Ei-invasiivinen tavoitteellinen terapia verenkiertohäiriöön (GENIUS)

Johdanto: Sepsis on vakava tila, jossa elimistö ei reagoi riittävästi infektioon. Septinen sokki on sepsiksen alaryhmä, jolle on ominaista merkittävästi lisääntynyt kuolleisuus vakavista verenkierto- ja/tai solujen aineenvaihduntahäiriöistä johtuen. Septiseen sokkiin liittyy jatkuva hypotensio (määritelty vasopressoreiden tarpeeksi ylläpitää keskimääräinen valtimopaine ≥ 65 mm Hg ja seerumin laktaattitaso < 18 mg/dl [2 mmol/l]) riittävästä nesteen elvytyksestä huolimatta. Sydämen ulostulo (CO) määritellään vasemman kammion ulosajettavan veren tilavuudeksi minuutissa, ja se on ratkaiseva hemodynaaminen parametri, kun seurataan potilaita, joilla on verenkiertoshokin merkkejä, koska se voi auttaa määrittämään tällaisten potilaiden etiologiaa ja hoitoa. Tätä parametria ei kuitenkaan hyödynnetä päivystysyksiköissä hoidetuilla potilailla, koska sen mittaamiseen käytetään tyypillisesti invasiivisia menetelmiä, jotka eivät ole helposti saatavilla tässä asetuksessa. Keuhkovaltimon katetria pidetään kultaisena standardina CO:n määrittämisessä, mutta koska se on invasiivinen menetelmä, viime vuosikymmeninä on kehitetty muita laitteita, jotka pystyvät tuottamaan tämän hemodynaamisen muuttujan vähemmän invasiivisella tavalla. Mitä tahansa menetelmää, joka pystyy tuottamaan hiilimonoksidia ilman keuhkovaltimon katetrin sisäänvientiä, kutsutaan minimaalisesti invasiiviseksi CO-monitoriksi.

Näiden menetelmien käytön mahdollisia etuja ovat mittausten yksinkertaisuus, nopeampi hemodynaamisten parametrien hankinta ja mahdollisuus toteuttaa seurantastrategioita paikoissa, kuten ensiapuosastoilla ja kiireellisissä hoitolaitoksissa. Näiden parametrien arvioiminen mahdollistaa verenkiertoshokin etiologian nopeamman määrittämisen, mikä mahdollistaa tavoitteellisen hoidon varhaisen aloittamisen. Tiedetään, että tavoitteellisen hoidon käyttö on osoittautunut tehokkaaksi sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämisessä korkean riskin kirurgisten potilaiden peri- ja postoperatiivisilla jaksoilla; tämä strategia liittyy myös vähentyneeseen kuolleisuuteen, teho-osaston oleskelun kestoon ja mekaanisen ventilaation kestoon nesteeseen reagoivilla tehohoitopotilailla. Toistaiseksi ei ole tietoa hemodynaamisten optimointistrategioiden vaikutuksesta potilailla, joilla on septinen sokki sokin alkuaikoina.

Tavoite: Arvioida, vähentääkö tavoitteellinen hemodynaaminen hoito non-invasiivisen hemodynaamisen seurannan avulla hemodynaamiseen elvytysaikaa potilailla, joilla on septinen shokki.

Menetelmät: Monikeskustutkimus, satunnaistettu, avoin tutkimus suoritetaan ensiapuyksiköissä, tehohoitoyksiköissä ja sairaalaosastoilla. Tutkimukseen osallistuvat yli 18-vuotiaat potilaat, jotka otetaan päivystykseen ja joilla on septisen shokin merkkejä (systolinen verenpaine alle 90 mmHg ja/tai keskimääräinen valtimopaine alle 65 mmHg ja vähintään yksi seuraavista: laktaatti suurempi kuin 2 mekv/l, oliguria, neurologinen muutos tai kapillaarin täyttöaika yli 3 sekuntia) ja jotka ovat allekirjoittaneet Ilmoitettu suostumuslomakkeen (ICF). Mukana olevat potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään suhteessa 1:1.

Tavoitteellinen hoitoryhmä koostuu potilaista, joita HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences, Irvine, CA, USA) tarkkailee ensimmäisten 6 tunnin aikana satunnaistamisen jälkeen, jolloin parametrit sydänindeksi (CI), aivohalvaustilavuus (SV), systolinen verenpaine (SBP), keskimääräinen valtimopaine (MAP) ja HPI ohjaavat lääketieteellistä hoitoa. Kaikki tämän ryhmän potilaat saavat ensimmäisen antibioottiannoksen ensimmäisen tunnin sisällä septisen sokin diagnosoinnista sekä 500 ml:n infuusion kristalloidiliuosta. Tämän infuusion jälkeen ne, joiden SV on edelleen alle 35 ml/lyönti ja CI alle 2,2 l/min/m², saavat lisäeriä kristalloidiliuosta, kunnes SV ei enää kasva 10 % alkuperäisestä arvosta. arvo. Jos potilaalla on ensimmäisen nesteinfuusion jälkeen SV suurempi tai yhtä suuri kuin 35 ml/lyönti ja MAP alle 65 mmHg, vasoaktiivinen lääke aloitetaan. Jos potilaalla hemodynaamisen stabiilisuuden saavuttamisen jälkeen HPI-arvo on yli 85 %, hänelle annetaan lisäeriä kristalloidiliuosta ja/tai vasoaktiivisen lääkkeen annosta säädetään. Inotrooppisen lääkkeen aloittamista harkitaan potilailla, joiden SV on yli 35 ml/lyönti ja CI alle 2,2 l/min/m².

Perinteisessä terapiaryhmässä potilaat arvioidaan päivystysyksiköissä tavallisilla hemodynaamisilla seurantalaitteilla, mukaan lukien SBP, MAP, happisaturaatio, syke ja hengitystiheys sekä fyysisen tutkimuksen tiedot. Kaikki potilaat saavat ensimmäisen antibioottiannoksen ensimmäisen tunnin sisällä septisen sokin diagnosoinnista. Potilaat saavat nesteelvytystä kristalloidiliuoksella vähintään 30 ml/kg hoidon 3 ensimmäisen tunnin aikana. Jos potilaan verenpaine on tämän elvyttämisen jälkeen edelleen alle 90 mmHg ja/tai MAP alle 65 mmHg, vasoaktiivinen lääke aloitetaan. Jos septisen shokin diagnosoinnissa potilaalla kuitenkin on verenpaine < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg tai verenpaineen lasku > 40 mmHg, vasoaktiivinen lääke, kuten norepinefriini, aloitetaan välittömästi ennen nesteelvytystä.