Et system for å klassifisere behandlelige egenskaper i primærhelsetjenesten (SMART)

Ved luftveissykdommer er symptomene ofte en kombinasjon av hoste, dyspné og hvesing. Disse tre symptomene kan være tilstede ved et betydelig antall tilstander, inkludert luftveissykdom, hjertesykdom og lungeparenkymsykdom. Å stille en nøyaktig og rettidig klinisk diagnose er en utfordring. Videre skaper fysisk dekondisjonering og komorbiditeter som fedme ofte ytterligere hindringer for diagnose. Selv i sammenheng med en klinisk diagnose av luftveissykdom, er det ofte ikke en enkel beslutning å skille mellom astma og KOLS. Det tar tid å etablere ved å evaluere en pasients symptomer og viktige risikofaktorer som røyking eller allergi som antyder en bestemt etiologi. Diagnosen foredles ytterligere ved spirometri eller målinger av FeNO når tilgjengelig og, viktigere, pasientens respons på behandling (1).

Det er flere praktiske problemer som gjør denne tilnærmingen mindre enn nøyaktig. Symptomer korrelerer ikke med luftstrømbegrensning fordi samtidige tilstander som fedme og dekondisjonering og kompliserende faktorer som angst og dårlig hukommelse gjør symptombasert diagnose ufullkommen (2). Diagnostisk testing med spirometri er upraktisk og gir kun et øyeblikksbilde av lungefunksjonen. Denne testen er avhengig av at sykdomsaktivitet er tilstede på tidspunktet for testavtalen. Denne funksjonen er uvanlig gitt den intermitterende karakteren av symptomer ved astma. Det er ikke uvanlig at klinikere prøver å tolke et sett med lungefunksjoner å høre en pasient si noe sånt som "Jeg har det bra nå, men jeg var forferdelig for to uker siden". Dette betyr at folk ofte feilaktig merkes som har eller ikke har astma. En landemerkestudie viste at feil merking av personer som har astma, men dette kunne ikke bevises objektivt hos over 30 % av pasientene vurdert i en nasjonal studie i Canada (3). Målingen av luftveisbetennelse med FeNO er ​​unøyaktig med mindre behandlingsbruk måles samtidig (4). På grunn av disse praktiske problemene med testing, må klinikere ofte stole på symptomer for å stille diagnosen astma.

Videre, i sammenheng med en nøyaktig etablert obstruktiv luftveissykdom, vedvarer praktiske problemer. For eksempel skille mellom astma og KOLS, beslutning om henvisning til sekundærsenter, skreddersy behandling og avgjøre om sykdom er kontrollert. Å skreddersy inhalasjonsterapi til den enkelte pasient er en ytterligere kompleks beslutning i denne pasientkohorten. Dårlig etterlevelse av ICS/LABA-behandling er imidlertid vanlig, i gjennomsnitt er den mindre enn 50 % blant pasienter i primærhelsetjenesten (5-7). Derfor er diagnosen luftveissykdom i primærhelsetjenesten iboende unøyaktig. Denne unøyaktigheten gjør at beslutninger om behandlingseffektivitet også er unøyaktige. Disse vanlige, men viktige begrensningene fører til overforbruk av kortikosteroider, antibiotika og beta-agonister med dårlig symptomkontroll potensiell medisinrelatert sykelighet. Det følger at diagnostisk nøyaktighet og passende bruk av inhalert behandling ved luftveissykdom har reelle og betydelige implikasjoner for pasientsikkerhet, uønskede utfall, kostnader og avfall.

For å løse disse problemene har INCA-teamet utviklet algoritmer for å klassifisere og justere lungefunksjon, behandlingsbruk og symptomer. Disse dataene leveres via en ny CE-merket plattform til ikke-spesialister med spesifikke "forslagsskript" (8). Klassifiseringen deler pasienter inn i 4 hovedgrupper basert på om luftveisfunksjonen er eller ikke er kontrollert om pasienten tok sin behandling og om de forblir symptomatiske (9, 10). Disse gruppene er;

1. Behandlingsintensiveringsgruppen: disse personene har vedvarende luftstrømsobstruksjon/stor daglig variasjon med god etterlevelse. Denne egenskapen krever ekstra bronkodilatator og/eller antiinflammatorisk behandling og ytterligere tester.
2. Den obstruerte, men dårlig adherente gruppen: Disse personene har vedvarende luftstrømsobstruksjon og dårlig overholdelse av behandling eller dårlig inhalatorteknikk. Overholdelse vurderes basert på en ny metrisk tid over terskelen. Ledelse/behandling er derfor fokusert på å fremme etterlevelse og korrekt inhalatorteknikk.
3. Den sameksisterende andre tilstandsgruppen: Denne gruppen har luftveissymptomer, men ingen tegn på luftstrømsobstruksjon. For disse menneskene er ikke luftveissykdom det dominerende problemet og bør derfor vurderes med ytterligere tester og/eller behandling av samtidige tilstander.
4. Gruppe med kontrollert luftstrøm og kontrollerte symptomer: denne gruppen må fortsette sin nåværende inhalasjonsbehandling.

Denne klassifiseringen står for de vanlige problemene med dårlig etterlevelse og unøyaktig diagnose ved astma, som er rapportert å forekomme så ofte som henholdsvis 50 % og 30 %. Klassifiseringen står også for noen mer nyanserte problemer som ville oppstå hvis en kliniker bare skulle stole på å vurdere adherens eller lungefunksjon. Disse inkluderer å bekrefte at personer med ukontrollert astma har vært adherent og på den annen side, selv om de er dårlig adherent, at kontrollerte pasienter ikke trenger råd om ekstra adherence. Denne klassifiseringen kan hjelpe en kliniker med å levere en personlig, nøyaktig og effektiv konsultasjon til personer med astma i primærhelsetjenesten.

I dette forslaget vil etterforskerne teste gjennomførbarheten av denne tilnærmingen blant pasienter som går til allmennleger i lokalsamfunnet, de som nylig er henvist til vurdering i sekundærhelsetjenesten og de avanserte sykepleiere med åndedrettsklinikker med en leges kliniske diagnose av astma, mer spesifikt de som har kroniske luftveissymptomer som deres behandlende lege mener skyldes astma, men som ennå ikke har gjennomgått lungefunksjonstesting i laboratoriet for å etablere riktig astmadiagnose.

Hypotese

Etterforskerne antar at samtidig måling og justering av inhalatorbruk og luftstrøm kan brukes til å organisere pasienter med kliniske astmadiagnoser i en av fire grupper beskrevet ovenfor. Denne klassifiseringen kan senere brukes som grunnlag for justeringer av behandling og videre diagnostisk testing etter behov. Etterforskerne vil vurdere verdien av denne tilnærmingen i primærhelsetjenesten ved å sammenligne den med standardtilnærmingen med å bruke tidsmål med FeNO og spirometri kombinert med selvrapportering.