Ikke-invasiv målrettet terapi ved kredsløbschok (GENIUS)

Introduktion: Sepsis er en alvorlig tilstand, hvor kroppen reagerer utilstrækkeligt på en infektion. Septisk shock er en undergruppe af sepsis karakteriseret ved signifikant øget dødelighed på grund af alvorlige kredsløbs- og/eller cellulære metabolismeabnormiteter. Septisk shock involverer vedvarende hypotension (defineret som behovet for vasopressorer for at opretholde et gennemsnitligt arterielt tryk ≥ 65 mm Hg og et serumlaktatniveau < 18 mg/dL [2 mmol/L]) trods tilstrækkelig væskegenoplivning. Hjerteoutput (CO) er defineret som volumen af ​​blod, der udstødes af venstre ventrikel pr. minut og er en afgørende hæmodynamisk parameter til overvågning af patienter med tegn på cirkulatorisk shock, da det kan hjælpe med at definere ætiologien og behandlingen af ​​sådanne patienter. Denne parameter er dog underudnyttet hos patienter, der behandles i akutte enheder, fordi dens måling typisk involverer invasive metoder, som ikke er let tilgængelige i denne indstilling. Lungearteriekateteret betragtes som guldstandarden til bestemmelse af CO, men da det er en invasiv metode, er der i de seneste årtier blevet udviklet andre enheder, der er i stand til at levere denne hæmodynamiske variabel på en mindre invasiv måde. Enhver metode, der er i stand til at give CO uden behov for indsættelse af pulmonal arteriekateter, omtales som minimalt invasiv CO-monitorering.

De potentielle fordele ved at bruge disse metoder omfatter enkeltheden af ​​målingerne, hurtigere indhentning af hæmodynamiske parametre og muligheden for at implementere overvågningsstrategier på steder som akutmodtagelser og akutte plejemiljøer. Evaluering af disse parametre giver mulighed for en hurtigere bestemmelse af ætiologien af ​​kredsløbshock, hvilket muliggør tidlig initiering af målrettet terapi. Det er kendt, at brugen af ​​målrettet terapi har vist sig effektiv til at reducere sygelighed og dødelighed i de peri- og postoperative perioder af højrisiko-kirurgiske patienter; denne strategi er også forbundet med reduceret dødelighed, ICU liggetid og mekanisk ventilationsvarighed hos væskeresponderende ICU-patienter. Til dato er der ingen data vedrørende virkningen af ​​hæmodynamiske optimeringsstrategier hos patienter med septisk shock i de tidlige timer med shock.

Formål: At evaluere om målrettet hæmodynamisk terapi gennem ikke-invasiv hæmodynamisk overvågning reducerer den tid, der kræves til hæmodynamisk genoplivning hos patienter med septisk shock.

Metoder: Et multicenter, randomiseret, åbent studie vil blive udført på akutafdelinger, intensivafdelinger og hospitalsafdelinger. Undersøgelsen vil omfatte patienter over 18 år, der er indlagt på skadestuen med tegn på septisk shock (systolisk blodtryk mindre end 90 mmHg og/eller gennemsnitligt arterielt tryk mindre end 65 mmHg, og mindst én af følgende: laktat mere end 2 mEq/L, oliguri, neurologisk ændring eller kapillær genopfyldningstid på mere end 3 sekunder), og som har underskrevet Informed Consent Form (ICF). Inkluderede patienter vil blive randomiseret i et 1:1-forhold i to grupper.

Den målrettede terapigruppe vil bestå af patienter overvåget af HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences, Irvine, CA, USA) i de første 6 timer efter randomisering, hvor parametrene cardiac index (CI), slagvolumen (SV), systolisk blodtryk (SBP), middel arterielt tryk (MAP) og HPI vil vejlede medicinsk behandling. Alle patienter i denne gruppe vil modtage den første dosis antibiotika inden for den første time efter diagnosticering af septisk shock, samt en infusion af 500 ml krystalloid opløsning. Efter denne infusion vil de, der fortsætter med at have en SV på mindre end 35 ml/slag og en CI på mindre end 2,2 L/min/m², modtage yderligere alikvoter af krystalloid opløsning, indtil SV ikke længere stiger med 10 % i forhold til den initiale værdi. Hvis patienten efter den første væskeinfusion viser en SV større end eller lig med 35 ml/slag og MAP mindre end 65 mmHg, vil et vasoaktivt lægemiddel blive startet. Hvis patienten efter opnåelse af hæmodynamisk stabilitet har en HPI-værdi på over 85 %, vil yderligere alikvoter af krystalloid opløsning og/eller justeringer i den vasoaktive lægemiddeldosis blive administreret. For patienter med en SV større end 35 mL/slag og en CI mindre end 2,2 L/min/m², vil initiering af et inotropt lægemiddel blive overvejet.

I den konventionelle terapigruppe vil patienter blive evalueret ved hjælp af det sædvanlige hæmodynamiske overvågningsudstyr, der findes i akutafdelinger, herunder SBP, MAP, iltmætning, hjertefrekvens og respirationsfrekvens, samt fysiske undersøgelsesdata. Alle patienter vil modtage den første dosis antibiotika inden for den første time efter diagnosticering af septisk shock. Patienterne vil modtage væskegenoplivning med krystalloid opløsning ved minimum 30 ml/kg i de første 3 timers behandling. Hvis patienten efter denne genoplivning fortsætter med at have SBP mindre end 90 mmHg og/eller MAP mindre end 65 mmHg, startes et vasoaktivt lægemiddel. Hvis patienten ved diagnosen septisk shock viser sig med SBP < 90 mmHg, MAP < 65 mmHg eller et fald i BP > 40 mmHg, vil et vasoaktivt lægemiddel, såsom noradrenalin, straks blive startet før genoplivning af væske.