TERAPIA NO INVASIVA DIRIGIDA POR OBJETIVO EN EL SHOCK CIRCULATORIO (GENIUS)

Introducción: La sepsis es una afección grave en la que el cuerpo responde de forma inadecuada a una infección. El shock séptico es un subconjunto de la sepsis caracterizado por un aumento significativo de la mortalidad debido a anomalías circulatorias y/o del metabolismo celular graves. El shock séptico implica hipotensión persistente (definida como la necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial media ≥ 65 mm Hg y un nivel de lactato sérico < 18 mg/dL [2 mmol/L]) a pesar de una reanimación adecuada con líquidos. El gasto cardíaco (GC) se define como el volumen de sangre eyectada por el ventrículo izquierdo por minuto y es un parámetro hemodinámico crucial para el seguimiento de pacientes con signos de shock circulatorio, ya que puede ayudar a definir la etiología y el tratamiento de dichos pacientes. Sin embargo, este parámetro está infrautilizado en pacientes tratados en Unidades de Emergencia porque su medición generalmente implica métodos invasivos, que no están fácilmente disponibles en este entorno. El catéter de arteria pulmonar se considera el estándar de oro para la determinación de CO, pero al ser un método invasivo, en las últimas décadas se han desarrollado otros dispositivos capaces de proporcionar esta variable hemodinámica de una manera menos invasiva. Cualquier método capaz de proporcionar CO sin necesidad de insertar un catéter en la arteria pulmonar se denomina monitorización de CO mínimamente invasiva.

Las ventajas potenciales de utilizar estos métodos incluyen la simplicidad de las mediciones, la adquisición más rápida de parámetros hemodinámicos y la posibilidad de implementar estrategias de monitoreo en lugares como departamentos de emergencia y entornos de atención de urgencia. La evaluación de estos parámetros permite una determinación más rápida de la etiología del shock circulatorio, lo que permite el inicio temprano de una terapia dirigida a objetivos. Se sabe que el uso de la terapia dirigida a objetivos ha demostrado ser eficaz para reducir la morbilidad y la mortalidad en los períodos peri y postoperatorios de pacientes quirúrgicos de alto riesgo; esta estrategia también se asocia con una reducción de la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI y la duración de la ventilación mecánica en pacientes de la UCI que responden a los líquidos. Hasta la fecha, no existen datos sobre el impacto de las estrategias de optimización hemodinámica en pacientes con shock séptico durante las primeras horas del shock.

Objetivo: Evaluar si la terapia hemodinámica dirigida a objetivos, mediante monitorización hemodinámica no invasiva, reduce el tiempo necesario para la reanimación hemodinámica en pacientes con shock séptico.

Métodos: Se llevará a cabo un estudio multicéntrico, aleatorizado y abierto en Unidades de Emergencia, Unidades de Cuidados Intensivos y Salas de Hospital. El estudio incluirá pacientes mayores de 18 años que ingresen al servicio de urgencias con signos de shock séptico (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg y/o presión arterial media inferior a 65 mmHg, y al menos uno de los siguientes: lactato mayor a 2 mEq/L, oliguria, alteración neurológica o tiempo de llenado capilar mayor a 3 segundos) y que hayan firmado el Formulario de Consentimiento Informado (FCI). Los pacientes incluidos serán asignados al azar en una proporción de 1:1 a dos grupos.

El grupo de terapia dirigida a objetivos estará formado por pacientes monitoreados por HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences, Irvine, CA, EE. UU.) en las primeras 6 horas después de la aleatorización, donde los parámetros índice cardíaco (CI), volumen sistólico (SV), La presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial media (PAM) y el HPI guiarán el tratamiento médico. Todos los pacientes de este grupo recibirán la primera dosis de antibióticos dentro de la primera hora después del diagnóstico del shock séptico, así como una infusión de 500 ml de solución cristaloide. Después de esta infusión, aquellos que continúen teniendo un SV inferior a 35 ml/latido y un IC inferior a 2,2 L/min/m² recibirán alícuotas adicionales de solución cristaloide hasta que el SV ya no aumente en un 10 % con respecto al inicial. valor. Si, después de la primera infusión de líquido, el paciente presenta un VS mayor o igual a 35 ml/latido y una PAM menor de 65 mmHg, se iniciará un fármaco vasoactivo. Si luego de lograr la estabilidad hemodinámica el paciente presenta un valor de HPI mayor al 85%, se administrarán alícuotas adicionales de solución cristaloide y/o ajustes en la dosis del fármaco vasoactivo. Para pacientes con un SV superior a 35 ml/latido y un IC inferior a 2,2 L/min/m², se considerará el inicio de un fármaco inotrópico.

En el Grupo de Terapia Convencional, los pacientes serán evaluados utilizando el equipo de monitoreo hemodinámico habitual que se encuentra en las unidades de emergencia, que incluye PAS, PAM, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria, así como datos del examen físico. Todos los pacientes recibirán la primera dosis de antibióticos dentro de la primera hora después del diagnóstico del shock séptico. Los pacientes recibirán reanimación con líquidos con solución cristaloide a un mínimo de 30 ml/kg en las primeras 3 horas de tratamiento. Si después de esta reanimación el paciente continúa con una PAS inferior a 90 mmHg y/o una PAM inferior a 65 mmHg, se iniciará un fármaco vasoactivo. Sin embargo, si en el momento del diagnóstico de shock séptico el paciente presenta PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg o una caída de la PA > 40 mmHg, se iniciará inmediatamente un fármaco vasoactivo, como noradrenalina, antes de la reanimación con líquidos.