Systém klasifikace léčitelných vlastností v primární péči (SMART)

U respiračních onemocnění jsou příznaky často kombinací kašle, dušnosti a sípání. Tyto tři příznaky mohou být přítomny u významného počtu stavů, včetně onemocnění dýchacích cest, srdečního onemocnění a onemocnění plicního parenchymu. Stanovení přesné a včasné klinické diagnózy je výzvou. Kromě toho fyzická dekondice a přidružená onemocnění, jako je obezita, často vytvářejí další překážky stanovení diagnózy. Ani v kontextu klinické diagnózy onemocnění dýchacích cest není rozlišení mezi astmatem a CHOPN často jednoduchým rozhodnutím. Vyhodnocení pacientových symptomů a hlavních rizikových faktorů, jako je kouření nebo alergie, naznačující konkrétní etiologii, vyžaduje čas. Diagnóza je dále upřesněna spirometrií nebo měřením FeNO, pokud je k dispozici, a, což je důležité, pacientovou odpovědí na léčbu (1).

Existuje několik praktických problémů, které činí tento přístup méně přesným. Symptomy nekorelují s omezením proudění vzduchu, protože souběžné stavy, jako je obezita a dekondice, a komplikující faktory, jako je úzkost a špatná paměť, činí diagnostiku založenou na symptomech nedokonalou (2). Diagnostické testování pomocí spirometrie je nepraktické a poskytuje pouze snímek funkce plic. Tento test se opírá o aktivitu onemocnění, která je přítomna v době jmenování do testu. Tento rys je neobvyklý vzhledem k intermitentní povaze symptomů u astmatu. Není neobvyklé, že lékaři, kteří se snaží interpretovat soubor plicních funkcí, slyší pacienta říkat něco jako „Teď jsem v pořádku, ale před dvěma týdny jsem byl hrozný“. To znamená, že lidé jsou často nesprávně označováni za astmatiky nebo astmatiky. Přelomová studie ukázala, že nesprávné označení lidí jako astmatiků, to však nebylo možné objektivně prokázat u více než 30 % pacientů hodnocených v národní studii v Kanadě (3). Měření zánětu dýchacích cest pomocí FeNO je nepřesné, pokud není současně měřeno použití léčby [4]. Kvůli těmto praktickým problémům s testováním se lékaři při stanovení diagnózy astmatu často musí spoléhat na symptomy.

Navíc v kontextu přesně stanovené obstrukční choroby dýchacích cest přetrvávají praktické problémy. Například rozlišování mezi astmatem a CHOPN, rozhodnutí o odeslání do sekundárního centra, přizpůsobení léčby a určení, zda je onemocnění pod kontrolou. Přizpůsobení inhalační terapie individuálnímu pacientovi je dalším komplexním rozhodnutím v této kohortě pacientů. Špatná adherence k léčbě IKS/LABA je však běžná, v průměru je u pacientů v primární péči méně než 50 % (5–7). Proto je diagnóza onemocnění dýchacích cest v primární péči ze své podstaty nepřesná. Tato nepřesnost znamená, že rozhodnutí o účinnosti léčby jsou také nepřesná. Tato běžná, ale důležitá omezení vedou k nadměrnému užívání kortikosteroidů, antibiotik a beta-agonistů se špatnou kontrolou symptomů, potenciální morbiditou související s medikací. Z toho vyplývá, že diagnostická přesnost a vhodné použití inhalační léčby u onemocnění dýchacích cest má skutečné a významné důsledky pro bezpečnost pacienta, nepříznivé výsledky, náklady a plýtvání.

K řešení těchto problémů tým INCA vyvinul algoritmy pro klasifikaci a sladění funkce plic, použití léčby a symptomů. Tato data se doručují prostřednictvím nové platformy označené CE neodborníkům se specifickými „sugestivními skripty“ (8). Klasifikace rozděluje pacienty do 4 hlavních skupin podle toho, zda je či není funkce dýchacích cest kontrolována, pokud pacient užíval léčbu a zda zůstávají symptomatickí (9, 10). Tyto skupiny jsou;

1. Skupina s intenzifikací léčby: tito lidé mají přetrvávající obstrukci proudění vzduchu/širokou denní variaci s dobrou adherencí. Tento rys vyžaduje další bronchodilatační a/nebo protizánětlivou léčbu a další testy.
2. Skupina s obstrukcí, ale špatně adherentní: Tito lidé mají přetrvávající obstrukci proudění vzduchu a špatnou adherenci k léčbě nebo špatnou techniku ​​inhalátoru. Adherence se hodnotí na základě nové metrické doby nad prahem. Management/léčba je proto zaměřena na podporu adherence a správnou techniku ​​inhalátoru.
3. Skupina koexistujících jiných stavů: Tato skupina má respirační symptomy, ale žádné známky obstrukce proudění vzduchu. U těchto lidí není onemocnění dýchacích cest převládajícím problémem, a proto by mělo být hodnoceno dalšími testy a/nebo léčbou souběžných onemocnění.
4. Skupina s kontrolovaným průtokem vzduchu a kontrolovanými symptomy: tato skupina musí pokračovat ve své současné inhalační léčbě.

Tato klasifikace odpovídá za běžné problémy špatné adherence a nepřesné diagnózy u astmatu, které se uvádějí až v 50 %, resp. 30 %. Klasifikace také zohledňuje některé jemnější problémy, které by vyvstaly, pokud by se lékař spoléhal pouze na posouzení adherence nebo funkce plic. Patří mezi ně potvrzení, že lidé s nekontrolovaným astmatem byli adherentní, a na druhé straně, i když špatně adherentní pacienti, nepotřebují rady ohledně další adherence. Tato klasifikace může pomoci lékaři poskytnout personalizovanou, přesnou a účinnou konzultaci lidem s astmatem v primární péči.

V tomto návrhu vyšetřovatelé otestují proveditelnost tohoto přístupu mezi pacienty navštěvujícími komunitní praktické lékaře, těmi, kteří jsou nově posláni k posouzení v sekundární péči, a těmi pokročilými respiračními klinikami sester s klinickou diagnózou astmatu, konkrétněji těmi, kteří mají chronické respirační příznaky. o kterých se jejich ošetřující lékař domnívá, že jsou způsobeny astmatem, ale kteří ještě neprošli laboratorním vyšetřením funkce plic ke stanovení správné diagnózy astmatu.

Hypotéza

Vyšetřovatelé předpokládají, že současné měření a sladění používání inhalátoru a proudění vzduchu lze použít k uspořádání pacientů s klinickými diagnózami astmatu do jedné ze čtyř skupin popsaných výše. Tato klasifikace může být následně použita jako základ pro úpravy léčby a další diagnostické testování podle potřeby. Vyšetřovatelé posoudí hodnotu tohoto přístupu v primární péči jeho porovnáním se standardním přístupem pomocí měření v časovém okamžiku s FeNO a spirometrie ve spojení s vlastní zprávou.