Niet-invasieve, doelgerichte therapie bij circulatoire shock (GENIUS)

Inleiding: Sepsis is een ernstige aandoening waarbij het lichaam onvoldoende reageert op een infectie. Septische shock is een subgroep van sepsis die wordt gekenmerkt door een significant verhoogde mortaliteit als gevolg van ernstige afwijkingen in de bloedsomloop en/of het cellulaire metabolisme. Bij septische shock is sprake van aanhoudende hypotensie (gedefinieerd als de noodzaak voor vasopressoren om een ​​gemiddelde arteriële druk van ≥ 65 mm Hg en een serumlactaatniveau van < 18 mg/dl [2 mmol/l] te behouden) ondanks adequate vochtreanimatie. Cardiale output (CO) wordt gedefinieerd als het volume bloed dat per minuut door de linker hartkamer wordt uitgestoten en is een cruciale hemodynamische parameter voor het monitoren van patiënten met tekenen van circulatoire shock, omdat het kan helpen bij het definiëren van de etiologie en de behandeling van dergelijke patiënten. Deze parameter wordt echter onderbenut bij patiënten die op de spoedeisende hulp worden behandeld, omdat de meting ervan doorgaans invasieve methoden omvat, die in deze setting niet direct beschikbaar zijn. De longslagaderkatheter wordt beschouwd als de gouden standaard voor het bepalen van CO, maar omdat het een invasieve methode is, zijn er de afgelopen decennia andere apparaten ontwikkeld die deze hemodynamische variabele op een minder invasieve manier kunnen leveren. Elke methode die CO kan toedienen zonder dat een longslagaderkatheter hoeft te worden ingebracht, wordt minimaal invasieve CO-monitoring genoemd.

De potentiële voordelen van het gebruik van deze methoden zijn onder meer de eenvoud van metingen, snellere verwerving van hemodynamische parameters en de mogelijkheid om monitoringstrategieën te implementeren op plaatsen zoals spoedeisende hulp en spoedeisende zorginstellingen. Het evalueren van deze parameters maakt een snellere bepaling van de etiologie van circulatoire shock mogelijk, waardoor een vroege start van doelgerichte therapie mogelijk wordt. Het is bekend dat het gebruik van doelgerichte therapie effectief is gebleken bij het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit in de peri- en postoperatieve perioden van chirurgische patiënten met een hoog risico; deze strategie wordt ook geassocieerd met verminderde mortaliteit, verblijfsduur op de IC en duur van de mechanische beademing bij op vocht reagerende IC-patiënten. Tot op heden zijn er geen gegevens over de impact van hemodynamische optimalisatiestrategieën bij patiënten met septische shock tijdens de eerste uren van shock.

Doel: Evalueren of doelgerichte hemodynamische therapie, door middel van niet-invasieve hemodynamische monitoring, de tijd die nodig is voor hemodynamische reanimatie bij patiënten met septische shock verkort.

Methoden: Er zal een multicenter, gerandomiseerde, open-label studie worden uitgevoerd op spoedeisende hulp, intensive care-afdelingen en ziekenhuisafdelingen. Aan het onderzoek zullen patiënten ouder dan 18 jaar deelnemen die op de afdeling spoedeisende hulp worden opgenomen met tekenen van septische shock (systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg en/of gemiddelde arteriële druk lager dan 65 mmHg, en ten minste één van de volgende: lactaat groter dan 2 mEq/l, oligurie, neurologische verandering of capillaire refill-tijd langer dan 3 seconden) en die het formulier voor geïnformeerde toestemming (ICF) hebben ondertekend. De geïncludeerde patiënten zullen in een verhouding van 1:1 in twee groepen worden gerandomiseerd.

De Goal-Directed Therapy Group zal bestaan ​​uit patiënten die worden gemonitord door de HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences, Irvine, CA, VS) in de eerste 6 uur na randomisatie, waarbij de parameters cardiale index (CI), slagvolume (SV), systolische bloeddruk (SBP), gemiddelde arteriële druk (MAP) en HPI zullen de medische behandeling begeleiden. Alle patiënten in deze groep krijgen de eerste dosis antibiotica binnen het eerste uur na de diagnose van septische shock, evenals een infuus van 500 ml kristalloïde oplossing. Na deze infusie zullen degenen die nog steeds een SV van minder dan 35 ml/slag en een CI van minder dan 2,2 l/min/m² hebben, aanvullende aliquots kristalloïde oplossing ontvangen totdat de SV niet langer met 10% stijgt ten opzichte van de oorspronkelijke dosis. waarde. Als de patiënt na de eerste vloeistofinfusie een SV vertoont groter dan of gelijk aan 35 ml/slag en MAP lager dan 65 mmHg, zal een vasoactief geneesmiddel worden gestart. Als de patiënt, na het bereiken van hemodynamische stabiliteit, een HPI-waarde van meer dan 85% heeft, zullen aanvullende hoeveelheden kristalloïde oplossing en/of aanpassingen in de dosering van het vasoactieve geneesmiddel worden toegediend. Voor patiënten met een SV groter dan 35 ml/slag en een CI kleiner dan 2,2 l/min/m² zal het starten van een inotroop geneesmiddel worden overwogen.

In de Conventionele Therapiegroep zullen patiënten worden geëvalueerd met behulp van de gebruikelijke hemodynamische monitoringapparatuur die te vinden is op spoedeisende hulpafdelingen, waaronder SBP, MAP, zuurstofsaturatie, hartslag en ademhalingsfrequentie, evenals gegevens van lichamelijk onderzoek. Alle patiënten krijgen de eerste dosis antibiotica binnen het eerste uur na de diagnose van septische shock. Patiënten krijgen tijdens de eerste 3 uur van de behandeling vochtreanimatie met een kristalloïde oplossing van minimaal 30 ml/kg. Als de patiënt na deze reanimatie nog steeds een SBP van minder dan 90 mmHg en/of MAP van minder dan 65 mmHg heeft, wordt er gestart met een vasoactief medicijn. Als de patiënt echter bij de diagnose van septische shock een SBP < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg of een bloeddrukdaling > 40 mmHg vertoont, zal onmiddellijk een vasoactief medicijn, zoals noradrenaline, worden gestart voordat met vloeistofreanimatie wordt begonnen.