Un sistema para clasificar rasgos tratables en atención primaria (SMART)

En las enfermedades respiratorias, los síntomas de presentación suelen ser una combinación de tos, disnea y sibilancias. Estos tres síntomas pueden estar presentes en un número significativo de afecciones, incluidas enfermedades de las vías respiratorias, enfermedades cardíacas y enfermedades del parénquima pulmonar. Realizar un diagnóstico clínico certero y oportuno es un reto. Además, el deterioro físico y las comorbilidades, como la obesidad, a menudo crean más obstáculos para el diagnóstico. Incluso en el contexto de un diagnóstico clínico de enfermedad de las vías respiratorias, diferenciar entre asma y EPOC a menudo no es una decisión sencilla. Se necesita tiempo para establecer mediante la evaluación de los síntomas de un paciente y los principales factores de riesgo como el tabaquismo o la alergia que sugieren una etiología particular. El diagnóstico se refina aún más mediante la espirometría o las medidas de FeNO cuando están disponibles y, lo que es más importante, la respuesta del paciente al tratamiento (1).

Hay varios problemas prácticos que hacen que este enfoque sea menos que preciso. Los síntomas no se correlacionan con la limitación del flujo de aire porque las condiciones coexistentes, como la obesidad y el descondicionamiento, y los factores que complican la situación, como la ansiedad y la falta de memoria, hacen que el diagnóstico basado en los síntomas sea imperfecto (2). Las pruebas de diagnóstico con espirometría no son prácticas y solo proporcionan una instantánea de la función pulmonar. Esta prueba se basa en la presencia de actividad de la enfermedad en el momento de la cita para la prueba. Esta característica es poco común dada la naturaleza intermitente de los síntomas del asma. No es raro que los médicos que intentan interpretar un conjunto de función pulmonar escuchen a un paciente decir algo como "Estoy bien ahora, pero estaba horrible hace dos semanas". Esto significa que las personas a menudo son etiquetadas incorrectamente como si tuvieran o no asma. Un estudio histórico mostró que el etiquetado incorrecto de personas con asma, pero esto no se pudo probar objetivamente en más del 30 % de los pacientes evaluados en un estudio nacional en Canadá (3). La medición de la inflamación de las vías respiratorias con FeNO es inexacta a menos que el uso del tratamiento se mida simultáneamente (4). Debido a estos problemas prácticos con las pruebas, los médicos a menudo tienen que confiar en los síntomas para hacer el diagnóstico de asma.

Además, en el contexto de una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias establecida con precisión, persisten problemas prácticos. Por ejemplo, diferenciar entre asma y EPOC, decidir la derivación a un centro secundario, adaptar el tratamiento y determinar si la enfermedad está controlada. Adaptar la terapia inhalada al paciente individual es otra decisión compleja en esta cohorte de pacientes. Sin embargo, la mala adherencia al tratamiento con ICS/LABA es común, en promedio es inferior al 50% entre los pacientes en atención primaria (5-7). Por lo tanto, el diagnóstico de enfermedad de las vías respiratorias en la atención primaria es intrínsecamente inexacto. Esta inexactitud significa que las decisiones sobre la efectividad del tratamiento también son inexactas. Estas limitaciones comunes pero importantes conducen al uso excesivo de corticosteroides, antibióticos y beta-agonistas con un control deficiente de los síntomas y una posible morbilidad relacionada con la medicación. De ello se deduce que la precisión diagnóstica y el uso apropiado del tratamiento inhalado en la enfermedad de las vías respiratorias tiene implicaciones reales y significativas para la seguridad del paciente, los resultados adversos, el costo y el desperdicio.

Para abordar estos problemas, el equipo de INCA ha desarrollado algoritmos para clasificar y alinear la función pulmonar, el uso del tratamiento y los síntomas. Estos datos se entregan a través de una plataforma novedosa con marcado CE a no especialistas con "guiones de sugerencias" específicos (8). La clasificación divide a los pacientes en 4 grupos principales en función de si la función de las vías respiratorias está o no controlada, si el paciente tomó su tratamiento y si permanece sintomático (9, 10). Estos grupos son;

1. El grupo de tratamiento intensificado: estas personas tienen obstrucción persistente del flujo de aire/amplia variación diurna con buena adherencia. Este rasgo requiere terapia broncodilatadora y/o antiinflamatoria adicional y pruebas adicionales.
2. El grupo obstruido, pero poco adherente: estas personas tienen una obstrucción persistente del flujo de aire y una adherencia deficiente al tratamiento o una técnica de inhalación deficiente. La adherencia se evalúa en función de una nueva métrica de tiempo por encima del umbral. Por lo tanto, el manejo/tratamiento se centra en promover la adherencia y la correcta técnica de inhalación.
3. El grupo de otras condiciones coexistentes: este grupo tiene síntomas respiratorios pero no hay evidencia de obstrucción del flujo de aire. Para estas personas, la enfermedad de las vías respiratorias no es el problema predominante y, por lo tanto, debe evaluarse con pruebas adicionales y/o tratamiento de afecciones coexistentes.
4. Grupo de flujo de aire controlado y síntomas controlados: este grupo necesita continuar con su tratamiento inhalado actual.

Esta clasificación explica los problemas comunes de adherencia deficiente y diagnóstico inexacto en el asma, que se informa que ocurren tan comúnmente como en un 50 % y un 30 %, respectivamente. La clasificación también da cuenta de algunos problemas más matizados que surgirían si un médico confiara simplemente en evaluar la adherencia o la función pulmonar. Estos incluyen confirmar que las personas con asma no controlada han sido adherentes y, por otro lado, incluso si tienen un cumplimiento deficiente, que los pacientes controlados no necesitan asesoramiento sobre adherencia adicional. Esta clasificación puede ayudar a un médico a brindar una consulta personalizada, precisa y eficiente a las personas con asma en la atención primaria.

En esta propuesta, los investigadores probarán la viabilidad de este enfoque entre los pacientes que acuden a médicos generales de la comunidad, los recién remitidos para evaluación en atención secundaria y las clínicas respiratorias de enfermeras practicantes avanzadas con un diagnóstico clínico de asma realizado por un médico, más específicamente aquellos que tienen síntomas respiratorios crónicos. que su médico tratante cree que se debe al asma, pero que aún no se han sometido a pruebas de función pulmonar de laboratorio para establecer el diagnóstico correcto de asma.

Hipótesis

Los investigadores plantean la hipótesis de que la medición y alineación simultáneas del uso del inhalador y el flujo de aire se pueden utilizar para organizar a los pacientes con diagnósticos clínicos de asma en uno de los cuatro grupos descritos anteriormente. Esta clasificación se puede utilizar posteriormente como base para los ajustes del tratamiento y las pruebas de diagnóstico adicionales, según sea necesario. Los investigadores evaluarán el valor de este enfoque en la atención primaria comparándolo con el enfoque estándar de usar medidas puntuales con FeNO y espirometría junto con autoinforme.