System klasyfikacji uleczalnych cech w podstawowej opiece zdrowotnej (SMART)

W przypadku chorób układu oddechowego objawy są często połączeniem kaszlu, duszności i świszczącego oddechu. Te trzy objawy mogą występować w znacznej liczbie stanów, w tym w chorobach dróg oddechowych, chorobach serca i chorobach miąższu płuc. Postawienie dokładnej i terminowej diagnozy klinicznej jest wyzwaniem. Ponadto pogorszenie kondycji fizycznej i choroby współistniejące, takie jak otyłość, często stwarzają dalsze przeszkody w postawieniu diagnozy. Nawet w kontekście klinicznego rozpoznania choroby dróg oddechowych rozróżnienie między astmą a POChP często nie jest prostą decyzją. Potrzeba czasu, aby ustalić, oceniając objawy pacjenta i główne czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu lub alergia, sugerujące określoną etiologię. Diagnoza jest dodatkowo doprecyzowana za pomocą spirometrii lub pomiarów FeNO, jeśli są dostępne, oraz, co ważne, odpowiedzi pacjenta na leczenie (1).

Istnieje kilka praktycznych problemów, które sprawiają, że to podejście jest mniej niż dokładne. Objawy nie korelują z ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, ponieważ współistniejące stany, takie jak otyłość i osłabienie, oraz czynniki komplikujące, takie jak lęk i słaba pamięć, sprawiają, że diagnoza oparta na objawach jest niedoskonała (2). Testy diagnostyczne za pomocą spirometrii są niepraktyczne i zapewniają jedynie migawkę funkcji płuc. Ten test opiera się na obecności aktywności choroby w momencie powołania do badania. Ta cecha jest rzadka, biorąc pod uwagę przerywany charakter objawów astmy. Nierzadko klinicyści próbujący zinterpretować zestaw funkcji płuc słyszą, jak pacjent mówi coś w stylu „Teraz czuję się dobrze, ale dwa tygodnie temu byłem okropny”. Oznacza to, że ludzie są często błędnie oznaczani jako chorzy lub nie chorzy na astmę. Przełomowe badanie wykazało, że nieprawidłowe oznaczanie osób cierpiących na astmę nie mogło być obiektywnie udowodnione u ponad 30% pacjentów ocenianych w badaniu krajowym w Kanadzie (3). Pomiar stanu zapalnego dróg oddechowych za pomocą FeNO jest niedokładny, chyba że jednocześnie mierzy się stosowanie leczenia (4). Ze względu na te praktyczne problemy z testowaniem, klinicyści często muszą polegać na objawach, aby postawić diagnozę astmy.

Ponadto, w kontekście dokładnie ustalonej obturacyjnej choroby dróg oddechowych, utrzymują się kwestie praktyczne. Na przykład rozróżnienie między astmą a POChP, decyzja o skierowaniu do ośrodka wtórnego, dostosowanie leczenia i określenie, czy choroba jest pod kontrolą. Dostosowanie terapii wziewnej do indywidualnego pacjenta jest kolejną złożoną decyzją w tej kohorcie pacjentów. Powszechne jest jednak słabe przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia ICS/LABA, które wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej wynosi średnio mniej niż 50% (5-7). Dlatego rozpoznanie choroby dróg oddechowych w podstawowej opiece zdrowotnej jest z natury niedokładne. Ta nieścisłość oznacza, że ​​decyzje dotyczące skuteczności leczenia są również nietrafne. Te powszechne, ale ważne ograniczenia prowadzą do nadużywania kortykosteroidów, antybiotyków i beta-agonistów, co prowadzi do słabej kontroli objawów i potencjalnej zachorowalności związanej z lekami. Wynika z tego, że dokładność diagnostyczna i odpowiednie stosowanie leczenia wziewnego w chorobach dróg oddechowych ma realne i znaczące implikacje dla bezpieczeństwa pacjentów, działań niepożądanych, kosztów i odpadów.

Aby rozwiązać te problemy, zespół INCA opracował algorytmy do klasyfikacji i dostosowania funkcji płuc, stosowanego leczenia i objawów. Dane te są dostarczane za pośrednictwem nowatorskiej platformy oznaczonej znakiem CE osobom niebędącym specjalistami za pomocą określonych „skryptów sugestii” (8). Klasyfikacja dzieli pacjentów na 4 główne grupy w zależności od tego, czy czynność dróg oddechowych jest kontrolowana, czy nie, czy pacjent był leczony i czy nadal występują u niego objawy (9, 10). Te grupy to;

1. Grupa z intensyfikacją leczenia: ci ludzie mają uporczywą niedrożność przepływu powietrza/szeroką zmienność dobową z dobrym przyleganiem. Ta cecha wymaga dodatkowej terapii rozszerzającej oskrzela i/lub przeciwzapalnej oraz dalszych badań.
2. Grupa zatkana, ale słabo przestrzegająca: Ci ludzie mają uporczywą niedrożność przepływu powietrza i słabe przestrzeganie leczenia lub złą technikę inhalacji. Adherencja jest oceniana na podstawie nowego metrycznego czasu powyżej progu. Postępowanie/leczenie koncentruje się zatem na promowaniu przestrzegania zaleceń i prawidłowej technice inhalacji.
3. Współistniejąca inna grupa schorzeń: ta grupa ma objawy ze strony układu oddechowego, ale nie ma dowodów na niedrożność przepływu powietrza. U tych osób choroba dróg oddechowych nie jest dominującym problemem, dlatego należy ją ocenić za pomocą dalszych badań i/lub leczenia współistniejących schorzeń.
4. Grupa kontrolowanego przepływu powietrza i kontrolowanych objawów: ta grupa musi kontynuować obecne leczenie wziewne.

Klasyfikacja ta wyjaśnia powszechne problemy związane ze złym przestrzeganiem zaleceń lekarskich i błędną diagnozą w astmie, które według doniesień występują odpowiednio u 50% i 30%. Klasyfikacja uwzględnia również bardziej szczegółowe kwestie, które pojawiłyby się, gdyby klinicysta polegał po prostu na ocenie przestrzegania zaleceń lub czynności płuc. Obejmują one potwierdzenie, że osoby z niekontrolowaną astmą przestrzegają zaleceń, az drugiej strony, nawet jeśli przestrzegają one słabo, że pacjenci kontrolowani nie potrzebują porad dotyczących dodatkowego przestrzegania zaleceń. Ta klasyfikacja może pomóc klinicyście w zapewnieniu spersonalizowanych, dokładnych i skutecznych konsultacji osobom chorym na astmę w podstawowej opiece zdrowotnej.

W tej propozycji badacze przetestują wykonalność tego podejścia wśród pacjentów uczęszczających do lokalnych lekarzy ogólnych, nowo skierowanych na ocenę w ramach opieki specjalistycznej oraz tych zaawansowanych pielęgniarek w poradniach chorób układu oddechowego z kliniczną diagnozą astmy, a dokładniej u pacjentów z przewlekłymi objawami ze strony układu oddechowego u których lekarz prowadzący podejrzewa astmę, ale nie przeszli jeszcze laboratoryjnych badań czynności płuc w celu ustalenia prawidłowego rozpoznania astmy.

Hipoteza

Badacze wysuwają hipotezę, że jednoczesny pomiar i dostosowanie użycia inhalatora i przepływu powietrza może być wykorzystany do podzielenia pacjentów z kliniczną diagnozą astmy na jedną z czterech opisanych powyżej grup. Ta klasyfikacja może być następnie wykorzystana jako podstawa do dostosowania leczenia i dalszych badań diagnostycznych w razie potrzeby. Badacze ocenią wartość tego podejścia w podstawowej opiece zdrowotnej, porównując je ze standardowym podejściem wykorzystującym pomiary punktowe w czasie za pomocą FeNO i spirometrii połączonej z samoopisem.