Neinvazivní cílená terapie oběhového šoku (GENIUS)

Úvod: Sepse je závažný stav, kdy tělo neadekvátně reaguje na infekci. Septický šok je podskupina sepse charakterizovaná významně zvýšenou mortalitou v důsledku závažných abnormalit oběhového a/nebo buněčného metabolismu. Septický šok zahrnuje přetrvávající hypotenzi (definovanou jako potřeba vazopresorů k udržení středního arteriálního tlaku ≥ 65 mm Hg a hladiny laktátu v séru < 18 mg/dl [2 mmol/l]) navzdory dostatečné tekutinové resuscitaci. Srdeční výdej (CO) je definován jako objem krve vypuzený levou komorou za minutu a je klíčovým hemodynamickým parametrem pro monitorování pacientů se známkami oběhového šoku, protože může pomoci při definování etiologie a léčby takových pacientů. Tento parametr je však u pacientů léčených na pohotovostních jednotkách málo využíván, protože jeho měření obvykle zahrnuje invazivní metody, které nejsou v tomto nastavení snadno dostupné. Katétr do plicnice je považován za zlatý standard pro stanovení CO, ale jelikož se jedná o invazivní metodu, byla v posledních desetiletích vyvinuta další zařízení schopná zajistit tuto hemodynamickou proměnnou méně invazivním způsobem. Jakákoli metoda schopná poskytnout CO bez nutnosti zavádění katétru do plicní tepny se označuje jako minimálně invazivní monitorování CO.

Mezi potenciální výhody použití těchto metod patří jednoduchost měření, rychlejší získávání hemodynamických parametrů a možnost implementace monitorovacích strategií na místech, jako jsou pohotovostní oddělení a zařízení urgentní péče. Vyhodnocení těchto parametrů umožňuje rychlejší určení etiologie oběhového šoku a umožňuje včasné zahájení cílené terapie. Je známo, že použití cílené terapie se ukázalo jako účinné při snižování morbidity a mortality v peri- a pooperačních obdobích vysoce rizikových chirurgických pacientů; tato strategie je také spojena se sníženou mortalitou, délkou pobytu na JIP a délkou mechanické ventilace u pacientů na JIP reagujících na tekutiny. Dosud nejsou k dispozici žádné údaje týkající se dopadu strategií optimalizace hemodynamiky u pacientů se septickým šokem během časných hodin šoku.

Cíl: Zhodnotit, zda cílená hemodynamická terapie prostřednictvím neinvazivního hemodynamického monitorování zkracuje dobu potřebnou k hemodynamické resuscitaci u pacientů se septickým šokem.

Metody: Multicentrická, randomizovaná, otevřená studie bude provedena na jednotkách urgentního příjmu, jednotkách intenzivní péče a nemocničních odděleních. Studie bude zahrnovat pacienty starší 18 let, kteří jsou přijati na pohotovost se známkami septického šoku (systolický krevní tlak nižší než 90 mmHg a/nebo střední arteriální tlak nižší než 65 mmHg, a alespoň jeden z následujících stavů: laktát větší než 2 mEq/l, oligurie, neurologické změny nebo doba naplnění kapilár delší než 3 sekundy) a kteří podepsali formulář informovaného souhlasu (ICF). Zařazení pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 do dvou skupin.

Skupina cílené terapie se bude skládat z pacientů monitorovaných HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences, Irvine, CA, USA) v prvních 6 hodinách po randomizaci, kde parametry srdeční index (CI), tepový objem (SV), systolický krevní tlak (SBP), střední arteriální tlak (MAP) a HPI budou vodítkem lékařské péče. Všichni pacienti v této skupině dostanou první dávku antibiotik během první hodiny po stanovení diagnózy septického šoku a také infuzi 500 ml krystaloidního roztoku. Po této infuzi ti, kteří mají nadále SV nižší než 35 ml/úder a CI nižší než 2,2 l/min/m², dostanou další alikvoty krystaloidního roztoku, dokud se SV již nebude zvyšovat o 10 % vzhledem k původnímu hodnota. Pokud po první infuzi tekutiny má pacient SV větší nebo rovnou 35 ml/tep a MAP nižší než 65 mmHg, bude zahájena léčba vazoaktivním lékem. Pokud má pacient po dosažení hemodynamické stability hodnotu HPI vyšší než 85 %, budou mu podány další alikvoty krystaloidního roztoku a/nebo úpravy v dávce vazoaktivního léčiva. U pacientů s SV větší než 35 ml/tep a CI menším než 2,2 l/min/m² bude zváženo zahájení inotropního léku.

Ve skupině konvenční terapie budou pacienti hodnoceni pomocí obvyklého hemodynamického monitorovacího zařízení na pohotovostních jednotkách, včetně SBP, MAP, saturace kyslíkem, srdeční frekvence a dechové frekvence, stejně jako údaje z fyzikálního vyšetření. Všichni pacienti dostanou první dávku antibiotik během první hodiny po stanovení diagnózy septického šoku. Pacienti dostanou tekutinovou resuscitaci krystaloidním roztokem v množství minimálně 30 ml/kg během prvních 3 hodin léčby. Pokud má pacient po této resuscitaci nadále SBP nižší než 90 mmHg a/nebo MAP nižší než 65 mmHg, bude zahájena léčba vazoaktivním lékem. Pokud se však při diagnóze septického šoku u pacienta objeví STK < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg nebo pokles TK > 40 mmHg, bude před tekutinovou resuscitací okamžitě zahájena léčba vazoaktivním lékem, jako je norepinefrin.