Een systeem om behandelbare kenmerken in de eerste lijn te classificeren (SMART)

Bij aandoeningen van de luchtwegen zijn de symptomen die zich voordoen vaak een combinatie van hoesten, kortademigheid en piepende ademhaling. Deze drie symptomen kunnen aanwezig zijn bij een aanzienlijk aantal aandoeningen, waaronder luchtwegaandoeningen, hartaandoeningen en longparenchymale aandoeningen. Het stellen van een nauwkeurige en tijdige klinische diagnose is een uitdaging. Bovendien vormen fysieke deconditionering en comorbiditeiten zoals obesitas vaak verdere obstakels voor de diagnose. Zelfs in de context van een klinische diagnose van luchtwegaandoeningen is het onderscheid tussen astma en COPD vaak geen eenvoudige beslissing. Het kost tijd om vast te stellen door de symptomen van een patiënt en belangrijke risicofactoren zoals roken of allergie te evalueren, wat een bepaalde etiologie suggereert. De diagnose wordt verder verfijnd door spirometrie of metingen van FeNO indien beschikbaar en, belangrijker nog, de reactie van de patiënt op de behandeling (1).

Er zijn verschillende praktische problemen die deze benadering minder nauwkeurig maken. Symptomen correleren niet met luchtstroombeperking omdat co-exiterende aandoeningen zoals zwaarlijvigheid en deconditionering en complicerende factoren zoals angst en slecht geheugen een op symptomen gebaseerde diagnose onvolmaakt maken (2). Diagnostisch onderzoek met spirometrie is onpraktisch en geeft slechts een momentopname van de longfunctie. Deze test is afhankelijk van de aanwezigheid van ziekteactiviteit op het moment van de testafspraak. Deze functie is ongebruikelijk gezien de intermitterende aard van de symptomen bij astma. Het is niet ongebruikelijk dat clinici die een longfunctie proberen te interpreteren, een patiënt iets horen zeggen als: "Nu gaat het goed, maar twee weken geleden was het vreselijk". Dit betekent dat mensen vaak ten onrechte worden bestempeld als wel of niet astma hebbend. Een baanbrekende studie toonde aan dat mensen onjuist werden gelabeld als astma, maar dit kon niet objectief worden bewezen bij meer dan 30% van de patiënten die werden beoordeeld in een nationale studie in Canada (3). De meting van luchtwegontsteking met FeNO is onnauwkeurig, tenzij het gebruik van de behandeling gelijktijdig wordt gemeten (4). Vanwege deze praktische problemen met testen moeten clinici vaak afgaan op de symptomen om de diagnose astma te stellen.

Bovendien blijven er in het kader van een nauwkeurig vastgestelde obstructieve luchtwegaandoening praktische problemen bestaan. Bijvoorbeeld onderscheid maken tussen astma en COPD, beslissing over verwijzing naar een secundair centrum, behandeling op maat maken en bepalen of ziekte onder controle is. Het afstemmen van de inhalatietherapie op de individuele patiënt is een andere complexe beslissing in dit patiëntencohort. Slechte therapietrouw bij ICS/LABA-behandeling komt echter vaak voor, gemiddeld minder dan 50% bij patiënten in de eerstelijnszorg (5-7). Daarom is de diagnose van luchtwegaandoeningen in de eerste lijn inherent onnauwkeurig. Deze onnauwkeurigheid betekent dat beslissingen over de effectiviteit van behandelingen ook onnauwkeurig zijn. Deze veelvoorkomende maar belangrijke beperkingen leiden tot overmatig gebruik van corticosteroïden, antibiotica en bèta-agonisten met een slechte symptoomcontrole en potentiële medicatiegerelateerde morbiditeit. Hieruit volgt dat de diagnostische nauwkeurigheid en het juiste gebruik van inhalatietherapie bij luchtwegaandoeningen reële en significante implicaties hebben voor de veiligheid van de patiënt, nadelige resultaten, kosten en verspilling.

Om deze problemen aan te pakken, heeft het INCA-team algoritmen ontwikkeld om longfunctie, behandelingsgebruik en symptomen te classificeren en op elkaar af te stemmen. Deze gegevens worden via een nieuw CE-gemarkeerd platform geleverd aan niet-specialisten met specifieke "suggestiescripts" (8). De classificatie verdeelt patiënten in 4 hoofdgroepen op basis van het feit of de luchtwegfunctie al dan niet onder controle is, of de patiënt de behandeling heeft ondergaan en of de patiënt symptomatisch blijft (9, 10). Deze groepen zijn;

1. De behandelingsintensiveringsgroep: deze mensen hebben aanhoudende luchtwegobstructie/brede dagelijkse variatie met goede therapietrouw. Deze eigenschap vereist aanvullende bronchusverwijdende en/of ontstekingsremmende therapie en verdere tests.
2. De belemmerde, maar slecht hechtende groep: deze mensen hebben een aanhoudende obstructie van de luchtstroom en een slechte therapietrouw of een slechte inhalatietechniek. De therapietrouw wordt beoordeeld op basis van een nieuwe metrische tijd boven de drempelwaarde. Beheer/behandeling is daarom gericht op het bevorderen van therapietrouw en een juiste inhalatietechniek.
3. De naast elkaar bestaande groep met andere aandoeningen: deze groep heeft ademhalingssymptomen maar geen bewijs van obstructie van de luchtstroom. Voor deze mensen is luchtwegaandoening niet het overheersende probleem en moet daarom worden geëvalueerd met verdere tests en/of behandeling van gelijktijdig bestaande aandoeningen.
4. Groep gecontroleerde luchtstroom en gecontroleerde symptomen: deze groep moet hun huidige inhalatiebehandeling voortzetten.

Deze classificatie verklaart de veelvoorkomende problemen van slechte therapietrouw en onnauwkeurige diagnose bij astma, die naar verluidt in respectievelijk 50% en 30% voorkomen. De classificatie houdt ook rekening met enkele meer genuanceerde problemen die zich zouden voordoen als een clinicus alleen zou vertrouwen op het beoordelen van therapietrouw of longfunctie. Deze omvatten bevestiging dat mensen met ongecontroleerde astma therapietrouw zijn geweest en aan de andere kant, zelfs als ze slecht therapietrouw zijn, dat gecontroleerde patiënten geen advies nodig hebben over extra therapietrouw. Deze classificatie kan een clinicus helpen om een ​​persoonlijk, nauwkeurig en efficiënt consult te geven aan mensen met astma in de eerste lijn.

In dit voorstel zullen de onderzoekers de haalbaarheid van deze aanpak testen bij patiënten die huisartsen bezoeken, patiënten die nieuw zijn doorverwezen voor beoordeling in de tweede lijn en patiënten met een klinische diagnose van astma door een arts, meer specifiek patiënten met chronische luchtwegklachten. waarvan de behandelend arts denkt dat ze astma hebben, maar die nog geen longfunctietesten in het laboratorium hebben ondergaan om de juiste diagnose van astma te stellen.

Hypothese

De onderzoekers veronderstellen dat de gelijktijdige meting en uitlijning van het gebruik van de inhalator en de luchtstroom kan worden gebruikt om patiënten met klinische diagnose van astma in te delen in een van de vier hierboven beschreven groepen. Deze classificatie kan vervolgens worden gebruikt als basis voor aanpassingen in de behandeling en eventueel verder diagnostisch onderzoek. De onderzoekers zullen de waarde van deze aanpak in de eerstelijnszorg beoordelen door deze te vergelijken met de standaardbenadering van het gebruik van point-in-time metingen met FeNO en spirometrie in combinatie met zelfrapportage.