Um sistema para classificar características tratáveis ​​na atenção primária (SMART)

Nas doenças respiratórias, os sintomas de apresentação são frequentemente uma combinação de tosse, dispneia e pieira. Esses três sintomas podem estar presentes em um número significativo de condições, incluindo doenças das vias aéreas, doenças cardíacas e doenças do parênquima pulmonar. Fazer um diagnóstico clínico preciso e oportuno é um desafio. Além disso, o descondicionamento físico e as comorbidades, como a obesidade, muitas vezes criam mais obstáculos ao diagnóstico. Mesmo no contexto de um diagnóstico clínico de doença das vias aéreas, a diferenciação entre asma e DPOC muitas vezes não é uma decisão direta. Leva tempo para estabelecer avaliando os sintomas de um paciente e os principais fatores de risco, como tabagismo ou alergia, sugerindo uma etiologia específica. O diagnóstico é posteriormente refinado por espirometria ou medidas de FeNO quando disponível e, mais importante, a resposta do paciente ao tratamento (1).

Existem vários problemas práticos que tornam essa abordagem menos precisa. Os sintomas não se correlacionam com a limitação do fluxo de ar porque condições coexistentes, como obesidade e descondicionamento, e fatores complicadores, como ansiedade e má recordação, tornam o diagnóstico baseado em sintomas imperfeito (2). O teste de diagnóstico com espirometria é impraticável e fornece apenas um instantâneo da função pulmonar. Este teste depende da atividade da doença estar presente no momento da consulta de teste. Esta característica é incomum dada a natureza intermitente dos sintomas na asma. Não é incomum que os médicos que tentam interpretar um conjunto de funções pulmonares ouçam um paciente dizer algo como "estou bem agora, mas estava péssimo há duas semanas". Isso significa que muitas vezes as pessoas são rotuladas incorretamente como tendo ou não asma. Um estudo de referência mostrou que a rotulagem incorreta de pessoas como tendo asma, mas isso não pôde ser comprovado objetivamente em mais de 30% dos pacientes avaliados em um estudo nacional no Canadá (3). A medição da inflamação das vias aéreas com FeNO é imprecisa, a menos que o uso do tratamento seja medido simultaneamente (4). Devido a esses problemas práticos com os testes, os médicos geralmente precisam confiar nos sintomas para fazer o diagnóstico de asma.

Além disso, no contexto de uma doença obstrutiva das vias aéreas estabelecida com precisão, persistem questões práticas. Por exemplo, diferenciar entre asma e DPOC, decidir sobre o encaminhamento para um centro secundário, adequar o tratamento e determinar se a doença está controlada. Adaptar a terapia inalatória para o paciente individual é uma decisão mais complexa nesta coorte de pacientes. No entanto, a baixa adesão ao tratamento com ICS/LABA é comum, em média inferior a 50% entre os pacientes da atenção primária (5-7). Portanto, o diagnóstico de doença das vias aéreas na atenção primária é inerentemente impreciso. Essa imprecisão significa que as decisões sobre a eficácia do tratamento também são imprecisas. Essas limitações comuns, mas importantes, levam ao uso excessivo de corticosteróides, antibióticos e beta-agonistas com baixo controle dos sintomas, potencial morbidade relacionada à medicação. Segue-se que a precisão diagnóstica e o uso de tratamento inalatório apropriado na doença das vias aéreas têm implicações reais e significativas para a segurança do paciente, resultados adversos, custo e desperdício.

Para resolver esses problemas, a equipe do INCA desenvolveu algoritmos para classificar e alinhar função pulmonar, uso de tratamento e sintomas. Esses dados são fornecidos por meio de uma nova plataforma com marcação CE para não especialistas com "scripts de sugestão" específicos (8). A classificação divide os pacientes em 4 grupos principais com base no fato de a função das vias aéreas estar ou não controlada, se o paciente fez o tratamento e se permanece sintomático (9, 10). Esses grupos são;

1. Grupo de intensificação do tratamento: essas pessoas apresentam obstrução persistente do fluxo aéreo/ampla variação diurna com boa adesão. Esta característica requer terapia broncodilatadora e/ou anti-inflamatória adicional e testes adicionais.
2. O grupo obstruído, mas pouco aderente: essas pessoas têm obstrução persistente do fluxo de ar e baixa adesão ao tratamento ou técnica inalatória ruim. A adesão é avaliada com base em uma nova métrica de tempo acima do limite. A gestão/tratamento está, portanto, centrada na promoção da adesão e na técnica inalatória correta.
3. O grupo de outras condições coexistentes: Este grupo apresenta sintomas respiratórios, mas nenhuma evidência de obstrução do fluxo de ar. Para essas pessoas, a doença das vias aéreas não é o problema predominante e, portanto, deve ser avaliada com exames adicionais e/ou tratamento de condições coexistentes.
4. Grupo de fluxo de ar controlado e sintomas controlados: este grupo precisa continuar seu tratamento inalatório atual.

Essa classificação é responsável pelos problemas comuns de baixa adesão e diagnóstico impreciso na asma, que ocorrem com frequência de 50% e 30%, respectivamente. A classificação também leva em conta algumas questões mais sutis que surgiriam se um clínico confiasse simplesmente na avaliação da adesão ou da função pulmonar. Estes incluem a confirmação de que as pessoas com asma não controlada são aderentes e, por outro lado, mesmo que pouco aderentes, os pacientes controlados não precisam de conselhos sobre adesão extra. Esta classificação pode ajudar um clínico a fornecer uma consulta personalizada, precisa e eficiente para pessoas com asma na atenção primária.

Nesta proposta, os investigadores irão testar a viabilidade desta abordagem entre os pacientes atendidos em médicos de clínica geral da comunidade, aqueles recentemente encaminhados para avaliação em cuidados secundários e aqueles em clínicas respiratórias com diagnóstico clínico de asma por um médico, mais especificamente aqueles que têm sintomas respiratórios crônicos. que seu médico assistente acredita ser devido à asma, mas que ainda não foram submetidos a testes laboratoriais de função pulmonar para estabelecer o diagnóstico correto de asma.

Hipótese

Os investigadores levantam a hipótese de que a medição simultânea e o alinhamento do uso do inalador e do fluxo de ar podem ser usados ​​para organizar os pacientes com diagnóstico clínico de asma em um dos quatro grupos descritos acima. Essa classificação pode ser usada posteriormente como base para ajustes no tratamento e testes diagnósticos adicionais, conforme necessário. Os investigadores avaliarão o valor dessa abordagem na atenção primária, comparando-a com a abordagem padrão de uso de medições pontuais com FeNO e espirometria juntamente com autorrelato.