Thérapie ciblée non invasive sur le choc circulatoire (GENIUS)

Introduction : Le sepsis est une maladie grave dans laquelle le corps ne réagit pas de manière adéquate à une infection. Le choc septique est un sous-ensemble de sepsis caractérisé par une mortalité significativement accrue en raison de graves anomalies du métabolisme circulatoire et/ou cellulaire. Le choc septique implique une hypotension persistante (définie comme la nécessité d'utiliser des vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne ≥ 65 mm Hg et un taux de lactate sérique < 18 mg/dL [2 mmol/L]) malgré une réanimation liquidienne adéquate. Le débit cardiaque (CO) est défini comme le volume de sang éjecté par le ventricule gauche par minute et constitue un paramètre hémodynamique crucial pour la surveillance des patients présentant des signes de choc circulatoire, car il peut aider à définir l'étiologie et la prise en charge de ces patients. Cependant, ce paramètre est sous-utilisé chez les patients traités dans les unités d'urgence car sa mesure fait généralement appel à des méthodes invasives, qui ne sont pas facilement disponibles dans ce contexte. Le cathéter de l'artère pulmonaire est considéré comme la référence en matière de détermination du CO, mais comme il s'agit d'une méthode invasive, d'autres dispositifs capables de fournir cette variable hémodynamique de manière moins invasive ont été développés au cours des dernières décennies. Toute méthode capable de fournir du CO sans nécessiter l’insertion d’un cathéter dans l’artère pulmonaire est appelée surveillance du CO mini-invasive.

Les avantages potentiels de l'utilisation de ces méthodes incluent la simplicité des mesures, une acquisition plus rapide des paramètres hémodynamiques et la possibilité de mettre en œuvre des stratégies de surveillance dans des lieux tels que les services d'urgence et les établissements de soins d'urgence. L'évaluation de ces paramètres permet une détermination plus rapide de l'étiologie du choc circulatoire, permettant ainsi le lancement précoce d'une thérapie ciblée. On sait que l'utilisation d'une thérapie ciblée s'est avérée efficace pour réduire la morbidité et la mortalité dans les périodes périopératoires et postopératoires des patients chirurgicaux à haut risque ; cette stratégie est également associée à une réduction de la mortalité, de la durée du séjour en soins intensifs et de la durée de la ventilation mécanique chez les patients en soins intensifs sensibles aux fluides. À ce jour, il n'existe aucune donnée concernant l'impact des stratégies d'optimisation hémodynamique chez les patients en choc septique au cours des premières heures du choc.

Objectif : Évaluer si la thérapie hémodynamique ciblée, grâce à une surveillance hémodynamique non invasive, réduit le temps nécessaire à la réanimation hémodynamique chez les patients présentant un choc septique.

Méthodes : Une étude multicentrique, randomisée et ouverte sera menée dans les unités d'urgence, les unités de soins intensifs et les services hospitaliers. L'étude inclura des patients de plus de 18 ans admis aux urgences présentant des signes de choc septique (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg et/ou pression artérielle moyenne inférieure à 65 mmHg, et au moins un des éléments suivants : lactate supérieur à 2 mEq/L, oligurie, altération neurologique ou temps de remplissage capillaire supérieur à 3 secondes) et qui ont signé le formulaire de consentement éclairé (ICF). Les patients inclus seront randomisés dans un rapport 1:1 en deux groupes.

Le groupe de thérapie dirigée par objectif sera composé de patients suivis par HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences, Irvine, CA, USA) dans les 6 premières heures après la randomisation, où les paramètres indice cardiaque (IC), volume systolique (SV), la pression artérielle systolique (PAS), la pression artérielle moyenne (MAP) et l'HPI guideront la prise en charge médicale. Tous les patients de ce groupe recevront la première dose d'antibiotiques dans la première heure suivant le diagnostic du choc septique, ainsi qu'une perfusion de 500 ml de solution cristalloïde. Après cette perfusion, ceux qui continuent d'avoir une SV inférieure à 35 mL/battement et un IC inférieur à 2,2 L/min/m² recevront des aliquotes supplémentaires de solution cristalloïde jusqu'à ce que la SV n'augmente plus de 10 % par rapport à la valeur initiale. valeur. Si, après la première perfusion de liquide, le patient présente une SV supérieure ou égale à 35 mL/battement et une MAP inférieure à 65 mmHg, un médicament vasoactif sera instauré. Si, après avoir atteint la stabilité hémodynamique, le patient a une valeur HPI supérieure à 85 %, des aliquotes supplémentaires de solution cristalloïde et/ou des ajustements de la dose du médicament vasoactif seront administrés. Pour les patients ayant une SV supérieure à 35 mL/battement et un IC inférieur à 2,2 L/min/m², l'initiation d'un médicament inotrope sera envisagée.

Dans le groupe de thérapie conventionnelle, les patients seront évalués à l'aide de l'équipement de surveillance hémodynamique habituel trouvé dans les unités d'urgence, y compris la PAS, la MAP, la saturation en oxygène, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire, ainsi que les données d'examen physique. Tous les patients recevront la première dose d'antibiotiques dans la première heure suivant le diagnostic du choc septique. Les patients recevront une réanimation liquidienne avec une solution cristalloïde à un minimum de 30 ml/kg au cours des 3 premières heures de traitement. Si, après cette réanimation, le patient continue d'avoir une PAS inférieure à 90 mmHg et/ou une MAP inférieure à 65 mmHg, un médicament vasoactif sera instauré. Cependant, si au moment du diagnostic de choc septique le patient présente une PAS < 90 mmHg, une MAP < 65 mmHg ou une baisse de la TA > 40 mmHg, un médicament vasoactif, tel que la noradrénaline, sera rapidement instauré avant la réanimation liquidienne.