Et system til klassificering af behandlelige træk i primærpleje (SMART)

Ved luftvejssygdomme er symptomerne ofte en kombination af hoste, dyspnø og hvæsen. Disse tre symptomer kan være til stede i et betydeligt antal tilstande, herunder luftvejssygdom, hjertesygdom og lungeparenkymal sygdom. At stille en præcis og rettidig klinisk diagnose er en udfordring. Desuden skaber fysisk dekonditionering og følgesygdomme såsom fedme ofte yderligere hindringer for diagnosticering. Selv i forbindelse med en klinisk diagnose af luftvejssygdom er det ofte ikke en ligetil beslutning at skelne mellem astma og KOL. Det tager tid at fastslå ved at evaluere en patients symptomer og vigtige risikofaktorer som rygning eller allergi, der tyder på en bestemt ætiologi. Diagnosen forfines yderligere ved spirometri eller målinger af FeNO, når det er tilgængeligt, og, hvad der er vigtigt, patientens respons på behandlingen (1).

Der er flere praktiske problemer, der gør denne tilgang mindre end nøjagtig. Symptomer korrelerer ikke med luftstrømsbegrænsning, fordi samtidige tilstande som fedme og dekonditionering og komplicerende faktorer som angst og dårlig hukommelse gør symptombaseret diagnose ufuldkommen (2). Diagnostisk testning med spirometri er upraktisk og giver kun et øjebliksbillede af lungefunktionen. Denne test er afhængig af, at sygdomsaktivitet er til stede på tidspunktet for testaftalen. Denne funktion er ualmindelig på grund af den intermitterende karakter af symptomer ved astma. Det er ikke ualmindeligt, at klinikere, der forsøger at fortolke et sæt lungefunktioner, hører en patient sige noget i stil med "jeg har det fint nu, men jeg havde det forfærdeligt for to uger siden". Det betyder, at folk ofte forkert mærkes som at have eller ikke har astma. En skelsættende undersøgelse viste, at forkert mærkning af mennesker som havende astma, men dette kunne ikke bevises objektivt hos over 30 % af patienterne vurderet i en national undersøgelse i Canada (3). Målingen af ​​luftvejsinflammation med FeNO er ​​unøjagtig, medmindre behandlingsbrug måles samtidigt (4). På grund af disse praktiske problemer med testning er klinikere ofte nødt til at stole på symptomer for at stille diagnosen astma.

Ydermere, i forbindelse med en nøjagtigt etableret obstruktiv luftvejssygdom, er der stadig praktiske problemer. For eksempel at skelne mellem astma og KOL, beslutning om henvisning til et sekundært center, skræddersy behandling og afgøre, om sygdommen er kontrolleret. At skræddersy inhalationsterapi til den enkelte patient er en yderligere kompleks beslutning i denne patientkohorte. Men dårlig tilslutning til ICS/LABA-behandling er almindelig, i gennemsnit er den mindre end 50 % blandt patienter i primærpleje (5-7). Derfor er diagnosen luftvejssygdom i den primære sundhedspleje i sagens natur unøjagtig. Denne unøjagtighed betyder, at beslutninger om behandlingseffektivitet også er unøjagtige. Disse almindelige, men vigtige begrænsninger fører til overforbrug af kortikosteroider, antibiotika og beta-agonister med dårlig symptomkontrol potentiel medicinrelateret morbiditet. Det følger heraf, at diagnostisk nøjagtighed og passende inhalationsbehandling ved luftvejssygdomme har reelle og væsentlige konsekvenser for patientsikkerheden, negative resultater, omkostninger og spild.

For at løse disse problemer har INCA-teamet udviklet algoritmer til at klassificere og tilpasse lungefunktion, behandlingsbrug og symptomer. Disse data leveres via en ny CE-mærket platform til ikke-specialister med specifikke "forslagsscripts" (8). Klassifikationen inddeler patienter i 4 hovedgrupper baseret på, om luftvejsfunktionen er eller ikke er kontrolleret, hvis patienten tog deres behandling, og om de forbliver symptomatiske (9, 10). Disse grupper er;

1. Behandlingsintensiveringsgruppen: disse mennesker har vedvarende luftstrømsobstruktion/stor daglig variation med god adhærens. Denne egenskab kræver yderligere bronkodilatator og/eller antiinflammatorisk behandling og yderligere tests.
2. Den blokerede, men dårligt vedhæftede gruppe: Disse mennesker har vedvarende luftstrømsobstruktion og dårlig overholdelse af behandlingen eller dårlig inhalatorteknik. Overholdelse vurderes ud fra en ny metrisk tid over tærskelværdien. Ledelse/behandling er derfor fokuseret på at fremme adhærens og korrekt inhalatorteknik.
3. Den sameksisterende anden tilstandsgruppe: Denne gruppe har luftvejssymptomer, men ingen tegn på luftstrømsobstruktion. For disse mennesker er luftvejssygdom ikke det fremherskende problem og bør derfor evalueres med yderligere tests og/eller behandling af samtidige tilstande.
4. Gruppe med kontrolleret luftstrøm og kontrollerede symptomer: denne gruppe skal fortsætte deres nuværende inhalationsbehandling.

Denne klassifikation tegner sig for de almindelige problemer med dårlig overholdelse og unøjagtig diagnose ved astma, som rapporteres at forekomme så almindeligt som henholdsvis 50 % og 30 %. Klassifikationen tager også højde for nogle mere nuancerede problemer, der ville opstå, hvis en kliniker blot skulle stole på at vurdere adhærens eller lungefunktion. Disse omfatter bekræftelse af, at personer med ukontrolleret astma har været adhærente og på den anden side, selvom de er dårligt adhærente, at kontrollerede patienter ikke har brug for rådgivning om ekstra adhærens. Denne klassifikation kan hjælpe en kliniker med at levere en personlig, præcis og effektiv konsultation til personer med astma i primærpleje.

I dette forslag vil efterforskerne teste gennemførligheden af ​​denne tilgang blandt patienter, der går til praktiserende læger i lokalområdet, dem, der nyligt er henvist til vurdering i sekundær pleje og de avancerede sygeplejersker, der behandler respiratoriske klinikker med en læges kliniske diagnose af astma, mere specifikt dem, der har kroniske luftvejssymptomer som deres behandlende læge mener skyldes astma, men som endnu ikke har gennemgået laboratorieundersøgelser af lungefunktion for at etablere den korrekte astmadiagnose.

Hypotese

Efterforskerne antager, at den samtidige måling og justering af inhalatorbrug og luftstrøm kan bruges til at organisere patienter med kliniske diagnoser af astma i en af ​​de fire grupper beskrevet ovenfor. Denne klassifikation kan efterfølgende bruges som grundlag for justeringer af behandlingen og yderligere diagnostisk testning efter behov. Efterforskerne vil vurdere værdien af ​​denne tilgang i den primære sundhedspleje ved at sammenligne den med standardmetoden med at bruge tidsmål med FeNO og spirometri kombineret med selvrapportering.