Ikke-invasiv målrettet terapi ved sirkulasjonssjokk (GENIUS)

Innledning: Sepsis er en alvorlig tilstand hvor kroppen reagerer utilstrekkelig på en infeksjon. Septisk sjokk er en undergruppe av sepsis preget av betydelig økt dødelighet på grunn av alvorlige sirkulasjons- og/eller cellulære metabolismeabnormiteter. Septisk sjokk involverer vedvarende hypotensjon (definert som behovet for vasopressorer for å opprettholde et gjennomsnittlig arterielt trykk ≥ 65 mm Hg og et serumlaktatnivå < 18 mg/dL [2 mmol/L]) til tross for tilstrekkelig væskegjenoppliving. Cardiac Output (CO) er definert som volumet av blod som skytes ut av venstre ventrikkel per minutt og er en avgjørende hemodynamisk parameter for å overvåke pasienter med tegn på sirkulasjonssjokk, da det kan hjelpe til med å definere etiologi og behandling av slike pasienter. Imidlertid er denne parameteren underutnyttet hos pasienter som behandles i akuttmottak fordi målingen vanligvis involverer invasive metoder, som ikke er lett tilgjengelige i denne innstillingen. Lungearteriekateteret regnes som gullstandarden for å bestemme CO, men siden det er en invasiv metode, har andre enheter som er i stand til å gi denne hemodynamiske variabelen på en mindre invasiv måte blitt utviklet de siste tiårene. Enhver metode som er i stand til å gi CO uten behov for innsetting av lungearteriekateter, refereres til som minimalt invasiv CO-overvåking.

De potensielle fordelene ved å bruke disse metodene inkluderer enkelhet av målinger, raskere innhenting av hemodynamiske parametere og muligheten for å implementere overvåkingsstrategier på steder som akuttmottak og akuttmottak. Evaluering av disse parameterne muliggjør en raskere bestemmelse av etiologien til sirkulasjonssjokk, noe som muliggjør tidlig oppstart av målrettet terapi. Det er kjent at bruken av målrettet terapi har vist seg effektiv for å redusere sykelighet og dødelighet i peri- og postoperative perioder av høyrisiko kirurgiske pasienter; denne strategien er også assosiert med redusert dødelighet, liggetid på intensivavdelingen og varighet av mekanisk ventilasjon hos væskeresponderende intensivpasienter. Til dags dato er det ingen data om virkningen av hemodynamiske optimaliseringsstrategier hos pasienter med septisk sjokk i de tidlige timene med sjokk.

Mål: Å evaluere om målrettet hemodynamisk terapi, gjennom ikke-invasiv hemodynamisk overvåking, reduserer tiden som kreves for hemodynamisk gjenopplivning hos pasienter med septisk sjokk.

Metoder: En multisenter, randomisert, åpen studie vil bli utført i akuttavdelinger, intensivavdelinger og sykehusavdelinger. Studien vil inkludere pasienter over 18 år som er innlagt på akuttmottaket med tegn på septisk sjokk (systolisk blodtrykk mindre enn 90 mmHg og/eller gjennomsnittlig arterielt trykk mindre enn 65 mmHg, og minst ett av følgende: laktat større enn 2 mEq/L, oliguri, nevrologisk endring eller kapillærpåfyllingstid på mer enn 3 sekunder) og som har signert Informed Consent Form (ICF). Inkluderte pasienter vil bli randomisert i forholdet 1:1 i to grupper.

Den målrettede terapigruppen vil bestå av pasienter overvåket av HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences, Irvine, CA, USA) i løpet av de første 6 timene etter randomisering, hvor parametrene hjerteindeks (CI), slagvolum (SV), systolisk blodtrykk (SBP), gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) og HPI vil veilede medisinsk behandling. Alle pasienter i denne gruppen vil få den første dosen antibiotika innen den første timen etter diagnostisering av septisk sjokk, samt en infusjon av 500 ml krystalloid løsning. Etter denne infusjonen vil de som fortsetter å ha en SV på mindre enn 35 mL/slag og en CI på mindre enn 2,2 L/min/m² motta ytterligere alikvoter med krystalloid oppløsning inntil SV ikke lenger øker med 10 % i forhold til den initiale verdi. Hvis pasienten etter den første væskeinfusjonen viser en SV større enn eller lik 35 ml/slag og MAP mindre enn 65 mmHg, vil et vasoaktivt legemiddel startes. Hvis pasienten, etter å ha oppnådd hemodynamisk stabilitet, har en HPI-verdi større enn 85 %, vil ytterligere alikvoter av krystalloid løsning og/eller justeringer i den vasoaktive medikamentdosen administreres. For pasienter med en SV større enn 35 mL/slag og en CI mindre enn 2,2 L/min/m², vil initiering av et inotropt legemiddel bli vurdert.

I den konvensjonelle terapigruppen vil pasienter bli evaluert ved å bruke det vanlige hemodynamiske overvåkingsutstyret som finnes i akuttmottak, inkludert SBP, MAP, oksygenmetning, hjertefrekvens og respirasjonsfrekvens, samt fysiske undersøkelsesdata. Alle pasienter vil få den første dosen antibiotika innen den første timen etter diagnostisering av septisk sjokk. Pasienter vil få væskegjenoppliving med krystalloid løsning med minimum 30 ml/kg i løpet av de første 3 timene av behandlingen. Hvis pasienten etter denne gjenopplivingen fortsetter å ha SBP mindre enn 90 mmHg og/eller MAP mindre enn 65 mmHg, vil et vasoaktivt medikament startes. Men hvis pasienten ved diagnosen septisk sjokk har SBP < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg eller et fall i BP > 40 mmHg, vil et vasoaktivt medikament, som noradrenalin, startes umiddelbart før væskegjenoppliving.