Nieinwazyjna, ukierunkowana na cel terapia wstrząsu krążenia (GENIUS)

Wprowadzenie: Sepsa to ciężka choroba, w której organizm nie reaguje odpowiednio na infekcję. Wstrząs septyczny to podtyp sepsy charakteryzujący się znacznie zwiększoną śmiertelnością z powodu poważnych zaburzeń metabolizmu krążeniowego i/lub komórkowego. Wstrząs septyczny obejmuje utrzymujące się niedociśnienie (definiowane jako konieczność utrzymania średniego ciśnienia tętniczego ≥ 65 mm Hg przy użyciu leków wazopresyjnych i poziomu mleczanu w surowicy < 18 mg/dl [2 mmol/l]) pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej. Pojemność minutową serca (CO) definiuje się jako objętość krwi wyrzucanej przez lewą komorę na minutę i jest kluczowym parametrem hemodynamicznym w monitorowaniu pacjentów z objawami wstrząsu krążeniowego, ponieważ może pomóc w określeniu etiologii i leczeniu takich pacjentów. Parametr ten jest jednak w niewystarczającym stopniu wykorzystywany u pacjentów leczonych na oddziałach ratunkowych, ponieważ do jego pomiaru wykorzystuje się zazwyczaj metody inwazyjne, które w tym środowisku nie są łatwo dostępne. Cewnik do tętnicy płucnej jest uważany za złoty standard w oznaczaniu CO, ale ponieważ jest to metoda inwazyjna, w ostatnich dziesięcioleciach opracowano inne urządzenia, które mogą dostarczać tę zmienną hemodynamiczną w mniej inwazyjny sposób. Każda metoda umożliwiająca dostarczenie CO bez konieczności wprowadzania cewnika do tętnicy płucnej nazywana jest minimalnie inwazyjnym monitorowaniem CO.

Potencjalne zalety stosowania tych metod to prostota pomiarów, szybsza akwizycja parametrów hemodynamicznych oraz możliwość wdrożenia strategii monitorowania w takich miejscach jak oddziały ratunkowe i placówki doraźnej opieki. Ocena tych parametrów pozwala na szybsze ustalenie etiologii wstrząsu krążeniowego i umożliwia wczesne rozpoczęcie terapii ukierunkowanej na cel. Wiadomo, że stosowanie terapii ukierunkowanej na cel okazało się skuteczne w zmniejszaniu zachorowalności i śmiertelności w okresie około- i pooperacyjnym u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym wysokiego ryzyka; strategia ta wiąże się również ze zmniejszoną śmiertelnością, długością pobytu na OIOM-ie i czasem wentylacji mechanicznej u pacjentów OIOM reagujących na płyny. Dotychczas nie ma danych dotyczących wpływu strategii optymalizacji hemodynamicznej u pacjentów ze wstrząsem septycznym we wczesnych godzinach wstrząsu.

Cel pracy: Ocena, czy ukierunkowana na cel terapia hemodynamiczna, poprzez nieinwazyjne monitorowanie stanu hemodynamicznego, skraca czas niezbędny do resuscytacji hemodynamicznej u pacjentów ze wstrząsem septycznym.

Metody: Wieloośrodkowe, randomizowane, otwarte badanie zostanie przeprowadzone na oddziałach ratunkowych, oddziałach intensywnej terapii i oddziałach szpitalnych. Badaniem zostaną objęci pacjenci powyżej 18. roku życia, przyjmowani na oddział ratunkowy z objawami wstrząsu septycznego (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg i/lub średnie ciśnienie tętnicze poniżej 65 mmHg oraz co najmniej jeden z poniższych parametrów: mleczan większe niż 2 mEq/l, skąpomocz, zmiany neurologiczne lub czas napełniania włośniczkowego dłuższy niż 3 sekundy) i którzy podpisali Formularz świadomej zgody (ICF). Pacjenci objęci badaniem zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do dwóch grup.

Grupa terapii ukierunkowanej na cel będzie składać się z pacjentów monitorowanych za pomocą HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences, Irvine, Kalifornia, USA) w ciągu pierwszych 6 godzin po randomizacji, gdzie parametry: wskaźnik sercowy (CI), objętość wyrzutowa (SV), skurczowe ciśnienie krwi (SBP), średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i HPI będą stanowić wskazówki dotyczące postępowania medycznego. Wszyscy pacjenci w tej grupie otrzymają pierwszą dawkę antybiotyków w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania wstrząsu septycznego oraz wlew 500 ml roztworu krystaloidów. Po tej infuzji osoby, u których SV nadal będzie wynosić mniej niż 35 ml/uderzenie i CI poniżej 2,2 l/min/m², otrzymają dodatkowe porcje roztworu krystaloidów do czasu, aż SV przestanie wzrastać o 10% w stosunku do wartości początkowej. wartość. Jeżeli po pierwszym wlewie płynu u pacjenta SV będzie większe lub równe 35 ml/uderzenie, a MAP będzie mniejsze niż 65 mmHg, zostanie rozpoczęte podawanie leku wazoaktywnego. Jeżeli po osiągnięciu stabilności hemodynamicznej pacjent będzie miał wartość HPI większą niż 85%, zostaną podane dodatkowe porcje roztworu krystaloidów i/lub modyfikacja dawki leku wazoaktywnego. W przypadku pacjentów z SV większym niż 35 ml/uderzenie i CI mniejszym niż 2,2 l/min/m² rozważone zostanie rozpoczęcie podawania leku inotropowego.

W Grupie Terapii Konwencjonalnej pacjenci będą oceniani przy użyciu zwykłego sprzętu do monitorowania hemodynamicznego znajdującego się na oddziałach ratunkowych, w tym SBP, MAP, saturacji tlenem, częstości akcji serca i częstości oddechów, a także danych z badania fizykalnego. Wszyscy pacjenci otrzymają pierwszą dawkę antybiotyków w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania wstrząsu septycznego. Pacjenci będą otrzymywać resuscytację płynową roztworem krystaloidów w ilości co najmniej 30 ml/kg w ciągu pierwszych 3 godzin leczenia. Jeśli po tej resuscytacji pacjent nadal będzie miał SBP mniejsze niż 90 mmHg i/lub MAP mniejsze niż 65 mmHg, zostanie rozpoczęte podawanie leku wazoaktywnego. Jeżeli jednak w chwili rozpoznania wstrząsu septycznego u pacjenta występuje SBP < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg lub spadek BP > 40 mmHg, przed resuscytacją płynową niezwłocznie zostanie podany lek wazoaktywny, taki jak noradrenalina.