人工膝関節全置換術における BCIS による低血圧の軽減に対する iv オンダンセトロンの効果

人工膝関節全置換術における骨セメント症候群による低血圧の軽減に対するオンダンセトロンの静脈内投与の効果：無作為化対照三盲検試験

骨セメント移植症候群 (BCIS) は、ポリメチルメタクリレート骨セメントの移植に伴う合併症です。 低酸素症、低血圧、および/または予期しない意識消失は、多くの場合、セメント固定、人工装具の配置、関節の整復、または止血帯の除去に起因します。これは、術中および術後の罹患率と死亡率の主な原因です (1)。 したがって、BCIS の発生と重症度を軽減することは重要な問題です。

ドナルドソンら。 BCIS 重症度の分類システムを開発しました。 グレード 0: 低血圧/低酸素症なし、グレード 1: 中等度の低酸素症 (SpO2 <94%) または低血圧 [ベースラインからの収縮期血圧 (SBP) の > 20% 低下]、グレード 2: 重度の低酸素症 (SpO2 <88%) または低血圧症(SBP> ベースラインからの収縮期血圧 (SBP) の 40% 低下) または予期しない意識消失、グレード 3: 心肺蘇生を必要とする心血管虚脱 (1)。

BCIS は、主に股関節半関節形成術、人工股関節全置換術 (TKA)、および椎体形成術との関連で知られていますが、人工膝関節全置換術 (TKA) の際にも見られます。 BCIS の発生率と関連する死亡率は、脱臼した大腿骨頸部骨折後のセメント固定半関節形成術、およびがん患者のセメント固定 TCA と半関節形成術で行われた手術でのみ調査されています (2,3)。 私たちの知る限り、BCISに関連する発生率（半関節形成術またはTKAと比較して）、関連する要因、および他の股関節、膝、または肩関節形成術の死亡率はまだわかっていません. 発生率、死亡リスク、および一次 TKA 以外の股関節半関節形成術およびセメント固定関節形成術中の BCIS の発症に関連する要因についてはほとんどわかっていません。 Rachid Rassir MD ら。患者の 26% が関節形成術後に BCIS を発症し、全患者の 6% が重度の BCIS を経験したことがわかった (4)。

重度の BCIS (グレード 2 および 3) は、股関節半関節形成術および股関節置換術を受ける患者でより一般的ですが、単顆膝関節形成術および肩関節形成術を受ける患者ではあまり一般的ではありません (4)。 BCIS の病態生理は不明です。 最初の理論は、循環する MMA モノマーに焦点を当てていました。しかし、最近の証拠は、塞栓症を介したモデルを示唆しています (1,5)。 他の追加の理論は、ヒスタミンの放出、補体の活性化、そして最終的にこれらすべての要因の複合的な可能性に焦点を当てています (1,5)。 塞栓症の原因は、脂肪、骨髄、セメント、空気、骨、または血小板凝集体である可能性があります。 塞栓症は、肺、心臓、大脳および冠循環に移動します (1,5,6)。 主な臨床上の問題は、肺塞栓症による急性右室不全です。 さらに、骨セメント塞栓症は、内皮メディエーターの放出を介して反射血管収縮を引き起こす内皮損傷を機械的に誘発する可能性があります。 塞栓剤はまた、血中トロンビンおよび組織トロンボプラスチンのレベルを上昇させることにより、PVR を直接上昇させます。 セロトニン、トロンボキサン A2、血小板活性化因子、アデノシン二リン酸などのメディエーターの放出を促進することにより、全身血管抵抗 (SVR) の低下を引き起こす可能性があります。 セロトニンは放出される最も顕著なメディエーターです。 それは強力な肺血管収縮剤であり、末梢細動脈の拡張を引き起こします。 一緒に、減少した RV 前負荷の存在下で PVR が増加すると、心拍出量 (CO) が著しく減少します。 COがますます影響を受けると、低血圧が悪化します（7）。 5-ヒドロキシトリプタミン 3 (5-HT3) 受容体アンタゴニストであるオンダンセトロンは、セロトニン誘発性肺血管収縮を遮断するために術前および術中に投与されています (7)。

この研究の目的は、オンダンセトロンの静脈内投与による 3 型セロトニン受容体の遮断が、脊髄硬膜外麻酔下で TKA を受けている患者の骨セメント症候群による低血圧を軽減するかどうかを調査することでした。

H0: 静脈内オンダンセトロンによる 3 型セロトニン受容体の遮断は、骨セメント症候群による低血圧を軽減しません。

H1: 静脈内オンダンセトロンによる 3 型セロトニン受容体の遮断は、骨セメント症候群による低血圧を軽減します。

材料方法

アタテュルク大学医学部病院の倫理委員会および患者から書面によるインフォームドコンセントを得た後、この前向き無作為化プラセボ対照3盲検試験は、片側TKA、ASA I-IIIの身体状態を持つ18歳以上の患者に対して実施されます。 くも膜下ブロックに対する古典的禁忌の患者、病的肥満（体格指数 > 35 kg / m2）、オンダンセトロンに過敏で局所麻酔薬にアレルギーがある患者、選択的セロトニン再取り込み阻害薬またはセロトニン関連の片頭痛薬を服用している患者、不安定狭心症、血行動態的に重篤な患者大動脈僧帽弁狭窄症、重度の頸動脈狭窄症および重度の肺、腎臓、肝臓、脳血管または精神疾患、神経疾患または脳血管疾患または精神疾患、高血圧症だが薬を服用できない、または経口薬で制御されていない動脈性高血圧症、ASA> III、患者術前貧血のある患者および研究への参加を希望しない患者は、研究から除外されます。 いずれの場合も降圧剤は手術当日まで継続します。

患者は、コンピューター化された乱数表を使用して統計学者によってランダム化され、各グループに 12 人が割り当てられ、4 つの等しいグループに分けられます。 グループ O (オンダンセトロンのみ適用、ターニケットは適用されない)、グループ TO (オンダンセトロンとターニケットは適用される)、グループ S (オンダンセトロンとターニケットは適用されない)、およびグループ TS (オンダンセトロンは適用されず、ターニケットのみ適用される)。

グループにセメントを投与する10分前に、オンダンセトロン0.15mg/kgまたは10mlの生理食塩水を静脈内投与する。 同時に、100 ml の isolayt S を治験薬と一緒に投与します。 番号のついた不透明な封筒は、ランダム化コードの順序で作成されます。 対応する著者と共著者は、研究に対する患者の適格性を評価し、インフォームドコンセントを取得し、患者を登録し、収集されたデータを分析します。 研究グループを知らされていない他の研究者は、脊椎麻酔を行い、術中データを記録し、セメント投与の10分前に、主任研究者が調製したivの薬を患者に投与します。 患者、外科医、術中および術後に患者を評価する人は、研究グループが何であるかを知りません。 また、データを分析および解釈する生物統計学者はグループが何であるかを知らないため、研究デザインは 3 盲検になります。

手術の前日に患者から詳細な既往歴を取得し、一般的なシステム検査を行い、研究プロトコルについて通知し、書面による同意を得ます。 患者には、手術の 8 時間前から絶食し、手術の 2 時間前までは透明な液体を摂取できることが伝えられます。 患者が手術室に来ると、2 本のワイド ルーメン カテーテル (16 ゲージ) が静脈内に留置されます。 心電図 (ECG)、脈拍 (NB)、末梢血酸素飽和度 (SpO2)、非侵襲的血圧 (NIBP)、収縮期動脈圧 (SAB)、拡張期動脈圧 (DAP)、平均動脈圧 (MAP)、およびまた、NB と SpO2 が測定され、これらの測定値がベースライン値として記録されます。 患者は誰も鎮静されません。 患者は座位に置かれ、正中線から脊髄硬膜外麻酔が適用されます。 皮膚は殺菌されます。 局所麻酔薬 (2% リドカイン) を浸透させた後、18 ゲージの Tuohy 針を正中線から L2-3 または L3-4 椎間腔に進めます。 硬膜外腔が抵抗喪失法によって決定された後、27 ゲージのペン先の針が針貫通法を使用して髄腔内に挿入されます。 脳脊髄液の自由な流れが観察された後、7.5 mg の 0.5% アイソバリック ブピバカインと 15 μg のフェンタニルが 30 秒以内に髄腔内に投与されます。 脊髄針が取り除かれ、硬膜外カテーテルが硬膜外腔に 4 ～ 5 cm 挿入されて固定されます。 感覚ブロックのレベルは、冷感の喪失によって評価され、このレベルがT10-T12に達したときに手術が開始されます。 ブロックレベルがT10未満の場合、硬膜外カテーテルを介してT10を超える感覚ブロックレベルが達成されるまで、15mlの2%リドカイン+重炭酸塩2ml+フェンタニル2mlを含む5mlの溶液を投与する。 患者には、術中標準として 15 mg/kg のパラセタモールと 50 mg のデキストプルフェンが投与されます。

モーター ブロック レベルは、修正ブロマージュ スケールで評価されます。 (0 = 患者は股関節、膝、足首、およびつま先を動かすことができます; 1 = 患者は足と膝を完全に曲げることができますが、股関節を曲げることはできません; 2 = 患者は足を曲げることができますが、膝と股関節を曲げることはできません; 3 = 完全な運動ブロック）。

血行動態パラメータと SpO2 は、脊椎硬膜外麻酔後 20 分間 2 分ごとに記録され、その後骨セメントが配置されるまで 5 分ごと、骨セメントが配置された後 20 分間 2 分ごと、最後まで 5 分ごとに記録されます。操作の。

ターニケット群では、これらのパラメーターは、脊椎硬膜外麻酔後に 20 分間 2 分ごとに適用され、その後、骨セメントが配置されるまで 5 分ごとに適用され、骨セメントが配置された後 20 分間は 2 分ごとに適用され、5 分ごとに適用されました。ターニケットが開かれるまで、2 分ごとに 20 分間、その後は 5 分ごとに手術が終了するまで。

手術の最後に、患者は PACU に連れて行かれ、そこで血行動態パラメータと SpO2 モニタリングが 5 分間隔で記録され続けます。

低血圧は、ベースラインからの収縮期血圧の 20% の低下として定義されます。 この場合、エフェドリン、ノルアドレナリン、および 200 ml の迅速なクリスタロイドまたはコロイド溶液が投与されます。 徐脈が発生し (HR < 50 拍/分)、徐脈が低血圧に関連していない場合は、1 mg のアトロピン IV が投与されます。 低血圧が続く場合は、強心薬が投与されます。 強心薬および昇圧薬は、麻酔科医の好みに応じて投与されます。 ヘマトクリットが 30% 以下に低下すると、赤血球懸濁液が投与されます。 プロテーゼ挿入から 15 分以内に記録された収縮期血圧の最低値は、挿入 15 分前の値と比較され、ターニケット使用者では、ターニケットの展開後 15 分以内に記録された収縮期血圧の最低値が 15 分前の値と比較されます。ターニケットが展開される前に、BCIS の重症度をスコアリングするために使用されます。

患者の感覚ブロックレベルは、手術中に5分ごとに記録されます。

セメントが患者に適用される前に、失血と必要な術中の液体が補充されます。

手術後、患者は回復室で評価されます。 ビジュアル アナログ スケール (VAS; 0 cm = 痛みなし、10 cm = 最も激しい痛み)、麻酔関連の副作用 (吐き気または嘔吐、頭痛など)、および感覚ブロックのレベルを評価します。 患者の VAS が 3 を超える場合、0.1% ブピバカイン溶液 10 ml を硬膜外カテーテルから投与します。

患者の年齢、体重、身長、BMI、性別、ASA、手術期間、麻酔期間、術前ヘモグロビン、ブロマージュスコア、昇圧剤の総投与量、強心薬、使用したアトロピン、使用した血液の総量、クリスタロイドおよびコロイド、併存疾患、使用薬剤、セメント使用量、最高レベルの感覚ブロック、尿量、低血圧の持続時間、昇圧剤および強心薬を必要としない患者の数、術中の吐き気と嘔吐、手術の適応、駆血帯の持続時間（外傷、関節症、感染症、 Necrosis Osteolysis) が記録されます。

術中に吐き気と嘔吐が発生した場合は、メトクロプラミド（10 mg）を静脈内投与します。 治験薬の副作用であるQT延長が評価されます。 QT延長は、術中および麻酔後のケアユニットのECGで以前のRR間隔の半分以上のQT間隔延長として定義されます。

主な結果は、大腿骨セメントの配置後 15 分以内に発生した低血圧でした。

副次評価項目は、血行動態の変化、術中の感覚ブロックのレベル、吐き気と嘔吐、昇圧剤を必要としなかった患者の数、および手術中の強心薬でした。

電力分析

参考記事のSAPの結果は以下のとおりです(8)。 セメンテーション前の SAP 158±20 とセメンテーション 20 分後の SAP 136±18.5 を考慮すると、G* パワー プログラムを使用して、95% の信頼水準で 80% のパワーで 12 人の患者をオンダンセトロン群に含める必要があると計算されました。

研究のデザインでは、オンダンセトロン ターニケットを使用する場合と使用しない場合、およびコントロール ターニケットを使用する場合と使用しない場合でグループを決定しました。

したがって

• オンダンセトロンと止血帯を投与された 12 人の患者
• オンダンセトロンとターニケットを使用していない 12 人の患者
• 生理食塩水 (コントロール) と止血帯で治療された 12 人の患者
• 生理食塩水 (対照) と止血帯を使用していない 12 人の患者 合計 48 人の患者が研究に参加する予定でした。