Terapia Não Invasiva Direcionada a Objetivos em Choque CircUlatório (GENIUS)

Introdução: A sepse é uma condição grave em que o organismo responde inadequadamente a uma infecção. O choque séptico é um subconjunto de sepse caracterizado por mortalidade significativamente aumentada devido a anormalidades graves do metabolismo circulatório e/ou celular. O choque séptico envolve hipotensão persistente (definida como a necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média ≥ 65 mm Hg e um nível de lactato sérico < 18 mg/dL [2 mmol/L]) apesar da ressuscitação volêmica adequada. O Débito Cardíaco (DC) é definido como o volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo por minuto e é um parâmetro hemodinâmico crucial para o monitoramento de pacientes com sinais de choque circulatório, pois pode auxiliar na definição da etiologia e no manejo desses pacientes. Entretanto, esse parâmetro é subutilizado em pacientes atendidos em Unidades de Emergência porque sua mensuração normalmente envolve métodos invasivos, que não estão prontamente disponíveis neste cenário. O cateter de artéria pulmonar é considerado padrão ouro para determinação do DC, mas por ser um método invasivo, outros dispositivos capazes de fornecer essa variável hemodinâmica de forma menos invasiva foram desenvolvidos nas últimas décadas. Qualquer método capaz de fornecer DC sem a necessidade de inserção de cateter na artéria pulmonar é denominado monitoramento de DC minimamente invasivo.

As vantagens potenciais da utilização desses métodos incluem a simplicidade das medidas, a aquisição mais rápida de parâmetros hemodinâmicos e a possibilidade de implementação de estratégias de monitoramento em locais como pronto-socorros e ambientes de atendimento de urgência. A avaliação desses parâmetros permite uma determinação mais rápida da etiologia do choque circulatório, possibilitando o início precoce da terapia direcionada por objetivos. Sabe-se que o uso da terapia direcionada por metas tem se mostrado eficaz na redução da morbimortalidade no peri e pós-operatório de pacientes cirúrgicos de alto risco; essa estratégia também está associada à redução da mortalidade, do tempo de permanência na UTI e da duração da ventilação mecânica em pacientes de UTI responsivos a fluidos. Até o momento, não existem dados sobre o impacto das estratégias de otimização hemodinâmica em pacientes com choque séptico durante as primeiras horas do choque.

Objetivo: Avaliar se a terapia hemodinâmica direcionada por objetivos, por meio de monitorização hemodinâmica não invasiva, reduz o tempo necessário para reanimação hemodinâmica em pacientes com choque séptico.

Métodos: Um estudo multicêntrico, randomizado e aberto será realizado em Unidades de Emergência, Unidades de Terapia Intensiva e enfermarias hospitalares. O estudo incluirá pacientes maiores de 18 anos que derem entrada no pronto-socorro com sinais de choque séptico (pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg e/ou pressão arterial média menor que 65 mmHg, e pelo menos um dos seguintes: lactato maior que 2 mEq/L, oligúria, alteração neurológica ou tempo de enchimento capilar maior que 3 segundos) e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os pacientes incluídos serão randomizados em uma proporção de 1:1 em dois grupos.

O Grupo Goal-Directed Therapy será composto por pacientes monitorados pelo HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences, Irvine, CA, EUA) nas primeiras 6 horas após a randomização, onde serão avaliados os parâmetros índice cardíaco (IC), volume sistólico (VS), pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial média (PAM) e HPI orientarão o manejo médico. Todos os pacientes deste grupo receberão a primeira dose de antibióticos na primeira hora do diagnóstico de choque séptico, além de infusão de 500 mL de solução cristaloide. Após esta infusão, aqueles que continuarem com VS inferior a 35 mL/batimento e IC inferior a 2,2 L/min/m² receberão alíquotas adicionais de solução cristaloide até que o VS não aumente mais 10% em relação ao valor inicial. valor. Se, após a primeira infusão de fluidos, o paciente apresentar VS maior ou igual a 35 mL/batimento e PAM menor que 65 mmHg, será iniciada droga vasoativa. Se, após atingir a estabilidade hemodinâmica, o paciente apresentar valor de HPI superior a 85%, serão administradas alíquotas adicionais de solução cristaloide e/ou ajustes na dose da droga vasoativa. Para pacientes com VS maior que 35 mL/batimento e IC menor que 2,2 L/min/m², será considerado o início de medicamento inotrópico.

No Grupo de Terapia Convencional, os pacientes serão avaliados por meio dos equipamentos de monitorização hemodinâmica usuais encontrados nas unidades de emergência, incluindo PAS, PAM, saturação de oxigênio, frequência cardíaca e frequência respiratória, além de dados de exame físico. Todos os pacientes receberão a primeira dose de antibióticos na primeira hora após o diagnóstico de choque séptico. Os pacientes receberão reposição volêmica com solução cristalóide no mínimo 30 mL/kg nas primeiras 3 horas de tratamento. Se, após essa reanimação, o paciente continuar com PAS menor que 90 mmHg e/ou PAM menor que 65 mmHg, será iniciada droga vasoativa. Porém, se ao diagnóstico de choque séptico o paciente apresentar PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou queda da PA > 40 mmHg, uma droga vasoativa, como a norepinefrina, será prontamente iniciada antes da reposição volêmica.