Ein System zur Klassifizierung behandelbarer Merkmale in der Primärversorgung (SMART)

Bei Atemwegserkrankungen sind die Symptome häufig eine Kombination aus Husten, Atemnot und pfeifenden Atemgeräuschen. Diese drei Symptome können bei einer Vielzahl von Erkrankungen auftreten, darunter Atemwegserkrankungen, Herzerkrankungen und Lungenparenchymerkrankungen. Eine genaue und zeitnahe klinische Diagnose zu stellen ist eine Herausforderung. Darüber hinaus stellen körperliche Dekonditionierung und Komorbiditäten wie Fettleibigkeit häufig weitere Hindernisse für die Diagnose dar. Auch im Rahmen einer klinischen Diagnose einer Atemwegserkrankung ist die Unterscheidung zwischen Asthma und COPD oft keine einfache Entscheidung. Es braucht Zeit, um durch die Beurteilung der Symptome eines Patienten und wichtiger Risikofaktoren wie Rauchen oder Allergien, die auf eine bestimmte Ätiologie hinweisen, festzustellen. Die Diagnose wird durch Spirometrie oder FeNO-Messungen, sofern verfügbar, und, was wichtig ist, durch das Ansprechen des Patienten auf die Behandlung weiter verfeinert (1).

Es gibt mehrere praktische Probleme, die diesen Ansatz ungenau machen. Die Symptome korrelieren nicht mit einer Atemwegsbeschränkung, da gleichzeitig auftretende Erkrankungen wie Fettleibigkeit und Dekonditionierung sowie komplizierende Faktoren wie Angstzustände und schlechtes Erinnerungsvermögen eine symptombasierte Diagnose unvollkommen machen (2). Diagnostische Tests mittels Spirometrie sind unpraktisch und liefern nur eine Momentaufnahme der Lungenfunktion. Dieser Test basiert darauf, dass zum Zeitpunkt des Testtermins eine Krankheitsaktivität vorliegt. Dieses Merkmal ist aufgrund der intermittierenden Natur der Asthmasymptome ungewöhnlich. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Ärzte, die versuchen, eine Reihe von Lungenfunktionen zu interpretieren, einen Patienten etwas sagen hören wie „Mir geht es jetzt gut, aber vor zwei Wochen ging es mir schrecklich.“ Dies bedeutet, dass Menschen oft fälschlicherweise als Asthmatiker oder Nichtpatienten eingestuft werden. Eine bahnbrechende Studie zeigte, dass die falsche Einstufung von Menschen als Asthmatiker nicht objektiv nachgewiesen werden konnte. Dies konnte jedoch bei über 30 % der in einer nationalen Studie in Kanada untersuchten Patienten nicht objektiv nachgewiesen werden (3). Die Messung von Atemwegsentzündungen mit FeNO ist ungenau, es sei denn, die Behandlungsanwendung wird gleichzeitig gemessen (4). Aufgrund dieser praktischen Probleme bei Tests müssen sich Ärzte bei der Diagnose von Asthma häufig auf die Symptome verlassen.

Darüber hinaus bestehen im Zusammenhang mit einer genau festgestellten obstruktiven Atemwegserkrankung weiterhin praktische Probleme. Zum Beispiel die Unterscheidung zwischen Asthma und COPD, die Entscheidung über die Überweisung an ein sekundäres Zentrum, die maßgeschneiderte Behandlung und die Feststellung, ob die Krankheit unter Kontrolle ist. Die individuelle Anpassung der Inhalationstherapie an den einzelnen Patienten ist in dieser Patientenkohorte eine weitere komplexe Entscheidung. Allerdings kommt es häufig zu einer schlechten Therapietreue bei der ICS/LABA-Behandlung, im Durchschnitt beträgt sie weniger als 50 % bei Patienten in der Primärversorgung (5-7). Daher ist die Diagnose von Atemwegserkrankungen in der Primärversorgung grundsätzlich ungenau. Diese Ungenauigkeit bedeutet, dass auch Entscheidungen über die Wirksamkeit der Behandlung ungenau sind. Diese häufigen, aber wichtigen Einschränkungen führen zu einem übermäßigen Einsatz von Kortikosteroiden, Antibiotika und Beta-Agonisten mit schlechter Symptomkontrolle und möglicherweise medikamentenbedingter Morbidität. Daraus folgt, dass die diagnostische Genauigkeit und der angemessene Einsatz von Inhalationsbehandlungen bei Atemwegserkrankungen reale und erhebliche Auswirkungen auf die Patientensicherheit, unerwünschte Folgen, Kosten und Abfall haben.

Um diese Probleme anzugehen, hat das INCA-Team Algorithmen entwickelt, um Lungenfunktion, Behandlungseinsatz und Symptome zu klassifizieren und aufeinander abzustimmen. Diese Daten werden über eine neuartige CE-gekennzeichnete Plattform an Laien mit spezifischen „Vorschlagsskripten“ (8) geliefert. Die Klassifizierung unterteilt Patienten in vier Hauptgruppen, basierend darauf, ob die Atemwegsfunktion kontrolliert wird oder nicht, wenn der Patient seine Behandlung erhalten hat und ob er weiterhin symptomatisch ist (9, 10). Diese Gruppen sind;

1. Die Behandlungsintensivierungsgruppe: Diese Personen haben eine anhaltende Behinderung des Luftstroms/große Tagesschwankungen mit guter Adhärenz. Dieses Merkmal erfordert eine zusätzliche bronchodilatatorische und/oder entzündungshemmende Therapie sowie weitere Tests.
2. Die Gruppe mit Verstopfungen, aber schlechter Adhärenz: Diese Personen leiden unter einer anhaltenden Obstruktion des Luftstroms und einer schlechten Therapietreue oder einer schlechten Inhalationstechnik. Die Einhaltung wird anhand einer neuartigen metrischen Zeit über dem Schwellenwert bewertet. Das Management/die Behandlung konzentriert sich daher auf die Förderung der Einhaltung und der richtigen Inhalationstechnik.
3. Die Gruppe der gleichzeitig bestehenden anderen Erkrankungen: Diese Gruppe weist Atemwegsbeschwerden auf, weist jedoch keine Anzeichen einer Atemwegsbehinderung auf. Für diese Menschen stellen Atemwegserkrankungen nicht das vorherrschende Problem dar und sollten daher durch weitere Tests und/oder die Behandlung gleichzeitig bestehender Erkrankungen untersucht werden.
4. Gruppe mit kontrolliertem Luftstrom und kontrollierten Symptomen: Diese Gruppe muss ihre derzeitige Inhalationsbehandlung fortsetzen.

Diese Klassifizierung berücksichtigt die häufigen Probleme schlechter Therapietreue und ungenauer Diagnose bei Asthma, die Berichten zufolge in 50 % bzw. 30 % der Fälle auftreten. Die Klassifizierung berücksichtigt auch einige differenziertere Probleme, die auftreten würden, wenn sich ein Arzt lediglich auf die Beurteilung der Adhärenz oder der Lungenfunktion verlassen würde. Dazu gehört die Bestätigung, dass Menschen mit unkontrolliertem Asthma die Therapie eingehalten haben, und andererseits, dass kontrollierte Patienten, auch wenn sie nur eine geringe Therapietreue haben, keinen Rat zu zusätzlicher Therapietreue benötigen. Diese Klassifizierung kann einem Arzt dabei helfen, Menschen mit Asthma in der Primärversorgung eine personalisierte, genaue und effiziente Beratung anzubieten.

In diesem Vorschlag werden die Forscher die Machbarkeit dieses Ansatzes bei Patienten testen, die Hausärzte in der Gemeinde aufsuchen, bei denen, die neu zur Beurteilung in die Sekundärversorgung überwiesen wurden, und bei denen, die in Atemwegskliniken für fortgeschrittene Krankenpfleger tätig sind und bei denen ein Arzt eine klinische Diagnose von Asthma hat, insbesondere solche, die chronische Atemwegssymptome haben bei denen ihr behandelnder Arzt annimmt, dass sie an Asthma leiden, die sich jedoch noch keiner Laboruntersuchung der Lungenfunktion unterzogen haben, um die korrekte Diagnose von Asthma zu stellen.

Hypothese

Die Forscher gehen davon aus, dass die gleichzeitige Messung und Ausrichtung von Inhalatorgebrauch und Luftstrom genutzt werden kann, um Patienten mit klinischen Asthmadiagnosen in eine der vier oben beschriebenen Gruppen einzuteilen. Diese Klassifizierung kann anschließend als Grundlage für Anpassungen der Behandlung und bei Bedarf für weitere diagnostische Tests verwendet werden. Die Forscher werden den Wert dieses Ansatzes in der Grundversorgung bewerten, indem sie ihn mit dem Standardansatz der Verwendung von Zeitpunktmessungen mit FeNO und Spirometrie in Verbindung mit Selbstberichten vergleichen.