プライマリケアで治療可能な形質を分類するシステム (SMART)

呼吸器疾患では、多くの場合、咳、呼吸困難、喘鳴が組み合わされた症状が現れます。 これら 3 つの症状は、気道疾患、心臓疾患、肺実質疾患など、多くの疾患で発生する可能性があります。 正確かつタイムリーな臨床診断を行うことは困難です。 さらに、身体の衰弱や肥満などの併存疾患が診断のさらなる障害となることがよくあります。 気道疾患の臨床診断においても、喘息と COPD を区別することは、多くの場合、単純な決定ではありません。 患者の症状と、特定の病因を示唆する喫煙やアレルギーなどの主要な危険因子を評価して確立するには時間がかかります。 診断は、スパイロメトリーまたは利用可能な場合は FeNO の測定によってさらに精密化され、さらに重要なことには、治療に対する患者の反応も考慮されます (1)。

このアプローチの精度を下げる実際的な問題がいくつかあります。 症状は気流制限とは相関しません。これは、肥満やコンディション低下などの条件が併存し、不安や記憶力の低下などの複雑な要因により、症状に基づく診断が不完全になるためです(2)。 スパイロメトリーによる診断検査は非現実的であり、肺機能のスナップショットを提供するだけです。 この検査は、検査予約時に存在する疾患活動性に依存します。 喘息の症状が断続的であることを考えると、この特徴はまれです。 一連の肺機能を解釈しようとしている臨床医が、患者から「今は大丈夫ですが、2週間前はひどかったです」といった言葉を聞くことは珍しいことではありません。 これは、人々が喘息であるかどうか、誤って分類されることが多いことを意味します。 画期的な研究では、人々が喘息であると誤って分類されていることが示されましたが、カナダの全国研究で評価された患者の 30% 以上では、これが客観的に証明できませんでした (3)。 FeNO による気道炎症の測定は、治療の使用を同時に測定しない限り不正確です (4)。 このような検査に関する実際的な問題があるため、臨床医は喘息の診断を症状に頼らなければならないことがよくあります。

さらに、閉塞性気道疾患が正確に確立されているという状況では、現実的な問題が依然として残っています。 たとえば、喘息と COPD の区別、二次センターへの紹介の決定、治療の調整、疾患がコントロールされているかどうかの判断などです。 個々の患者に合わせて吸入療法を調整することは、この患者コホートではさらに複雑な決定となります。 しかし、ICS/LABA 治療に対するアドヒアランスが低いのは一般的であり、プライマリケアを受けている患者では平均して 50% 未満です (5-7)。 したがって、プライマリケアにおける気道疾患の診断は本質的に不正確です。 この不正確さは、治療効果に関する決定も不正確であることを意味します。 これらの一般的だが重要な制限は、コルチコステロイド、抗生物質、ベータ作動薬の過剰使用につながり、症状のコントロールが不十分なため、薬剤関連の罹患率が高まる可能性があります。 したがって、気道疾患における診断の精度と適切な吸入治療の使用は、患者の安全性、有害な転帰、費用、無駄に現実的かつ重大な影響を与えるということになります。

これらの問題に対処するために、INCAチームは肺機能、治療の使用、症状を分類し調整するアルゴリズムを開発しました。 このデータは、新しい CE マーク付きプラットフォームを介して、特定の「提案スクリプト」を使用して非専門家に配信されます (8)。 この分類では、患者が治療を受けた場合、および症状が残っている場合に気道機能が制御されているかどうかに基づいて、患者を 4 つの主要なグループに分類します (9、10)。 これらのグループは次のとおりです。

1. 治療を強化するグループ：これらの人々は持続的な気流閉塞/幅広い日内変動があり、アドヒアランスは良好です。 この特性には、追加の気管支拡張薬および/または抗炎症療法とさらなる検査が必要です。
2. 閉塞されているがアドヒアランスが不十分なグループ: これらの人々は、持続的な気流閉塞があり、治療へのアドヒアランスが不十分であるか、吸入技術が不十分です。 遵守状況は、しきい値を超えた新しい指標時間に基づいて評価されます。 したがって、管理/治療はアドヒアランスの促進と正しい吸入技術に重点が置かれます。
3. 他の症状を併発するグループ: このグループには呼吸器症状はありますが、気流閉塞の証拠はありません。 これらの人々にとって、気道疾患は主要な問題ではないため、さらなる検査や併存疾患の治療によって評価される必要があります。
4. 気流を制御し症状を制御したグループ: このグループは現在の吸入治療を継続する必要があります。

この分類は、喘息におけるアドヒアランスの低下と不正確な診断という一般的な問題を説明しており、これらはそれぞれ 50% と 30% もの頻度で発生すると報告されています。 この分類は、臨床医が単にアドヒアランスや肺機能の評価に頼った場合に生じるであろう、より微妙な問題も考慮しています。 これらには、喘息がコントロールされていない患者が遵守していることを確認すること、また一方で、たとえ遵守が不十分であっても、コントロールされている患者には追加の遵守についてのアドバイスが必要ないことを確認することが含まれる。 この分類は、臨床医がプライマリケアの喘息患者に個別化された、正確かつ効率的な診察を提供するのに役立つ可能性があります。

この提案では、研究者らは、地域の一般開業医に通院している患者、二次治療の評価のために新たに紹介された患者、医師の臨床診断で喘息と診断された上級看護師呼吸器診療所に通う患者、より具体的には慢性呼吸器症状のある患者を対象に、このアプローチの実現可能性をテストする予定である。主治医が喘息が原因であると信じているが、喘息の正しい診断を確立するための肺機能検査を受けていない人。

仮説

研究者らは、吸入器の使用と空気の流れの同時測定と調整を利用して、喘息の臨床診断を受けた患者を上記の 4 つのグループのいずれかに分類できると仮説を立てています。 この分類は、その後、必要に応じて治療やさらなる診断検査を調整するための基礎として使用できます。 研究者らは、FeNOによる時点測定と自己申告と組み合わせたスパイロメトリーを使用する標準的なアプローチと比較することにより、プライマリケアにおけるこのアプローチの価値を評価する予定である。