Un sistema per classificare i tratti curabili nelle cure primarie (SMART)

Nelle malattie respiratorie, i sintomi di presentazione sono spesso una combinazione di tosse, dispnea e respiro sibilante. Questi tre sintomi possono essere presenti in un numero significativo di condizioni, tra cui malattie delle vie aeree, malattie cardiache e malattie del parenchima polmonare. Fare una diagnosi clinica accurata e tempestiva è una sfida. Inoltre, il decondizionamento fisico e le comorbilità come l'obesità spesso creano ulteriori ostacoli alla diagnosi. Anche nel contesto di una diagnosi clinica di malattia delle vie aeree, la differenziazione tra asma e BPCO spesso non è una decisione semplice. Ci vuole tempo per stabilirlo valutando i sintomi di un paziente ei principali fattori di rischio come il fumo o l'allergia che suggeriscono una particolare eziologia. La diagnosi viene ulteriormente affinata dalla spirometria o dalle misure di FeNO quando disponibili e, soprattutto, dalla risposta del paziente al trattamento (1).

Ci sono diversi problemi pratici che rendono questo approccio poco accurato. I sintomi non sono correlati alla limitazione del flusso aereo perché condizioni coesistenti come obesità e decondizionamento e fattori complicanti come ansia e scarso ricordo rendono imperfetta la diagnosi basata sui sintomi (2). I test diagnostici con la spirometria non sono pratici e forniscono solo un'istantanea della funzione polmonare. Questo test si basa sull'attività della malattia presente al momento dell'appuntamento per il test. Questa caratteristica è rara data la natura intermittente dei sintomi nell'asma. Non è raro che i medici che cercano di interpretare una serie di funzioni polmonari sentano un paziente dire qualcosa come "Adesso sto bene, ma due settimane fa stavo male". Ciò significa che le persone sono spesso erroneamente etichettate come affette o non affette da asma. Uno studio fondamentale ha dimostrato che l'etichettatura errata delle persone come affette da asma, ma ciò non può essere dimostrato oggettivamente in oltre il 30% dei pazienti valutati in uno studio nazionale in Canada (3). La misurazione dell'infiammazione delle vie aeree con FeNO è imprecisa a meno che l'uso del trattamento non sia misurato contemporaneamente (4). A causa di questi problemi pratici con i test, i medici spesso devono fare affidamento sui sintomi per formulare la diagnosi di asma.

Inoltre, nel contesto di una malattia ostruttiva delle vie aeree accuratamente stabilita, persistono problemi pratici. Ad esempio, differenziando tra asma e BPCO, decisione sull'invio a un centro secondario, adattando il trattamento e determinando se la malattia è controllata. Adattare la terapia inalatoria al singolo paziente è un'ulteriore decisione complessa in questa coorte di pazienti. Tuttavia, è comune una scarsa aderenza al trattamento con ICS/LABA, in media inferiore al 50% tra i pazienti in cure primarie (5-7). Pertanto, la diagnosi di malattia delle vie aeree nelle cure primarie è intrinsecamente imprecisa. Questa inesattezza significa che anche le decisioni sull'efficacia del trattamento sono imprecise. Queste limitazioni comuni ma importanti portano a un uso eccessivo di corticosteroidi, antibiotici e beta-agonisti con scarso controllo dei sintomi e potenziale morbilità correlata ai farmaci. Ne consegue che l'accuratezza diagnostica e l'uso appropriato del trattamento inalatorio nelle malattie delle vie respiratorie hanno implicazioni reali e significative per la sicurezza del paziente, gli esiti avversi, i costi e gli sprechi.

Per affrontare questi problemi il team INCA ha sviluppato algoritmi per classificare e allineare la funzione polmonare, l'uso del trattamento e i sintomi. Questi dati vengono forniti tramite una nuova piattaforma marcata CE ai non specialisti con specifici "script di suggerimento" (8). La classificazione divide i pazienti in 4 gruppi principali in base al fatto che la funzionalità delle vie aeree sia o meno controllata, se il paziente ha assunto il trattamento e se rimangono sintomatici (9, 10). Questi gruppi sono;

1. Gruppo di intensificazione del trattamento: queste persone hanno ostruzione persistente delle vie aeree/ampia variazione diurna con buona aderenza. Questo tratto richiede un'ulteriore terapia broncodilatatoria e/o antinfiammatoria e ulteriori test.
2. Il gruppo ostruito, ma scarsamente aderente: Queste persone hanno ostruzione persistente del flusso aereo e scarsa aderenza al trattamento o scarsa tecnica di inalazione. L'aderenza viene valutata sulla base di un nuovo tempo metrico al di sopra della soglia. La gestione/trattamento è quindi focalizzata sulla promozione dell'aderenza e sulla corretta tecnica di inalazione.
3. Il gruppo di altre condizioni coesistenti: questo gruppo ha sintomi respiratori ma nessuna evidenza di ostruzione del flusso aereo. Per queste persone la malattia delle vie aeree non è il problema predominante e quindi dovrebbe essere valutata con ulteriori test e/o trattamento delle condizioni coesistenti.
4. Gruppo con flusso d'aria controllato e sintomi controllati: questo gruppo deve continuare l'attuale trattamento per via inalatoria.

Questa classificazione spiega i problemi comuni di scarsa aderenza e diagnosi imprecisa nell'asma, che si verificano comunemente rispettivamente nel 50% e nel 30%. La classificazione tiene anche conto di alcuni problemi più sfumati che sorgerebbero se un medico si affidasse semplicemente alla valutazione dell'aderenza o della funzione polmonare. Questi includono la conferma che le persone con asma non controllato sono state aderenti e d'altra parte, anche se scarsamente aderenti, che i pazienti controllati non hanno bisogno di consigli sull'adesione extra. Questa classificazione può aiutare un medico a fornire una consulenza personalizzata, accurata ed efficiente alle persone con asma nelle cure primarie.

In questa proposta gli investigatori verificheranno la fattibilità di questo approccio tra i pazienti che frequentano i medici generici della comunità, quelli recentemente indirizzati per la valutazione nelle cure secondarie e quelle cliniche respiratorie di infermieri avanzati con diagnosi clinica di asma da parte di un medico, più specificamente quelli che hanno sintomi respiratori cronici che il loro medico curante ritiene essere dovuto all'asma, ma che non sono ancora stati sottoposti a test di funzionalità polmonare di laboratorio per stabilire la corretta diagnosi di asma.

Ipotesi

I ricercatori ipotizzano che la misurazione e l'allineamento simultanei dell'uso dell'inalatore e del flusso d'aria possano essere utilizzati per organizzare i pazienti con diagnosi clinica di asma in uno dei quattro gruppi sopra descritti. Questa classificazione può successivamente essere utilizzata come base per aggiustamenti al trattamento e ulteriori test diagnostici, se necessario. Gli investigatori valuteranno il valore di questo approccio nelle cure primarie confrontandolo con l'approccio standard dell'utilizzo di misure puntuali con FeNO e spirometria accoppiate con l'autovalutazione.