Система классификации излечимых черт в первичной медицинской помощи (SMART)

При респираторных заболеваниях симптомы часто представляют собой сочетание кашля, одышки и хрипов. Эти три симптома могут присутствовать при значительном количестве состояний, включая заболевания дыхательных путей, заболевания сердца и паренхиматозные заболевания легких. Постановка точного и своевременного клинического диагноза является сложной задачей. Кроме того, физическое ухудшение состояния и сопутствующие заболевания, такие как ожирение, часто создают дополнительные препятствия для диагностики. Даже в контексте клинического диагноза заболевания дыхательных путей дифференцировать астму и ХОБЛ часто бывает непросто. Требуется время, чтобы установить, оценив симптомы пациента и основные факторы риска, такие как курение или аллергия, предполагающие конкретную этиологию. Диагноз дополнительно уточняется с помощью спирометрии или показателей FeNO, если они доступны, и, что важно, реакции пациента на лечение (1).

Есть несколько практических проблем, которые делают этот подход менее точным. Симптомы не коррелируют с ограничением скорости воздушного потока, потому что сопутствующие состояния, такие как ожирение и декондиционирование, а также осложняющие факторы, такие как тревога и плохая память, делают диагностику на основе симптомов несовершенной (2). Диагностическое тестирование с помощью спирометрии нецелесообразно и дает только снимок функции легких. Этот тест основан на активности болезни, присутствующей во время назначения тестирования. Эта особенность является редкостью, учитывая прерывистый характер симптомов астмы. Клиницисты, пытающиеся интерпретировать набор функций легких, нередко слышат, как пациент говорит что-то вроде: «Сейчас я в порядке, но две недели назад я был ужасен». Это означает, что людей часто ошибочно называют страдающими или не болеющими астмой. Важное исследование показало, что неправильная маркировка людей как страдающих астмой, но это не могло быть объективно доказано у более чем 30% пациентов, обследованных в национальном исследовании в Канаде (3). Измерение воспаления дыхательных путей с помощью FeNO является неточным, если одновременно не измеряется использование лечения (4). Из-за этих практических проблем с тестированием врачам часто приходится полагаться на симптомы при постановке диагноза астмы.

Кроме того, в контексте точно установленного обструктивного заболевания дыхательных путей сохраняются практические проблемы. Например, дифференциация между астмой и ХОБЛ, решение о направлении во вторичный центр, адаптация лечения и определение того, контролируется ли заболевание. Адаптация ингаляционной терапии к индивидуальному пациенту является еще одним сложным решением в этой когорте пациентов. Однако распространена плохая приверженность к лечению ИГКС/ДДБА, в среднем она составляет менее 50% среди пациентов первичной медико-санитарной помощи (5-7). Таким образом, диагностика заболеваний дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи по своей сути неточна. Эта неточность означает, что решения об эффективности лечения также неточны. Эти общие, но важные ограничения приводят к чрезмерному использованию кортикостероидов, антибиотиков и бета-агонистов с плохим контролем симптомов и потенциальной заболеваемостью, связанной с приемом лекарств. Из этого следует, что точность диагностики и надлежащее использование ингаляционного лечения при заболеваниях дыхательных путей имеют реальные и значительные последствия для безопасности пациентов, неблагоприятных исходов, затрат и потерь.

Для решения этих проблем команда INCA разработала алгоритмы для классификации и согласования функции легких, лечения и симптомов. Эти данные передаются через новую платформу с маркировкой CE неспециалистам с помощью специальных «сценариев предложений» (8). Классификация делит пациентов на 4 основные группы в зависимости от того, контролируется или не контролируется функция дыхательных путей, если пациент принимает их лечение и сохраняются ли симптомы (9, 10). Эти группы;

1. Группа интенсификации лечения: эти люди имеют постоянную обструкцию дыхательных путей/широкие суточные колебания с хорошей приверженностью. Этот признак требует дополнительной бронхорасширяющей и/или противовоспалительной терапии и дополнительных обследований.
2. Группа с обструкцией, но плохой приверженностью: эти люди имеют постоянную обструкцию дыхательных путей и плохую приверженность лечению или неправильную технику ингаляции. Приверженность оценивается на основе нового показателя времени выше порогового значения. Таким образом, управление/лечение сосредоточено на содействии приверженности и правильной технике ингаляции.
3. Группа сопутствующих других состояний: у этой группы есть респираторные симптомы, но нет признаков обструкции дыхательных путей. Для этих людей заболевание дыхательных путей не является преобладающей проблемой, поэтому их следует оценивать с помощью дополнительных тестов и/или лечения сопутствующих состояний.
4. Группа с контролируемым потоком воздуха и контролируемыми симптомами: этой группе необходимо продолжить текущее лечение ингаляционными препаратами.

Эта классификация учитывает распространенные проблемы плохой приверженности и неточной диагностики при астме, которые, как сообщается, встречаются в 50% и 30% случаев соответственно. Классификация также учитывает некоторые нюансы, которые возникли бы, если бы клиницист полагался просто на оценку приверженности лечению или функции легких. К ним относятся подтверждение того, что люди с неконтролируемой астмой соблюдают режим лечения, а с другой стороны, даже если они плохо соблюдают режим лечения, что контролируемые пациенты не нуждаются в дополнительном совете по соблюдению режима лечения. Эта классификация может помочь клиницисту предоставить персонализированную, точную и эффективную консультацию людям с астмой в условиях первичной медико-санитарной помощи.

В этом предложении исследователи проверят осуществимость этого подхода среди пациентов, посещающих участковых врачей общей практики, пациентов, впервые направленных на обследование в учреждения вторичной медицинской помощи, и тех, кто занимается лечением заболеваний дыхательных путей медсестрами продвинутого уровня с установленным врачом клиническим диагнозом астмы, в частности, у пациентов с хроническими респираторными симптомами. которые, по мнению их лечащего врача, вызваны астмой, но еще не прошли лабораторное исследование функции легких для установления правильного диагноза астмы.

Гипотеза

Исследователи предполагают, что одновременное измерение и сопоставление использования ингаляторов и потока воздуха можно использовать для организации пациентов с клиническими диагнозами астмы в одну из четырех групп, описанных выше. Эта классификация впоследствии может быть использована в качестве основы для корректировки лечения и дальнейшего диагностического тестирования по мере необходимости. Исследователи оценят ценность этого подхода в первичной медико-санитарной помощи, сравнив его со стандартным подходом, использующим измерения на определенный момент времени с помощью FeNO и спирометрии в сочетании с самоотчетом.