Järjestelmä perusterveydenhuollon hoidettavien piirteiden luokitteluun (SMART)

Hengitystiesairauksissa esiintyvät oireet ovat usein yskän, hengenahdistuksen ja hengityksen vinkumisen yhdistelmä. Nämä kolme oiretta voivat esiintyä useissa sairauksissa, mukaan lukien hengitysteiden sairaus, sydänsairaus ja keuhkojen parenkymaali sairaus. Tarkan ja oikea-aikaisen kliinisen diagnoosin tekeminen on haaste. Lisäksi fyysinen kuntouttaminen ja samanaikaiset sairaudet, kuten liikalihavuus, muodostavat usein lisäesteitä diagnoosille. Edes hengitystiesairauksien kliinisen diagnoosin yhteydessä astman ja keuhkoahtaumataudin erottaminen toisistaan ​​ei useinkaan ole suoraviivainen päätös. Sen selvittäminen vie aikaa arvioimalla potilaan oireet ja tärkeimmät riskitekijät, kuten tupakointi tai allergia, jotka viittaavat tiettyyn etiologiaan. Diagnoosia tarkennetaan edelleen spirometrialla tai FeNO-mittauksilla, jos niitä on saatavilla, ja mikä tärkeintä, potilaan vaste hoitoon (1).

On useita käytännön ongelmia, jotka tekevät tästä lähestymistavasta vähemmän kuin tarkan. Oireet eivät korreloi ilmavirran rajoituksen kanssa, koska rinnakkaiset sairaudet, kuten liikalihavuus ja kuntouttaminen ja vaikeuttavat tekijät, kuten ahdistuneisuus ja huono muistaminen, tekevät oireisiin perustuvasta diagnoosista epätäydellisen (2). Diagnostinen testaus spirometrialla on epäkäytännöllistä ja antaa vain tilannekuvan keuhkojen toiminnasta. Tämä testi perustuu taudin aktiivisuuteen, joka on läsnä testausaikana. Tämä ominaisuus on harvinainen astman oireiden ajoittaisen luonteen vuoksi. Ei ole harvinaista, että lääkärit, jotka yrittävät tulkita keuhkojen toimintaa, kuulevat potilaan sanovan jotain, kuten "Olen nyt kunnossa, mutta olin kauhea kaksi viikkoa sitten". Tämä tarkoittaa, että ihmiset on usein virheellisesti merkitty astmaksi tai ei. Eräs merkittävä tutkimus osoitti, että väärää astmaa sairastavien ihmisten merkitsemistä, mutta tätä ei voitu todistaa objektiivisesti yli 30 prosentilla Kanadassa tehdyssä kansallisessa tutkimuksessa arvioiduista potilaista (3). Hengitystietulehduksen mittaus FeNO:lla on epätarkka, ellei hoidon käyttöä mitata samanaikaisesti (4). Näiden testaukseen liittyvien käytännön ongelmien vuoksi kliinikot joutuvat usein luottamaan oireisiin astman diagnoosin tekemisessä.

Lisäksi tarkasti todetun obstruktiivisen hengitystiesairauden yhteydessä käytännön ongelmia esiintyy edelleen. Esimerkiksi astman ja keuhkoahtaumatautien erottaminen toisistaan, päätös toissijaiseen keskukseen lähettämisestä, hoidon räätälöinti ja sairauden hallinnan määrittäminen. Inhaloitavan hoidon räätälöiminen yksittäiselle potilaalle on edelleen monimutkainen päätös tässä potilasryhmässä. Huono sitoutuminen ICS/LABA-hoitoon on kuitenkin yleistä, keskimäärin alle 50 % perusterveydenhuollon potilaista (5-7). Siksi hengitystiesairauksien diagnoosi perusterveydenhuollossa on luonnostaan ​​epätarkka. Tämä epätarkkuus tarkoittaa, että myös hoidon tehokkuutta koskevat päätökset ovat epätarkkoja. Nämä yleiset mutta tärkeät rajoitukset johtavat kortikosteroidien, antibioottien ja beeta-agonistien liikakäyttöön ja huonoon oireiden hallintaan, mikä saattaa aiheuttaa lääkitykseen liittyvää sairastuvuutta. Tästä seuraa, että diagnostisella tarkkuudella ja asianmukaisella inhaloitavan hoidon käytöllä hengitystiesairauksissa on todellisia ja merkittäviä vaikutuksia potilasturvallisuuteen, haitallisiin tuloksiin, kustannuksiin ja hukkaan.

Näiden ongelmien ratkaisemiseksi INCA-tiimi on kehittänyt algoritmeja keuhkojen toiminnan, hoidon käytön ja oireiden luokittelemiseksi ja kohdistamiseksi. Nämä tiedot toimitetaan uuden CE-merkityn alustan kautta muille kuin asiantuntijoille erityisillä "ehdotusskripteillä" (8). Luokitus jakaa potilaat 4 pääryhmään sen mukaan, onko hengitysteiden toiminta hallinnassa vai ei, jos potilas otti hoidon ja pysyykö oireena (9, 10). Nämä ryhmät ovat;

1. Hoitoa tehostava ryhmä: näillä ihmisillä on jatkuva ilmavirtauksen tukos / laaja vuorokausivaihtelu ja hyvä tarttuvuus. Tämä ominaisuus vaatii lisää keuhkoputkia laajentavaa ja/tai anti-inflammatorista hoitoa ja lisätestejä.
2. Tukkeutunut, mutta heikosti tarttuva ryhmä: Näillä ihmisillä on jatkuva ilmavirran tukos ja heikosti sitoutuminen hoitoon tai huono inhalaattoritekniikka. Sitoutuminen arvioidaan kynnyksen ylittävän uuden metrisen ajan perusteella. Hoito/hoito keskittyy siksi kiinnittymisen ja oikean inhalaattoritekniikan edistämiseen.
3. Samanaikainen muu sairausryhmä: Tällä ryhmällä on hengitystieoireita, mutta ei merkkejä ilmavirran tukkeutumisesta. Näille ihmisille hengitystiesairaudet eivät ole hallitseva ongelma, joten niitä tulisi arvioida lisätesteillä ja/tai samanaikaisten sairauksien hoidolla.
4. Hallittu ilmavirtaus ja kontrolloidut oireet -ryhmä: tämän ryhmän on jatkettava nykyistä inhalaatiohoitoaan.

Tämä luokittelu selittää yleiset ongelmat, jotka liittyvät huonoon hoitoon sitoutumiseen ja epätarkan diagnoosin astmassa, joita on raportoitu esiintyvän jopa 50 %:lla ja 30 %:lla. Luokittelu ottaa huomioon myös joitain vivahteikkaampia ongelmia, joita syntyisi, jos kliinikko luottaisi pelkästään kiinnittymisen tai keuhkojen toiminnan arvioimiseen. Näitä ovat muun muassa sen vahvistaminen, että hallitsemattomasti astmaa sairastavat ihmiset ovat pitäneet hoitoon sitoutumista, ja toisaalta, vaikka heillä olisikin huonosti, että hallinnassa olevat potilaat eivät tarvitse neuvoja ylimääräisestä sitoutumisesta. Tämä luokittelu voi auttaa lääkäriä tarjoamaan henkilökohtaista, tarkkaa ja tehokasta konsultaatiota astmaa sairastaville perusterveydenhuollossa.

Tässä ehdotuksessa tutkijat testaavat tämän lähestymistavan toteutettavuutta paikallisten yleislääkäreillä käyvien potilaiden, äskettäin toissijaisen hoidon arvioitavaksi lähetettävien potilaiden ja edistyneiden sairaanhoitajien hengitysklinikoilla, joilla on lääkärin kliininen astmadiagnoosi, tarkemmin sanottuna niiden, joilla on kroonisia hengitystieoireita. joiden hoitava lääkäri uskoo johtuvan astmasta, mutta joille ei ole vielä tehty keuhkojen laboratoriotestejä oikean astman diagnoosin määrittämiseksi.

Hypoteesi

Tutkijat olettavat, että inhalaattorin käytön ja ilmavirran samanaikaista mittausta ja kohdistamista voidaan käyttää potilaat, joilla on kliininen astmadiagnoosi, järjestämään johonkin neljästä edellä kuvatusta ryhmästä. Tätä luokittelua voidaan myöhemmin käyttää perustana hoidon säätämiseen ja lisädiagnostisiin testeihin tarvittaessa. Tutkijat arvioivat tämän lähestymistavan arvon perusterveydenhuollossa vertaamalla sitä tavanomaiseen lähestymistapaan, jossa käytetään ajankohtaisia ​​mittauksia FeNO:n kanssa ja spirometriaa yhdistettynä itsearviointiin.