Un système pour classer les traits traitables en soins primaires (SMART)

Dans les maladies respiratoires, les symptômes présentés sont souvent une combinaison de toux, de dyspnée et de respiration sifflante. Ces trois symptômes peuvent être présents dans un nombre important d'affections, notamment les maladies des voies respiratoires, les maladies cardiaques et les maladies du parenchyme pulmonaire. Faire un diagnostic clinique précis et opportun est un défi. De plus, le déconditionnement physique et les comorbidités telles que l'obésité créent souvent d'autres obstacles au diagnostic. Même dans le contexte d'un diagnostic clinique de maladie des voies respiratoires, la distinction entre l'asthme et la MPOC n'est souvent pas une décision simple. Il faut du temps pour s'établir en évaluant les symptômes d'un patient et les facteurs de risque majeurs comme le tabagisme ou l'allergie suggérant une étiologie particulière. Le diagnostic est encore affiné par la spirométrie ou les mesures de FeNO lorsqu'elles sont disponibles et, surtout, la réponse du patient au traitement (1).

Il existe plusieurs problèmes pratiques qui rendent cette approche moins précise. Les symptômes ne sont pas corrélés à la limitation du débit d'air, car des conditions concomitantes telles que l'obésité et le déconditionnement et des facteurs de complication tels que l'anxiété et un mauvais rappel rendent le diagnostic basé sur les symptômes imparfait (2). Les tests de diagnostic avec spirométrie ne sont pas pratiques et ne fournissent qu'un instantané de la fonction pulmonaire. Ce test repose sur la présence de l'activité de la maladie au moment du rendez-vous pour le test. Cette caractéristique est rare compte tenu de la nature intermittente des symptômes de l'asthme. Il n'est pas rare que des cliniciens essayant d'interpréter un ensemble de fonctions pulmonaires entendent un patient dire quelque chose comme "Je vais bien maintenant, mais j'étais horrible il y a deux semaines". Cela signifie que les gens sont souvent étiquetés à tort comme ayant ou non de l'asthme. Une étude historique a montré que l'étiquetage incorrect des personnes comme souffrant d'asthme, mais cela n'a pas pu être prouvé objectivement chez plus de 30% des patients évalués dans une étude nationale au Canada (3). La mesure de l'inflammation des voies respiratoires avec FeNO est inexacte à moins que l'utilisation du traitement ne soit mesurée simultanément (4). En raison de ces problèmes pratiques liés aux tests, les cliniciens doivent souvent se fier aux symptômes pour poser le diagnostic d'asthme.

De plus, dans le contexte d'une maladie obstructive des voies respiratoires établie avec précision, des problèmes pratiques persistent. Par exemple, faire la différence entre l'asthme et la MPOC, décider d'orienter vers un centre secondaire, adapter le traitement et déterminer si la maladie est maîtrisée. Adapter la thérapie inhalée au patient individuel est une autre décision complexe dans cette cohorte de patients. Cependant, une mauvaise observance du traitement CSI/BALA est courante, elle est en moyenne inférieure à 50 % chez les patients en soins primaires (5-7). Par conséquent, le diagnostic des maladies des voies respiratoires dans les soins primaires est intrinsèquement inexact. Cette inexactitude signifie que les décisions sur l'efficacité du traitement sont également inexactes. Ces limitations courantes mais importantes conduisent à une surutilisation des corticostéroïdes, des antibiotiques et des bêta-agonistes avec un mauvais contrôle des symptômes, une morbidité potentielle liée aux médicaments. Il s'ensuit que la précision du diagnostic et l'utilisation appropriée du traitement par inhalation dans les maladies des voies respiratoires ont des implications réelles et importantes pour la sécurité des patients, les résultats indésirables, les coûts et les déchets.

Pour résoudre ces problèmes, l'équipe INCA a développé des algorithmes pour classer et aligner la fonction pulmonaire, l'utilisation du traitement et les symptômes. Ces données sont transmises via une nouvelle plateforme marquée CE à des non-spécialistes avec des "scripts de suggestion" spécifiques (8). La classification divise les patients en 4 groupes principaux selon que la fonction respiratoire est contrôlée ou non, si le patient a pris son traitement et s'il reste symptomatique (9, 10). Ces groupes sont;

1. Le groupe d'intensification du traitement : ces personnes présentent une obstruction persistante des voies respiratoires/une large variation diurne avec une bonne observance. Ce trait nécessite un traitement bronchodilatateur et/ou anti-inflammatoire supplémentaire et des tests supplémentaires.
2. Le groupe obstrué, mais peu adhérent : ces personnes ont une obstruction persistante des voies respiratoires et une mauvaise observance du traitement ou une mauvaise technique d'inhalation. L'adhésion est évaluée sur la base d'une nouvelle métrique de temps au-dessus du seuil. La prise en charge/le traitement est donc axé sur la promotion de l'observance et la technique d'inhalation correcte.
3. Le groupe d'autres affections coexistantes : ce groupe présente des symptômes respiratoires, mais aucun signe d'obstruction des voies respiratoires. Pour ces personnes, la maladie des voies respiratoires n'est pas le problème prédominant et doit donc être évaluée avec d'autres tests et/ou un traitement des conditions coexistantes.
4. Groupe à flux d'air contrôlé et symptômes contrôlés : ce groupe doit poursuivre son traitement inhalé actuel.

Cette classification tient compte des problèmes courants de mauvaise observance et de diagnostic inexact dans l'asthme, qui se produisent aussi fréquemment que 50 % et 30 % respectivement. La classification tient également compte de certains problèmes plus nuancés qui surviendraient si un clinicien devait se fier simplement à l'évaluation de l'observance ou de la fonction pulmonaire. Il s'agit notamment de confirmer que les personnes souffrant d'asthme non contrôlé ont été adhérentes et d'autre part, même si elles sont peu adhérentes, que les patients contrôlés n'ont pas besoin de conseils sur une adhésion supplémentaire. Cette classification peut aider un clinicien à fournir une consultation personnalisée, précise et efficace aux personnes asthmatiques en soins primaires.

Dans cette proposition, les chercheurs testeront la faisabilité de cette approche auprès de patients fréquentant des médecins généralistes communautaires, ceux nouvellement référés pour une évaluation en soins secondaires et les cliniques respiratoires avancées d'infirmières praticiennes avec un diagnostic clinique d'asthme d'un médecin, plus précisément ceux qui présentent des symptômes respiratoires chroniques. dont leur médecin traitant pense qu'elles sont dues à l'asthme, mais qui n'ont pas encore subi d'examens de la fonction pulmonaire en laboratoire pour établir le bon diagnostic d'asthme.

Hypothèse

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que la mesure et l'alignement simultanés de l'utilisation de l'inhalateur et du débit d'air peuvent être utilisés pour organiser les patients présentant des diagnostics cliniques d'asthme dans l'un des quatre groupes décrits ci-dessus. Cette classification peut ensuite être utilisée comme base pour des ajustements au traitement et à d'autres tests de diagnostic si nécessaire. Les chercheurs évalueront la valeur de cette approche en soins primaires en la comparant à l'approche standard consistant à utiliser des mesures ponctuelles avec FeNO et la spirométrie couplée à l'auto-évaluation.