Nicht-invasive, zielgerichtete Therapie bei Kreislaufschock (GENIUS)

Einleitung: Sepsis ist eine schwere Erkrankung, bei der der Körper nur unzureichend auf eine Infektion reagiert. Der septische Schock ist eine Untergruppe der Sepsis, die durch eine deutlich erhöhte Mortalität aufgrund schwerer Kreislauf- und/oder Zellstoffwechselstörungen gekennzeichnet ist. Bei einem septischen Schock besteht eine anhaltende Hypotonie (definiert als der Bedarf an Vasopressoren, um einen mittleren arteriellen Druck ≥ 65 mm Hg und einen Serumlaktatspiegel < 18 mg/dL [2 mmol/L] aufrechtzuerhalten) trotz ausreichender Flüssigkeitsreanimation. Das Herzzeitvolumen (CO) ist definiert als das vom linken Ventrikel pro Minute ausgestoßene Blutvolumen und ist ein entscheidender hämodynamischer Parameter für die Überwachung von Patienten mit Anzeichen eines Kreislaufschocks, da er bei der Bestimmung der Ätiologie und Behandlung solcher Patienten hilfreich sein kann. Allerdings wird dieser Parameter bei Patienten, die in Notaufnahmen behandelt werden, nur unzureichend genutzt, da seine Messung typischerweise invasive Methoden erfordert, die in dieser Situation nicht ohne weiteres verfügbar sind. Der Pulmonalarterienkatheter gilt als Goldstandard für die CO-Bestimmung. Da es sich jedoch um eine invasive Methode handelt, wurden in den letzten Jahrzehnten andere Geräte entwickelt, die diese hämodynamische Variable auf weniger invasive Weise bereitstellen können. Jede Methode, mit der CO bereitgestellt werden kann, ohne dass ein Pulmonalarterienkatheter eingeführt werden muss, wird als minimalinvasive CO-Überwachung bezeichnet.

Zu den potenziellen Vorteilen dieser Methoden gehören die Einfachheit der Messungen, die schnellere Erfassung hämodynamischer Parameter und die Möglichkeit, Überwachungsstrategien beispielsweise in Notaufnahmen und Notfallversorgungseinrichtungen umzusetzen. Die Auswertung dieser Parameter ermöglicht eine schnellere Feststellung der Ätiologie eines Kreislaufschocks und ermöglicht so den frühzeitigen Beginn einer zielgerichteten Therapie. Es ist bekannt, dass sich der Einsatz einer zielgerichteten Therapie bei der Verringerung der Morbidität und Mortalität in der peri- und postoperativen Phase von chirurgischen Hochrisikopatienten als wirksam erwiesen hat. Diese Strategie ist auch mit einer geringeren Mortalität, Verweildauer auf der Intensivstation und Dauer der mechanischen Beatmung bei Intensivpatienten, die auf Flüssigkeiten reagieren, verbunden. Bisher liegen keine Daten über die Auswirkungen hämodynamischer Optimierungsstrategien bei Patienten mit septischem Schock in den ersten Stunden des Schocks vor.

Ziel: Bewertung, ob eine zielgerichtete hämodynamische Therapie durch nicht-invasive hämodynamische Überwachung die für die hämodynamische Wiederbelebung erforderliche Zeit bei Patienten mit septischem Schock verkürzt.

Methoden: Eine multizentrische, randomisierte, offene Studie wird in Notaufnahmen, Intensivstationen und Krankenstationen durchgeführt. An der Studie werden Patienten über 18 Jahre teilnehmen, die mit Anzeichen eines septischen Schocks (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg und/oder mittlerer arterieller Druck unter 65 mmHg) und mindestens einem der folgenden Symptome in die Notaufnahme eingeliefert werden: Laktat (mehr als 2 mEq/L, Oligurie, neurologische Veränderung oder kapillare Wiederauffüllzeit von mehr als 3 Sekunden) und die die Einverständniserklärung (Informed Consent Form, ICF) unterzeichnet haben. Eingeschlossene Patienten werden im Verhältnis 1:1 in zwei Gruppen randomisiert.

Die zielgerichtete Therapiegruppe besteht aus Patienten, die in den ersten 6 Stunden nach der Randomisierung vom HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences, Irvine, CA, USA) überwacht werden, wobei die Parameter Herzindex (CI), Schlagvolumen (SV), Der systolische Blutdruck (SBP), der mittlere arterielle Druck (MAP) und der HPI werden die medizinische Behandlung leiten. Alle Patienten dieser Gruppe erhalten innerhalb der ersten Stunde nach Diagnose des septischen Schocks die erste Dosis Antibiotika sowie eine Infusion von 500 ml kristalloider Lösung. Nach dieser Infusion erhalten diejenigen, die weiterhin einen SV von weniger als 35 ml/Schlag und einen KI von weniger als 2,2 L/min/m² haben, zusätzliche Aliquots kristalloider Lösung, bis der SV nicht mehr um 10 % im Vergleich zum Ausgangswert ansteigt Wert. Wenn der Patient nach der ersten Flüssigkeitsinfusion einen SV von mindestens 35 ml/Schlag und einen MAP von weniger als 65 mmHg aufweist, wird mit der Gabe eines vasoaktiven Medikaments begonnen. Wenn der Patient nach Erreichen der hämodynamischen Stabilität einen HPI-Wert von mehr als 85 % aufweist, werden zusätzliche Aliquots der kristalloiden Lösung verabreicht und/oder die Dosis des vasoaktiven Arzneimittels angepasst. Bei Patienten mit einem SV von mehr als 35 ml/Schlag und einem KI von weniger als 2,2 l/min/m² wird die Einführung eines inotropen Arzneimittels in Betracht gezogen.

In der Gruppe für konventionelle Therapie werden die Patienten mithilfe der üblichen hämodynamischen Überwachungsgeräte untersucht, die in Notaufnahmen zu finden sind, einschließlich SBP, MAP, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz und Atemfrequenz sowie körperlicher Untersuchungsdaten. Alle Patienten erhalten innerhalb der ersten Stunde nach der Diagnose eines septischen Schocks die erste Dosis Antibiotika. Die Patienten erhalten in den ersten 3 Stunden der Behandlung eine Flüssigkeitsreanimation mit einer Kristalloidlösung von mindestens 30 ml/kg. Wenn der Patient nach dieser Wiederbelebung weiterhin einen SBP von weniger als 90 mmHg und/oder einen MAP von weniger als 65 mmHg hat, wird mit der Gabe eines vasoaktiven Medikaments begonnen. Wenn der Patient jedoch bei der Diagnose eines septischen Schocks einen SBP < 90 mmHg, einen MAP < 65 mmHg oder einen Blutdruckabfall > 40 mmHg aufweist, wird vor der Flüssigkeitsreanimation umgehend mit einem vasoaktiven Medikament wie Noradrenalin begonnen.