Effekten av iv ondansetron på å redusere hypotensjon på grunn av BCIS i total kneprotesekirurgi

EFFEKTEN AV INTRAVENØS ONDANSETRON PÅ REDUSERING AV HYPOTENSJON PÅ GRUND AV BENSEMENTSYNDROM I TOTAL KNEPROTESE-KIRURGI: EN RANDOMISERT KONTROLLERT TRE-BLIND STUDIE

Bensementimplantasjonssyndrom (BCIS) er en komplikasjon forbundet med implantasjon av polymetylmetakrylat-bensement. Hypoksi, hypotensjon og/eller uventet bevissthetstap skyldes ofte sementering, proteseplassering, leddreduksjon eller fjerning av tourniquet; Det er en viktig årsak til intraoperativ og postoperativ morbiditet og dødelighet (1). Derfor er det et viktig spørsmål å redusere forekomsten og alvorlighetsgraden av BCIS.

Donaldson et al.; utviklet et klassifiseringssystem for alvorlighetsgrad av BCIS. Grad 0: ingen hypotensjon/hypoksi, grad 1: moderat hypoksi (SpO2 <94%) eller hypotensjon [> 20% reduksjon i systolisk blodtrykk (SBP) fra baseline], grad 2: alvorlig hypoksi (SpO2 <88%) eller hypotensjon (SBP> 40 % reduksjon i systolisk blodtrykk (SBP) fra baseline) eller uventet tap av bevissthet, grad 3: kardiovaskulær kollaps som krever hjerte-lunge-redning (1).

BCIS er hovedsakelig kjent for sin assosiasjon med hoftehemiartroplastikk, total hofteprotese (TKA) og vertebroplastikk, men ses også under total kneprotese (TKA). Forekomsten og tilhørende dødelighet av BCIS er kun undersøkt ved sementert hemiartroplastikk etter forskjøvede lårhalsbrudd og ved operasjoner utført med sementert TCA og hemiartroplastikk hos kreftpasienter (2,3). Så vidt vi vet er forekomsten assosiert med BCIS (sammenlignet med hemiartroplastikk eller TKA), assosierte faktorer og dødelighet for andre hofte-, kne- eller skulderproteser ennå ikke kjent. Lite er kjent om forekomsten, dødelighetsrisikoen og faktorer knyttet til utviklingen av BCIS under hoftehemiartroplastikk og sementerte artroplastikkprosedyrer annet enn primær TKA. Rachid Rassir MD et al.; fant at 26 % av pasientene utviklet BCIS etter artroplastikk og 6 % av alle pasientene opplevde alvorlig BCIS (4).

Alvorlig BCIS (grad 2 og 3) er mer vanlig hos pasienter som gjennomgår hoftehemiartroplastikk og hofte-kne revisjonsproteser, mens mindre vanlig hos pasienter som gjennomgår unikondylær kneprotese og skulderprotese (4). Patofysiologien til BCIS er uklar. De første teoriene fokuserte på sirkulerende MMA-monomerer; nyere bevis tyder imidlertid på en emboli-mediert modell (1,5). Andre tilleggsteorier fokuserer på rollen til frigjøring av histamin, komplementaktivering og til slutt de multimodale mulighetene for alle disse faktorene sammen (1,5). Opprinnelsen til embolien kan være fett, benmarg, sement, luft, bein eller blodplateaggregater. Embolisme går til lungene, hjertet og cerebrale og koronare sirkulasjoner (1,5,6). Det viktigste kliniske problemet er akutt høyre ventrikkelsvikt på grunn av lungeemboli. I tillegg kan beinsementemboli mekanisk indusere endotelskade, som gir refleks vasokonstriksjon gjennom frigjøring av endotelmediatorer. Emboliske midler øker også PVR direkte ved å øke blodtrombin- og vevstromboplastinnivåer. Det kan forårsake en reduksjon i systemisk vaskulær motstand (SVR) ved å fremme frigjøring av mediatorer som serotonin, tromboksan A2, blodplateaktiverende faktor og adenosindifosfat. Serotonin er den mest fremtredende mediatoren som frigjøres. Det er en potent pulmonal vasokonstriktor, og forårsaker utvidelse av perifere arterioler. Sammen forårsaker økt PVR i nærvær av redusert RV-forbelastning en markant reduksjon i hjertevolum (CO). Hypotensjon forverres ettersom CO i økende grad påvirkes (7). Ondansetron, en 5-hydroksytryptamin 3 (5-HT3) reseptorantagonist, er gitt preoperativt og intraoperativt for å blokkere serotoninindusert pulmonal vasokonstriksjon (7).

Denne studien hadde som mål å undersøke om blokkering av type 3 serotoninreseptorer med intravenøs ondansetron ville redusere hypotensjon på grunn av beinsementsyndrom hos pasienter som gjennomgår TKA under kombinert spinal-epidural anestesi.

H0: Blokkering av type 3 serotoninreseptorer med intravenøs ondansetron reduserer ikke hypotensjon på grunn av beinsementsyndrom.

H1: Blokkering av type 3 serotoninreseptorer med intravenøs ondansetron reduserer hypotensjon på grunn av beinsementsyndrom.

MATERIAL-METODE

Denne prospektive randomiserte placebokontrollerte, tre-blinde studien vil bli utført på pasienter i alderen ≥18 år, med ensidig TKA, ASA I-III fysisk tilstand, etter å ha innhentet informert skriftlig samtykke fra Atatürk University Medical Faculty Hospital etikkkomité og pasienter. Pasienter med klassiske kontraindikasjoner mot subaraknoidal blokk, sykelig overvektige (kroppsmasseindeks > 35 kg/m2), overfølsomme for ondansetron og allergiske mot lokale anestetika, tar selektive serotoninreopptakshemmere eller serotoninrelaterte migrenemedisiner, ustabil angina, alvorlige hemodynamiske pasienter aorta-mitralklaffstenose, alvorlig carotisarteriestenose og alvorlig lunge-, nyre-, lever-, cerebrovaskulær eller psykiatrisk sykdom, nevrologisk eller cerebrovaskulær sykdom eller psykiatrisk sykdom, hypertensjon, men ute av stand til å ta medisiner eller arteriell hypertensjon ukontrollert med orale medisiner, ASA>III med preoperativ anemi og pasienter som ikke ønsker å delta i studien vil bli ekskludert fra studien. I alle tilfeller vil antihypertensive legemidler fortsette frem til operasjonsdagen.

Pasientene vil bli randomisert av statistikeren ved hjelp av en datastyrt tilfeldig talltabell, med 12 individer i hver gruppe, og delt inn i fire like grupper. Gruppe O (kun Ondansetron påført, ingen tourniquet påført), Gruppe TO (Ondansetron og tourniquet påført), Gruppe S (Ingen ondansetron og tourniquet påført), og gruppe TS (Ondansetron ikke påført, kun tourniquet påført).

Ondansetron 0,15 mg/kg eller 10 ml saltvann gis intravenøst ​​10 minutter før sementadministrasjon til gruppene. Samtidig vil 100 ml isolayt S gis sammen med studiemedikamentene. Nummererte ugjennomsiktige konvolutter vil bli klargjort i den rekkefølgen randomiseringskodene er. Tilsvarende forfattere og medforfattere vil evaluere pasienters kvalifikasjoner for studien, innhente informert samtykke, registrere pasienter og analysere de innsamlede dataene. Den andre etterforskeren, blindet for studiegruppene, vil utføre spinalbedøvelse, registrere intraoperative data og gi ıv-medisiner tilberedt av primæretterforskeren til pasienten 10 minutter før sementadministrasjon. Verken pasienter, kirurger eller personer som evaluerer pasienter intraoperativt og postoperativt vil vite hva deres studiegruppe er. Studiedesignet vil også være treblindt, da biostatistikeren som analyserer og tolker dataene ikke vet hva grupper er.

En detaljert anamnese vil bli tatt fra pasientene en dag før operasjonen, en generell systemundersøkelse vil bli utført, og de vil bli informert om studieprotokollen og deres skriftlige samtykke innhentes. Det vil bli opplyst til pasientene at de skal faste i 8 timer før operasjonen og de kan ta klare væsker inntil 2 timer før operasjonen. Når pasienten kommer til operasjonsstuen, vil to bred-lumen katetre (16-gauge) plasseres intravenøst. Etter rutinemessig overvåking inkludert elektrokardiogram (EKG), puls (NB), perifer oksygenmetning (SpO2) og ikke-invasivt blodtrykk (NIBP), systolisk arterielt trykk (SAB), diastolisk arterielt trykk (DAP), gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP), og også NB og Sp02 vil bli målt og disse målingene vil bli registrert som basislinjeverdier. Ingen av pasientene vil bli bedøvet. Pasientene vil bli plassert i sittende stilling og kombinert spinal-epidural anestesi vil bli påført fra midtlinjen. Huden vil bli sterilisert. Etter infiltrasjon av lokalbedøvelse (2 % lidokain), vil en 18 gauge Tuohy-nål føres frem gjennom midtlinjen gjennom L2-3 eller L3-4 mellomvirvelrommet. Etter at epiduralrommet har blitt bestemt ved tap av motstandsmetoden, vil en 27 gauge nål med pennespiss settes inn intratekalt ved hjelp av nål-gjennom-nål-teknikken. Etter at fri flyt av cerebrospinalvæske er observert, vil 7,5 mg 0,5 % isobarisk bupivakain og 15 µg fentanyl administreres intratekalt innen 30 sekunder. Spinalnålen fjernes og epiduralkateteret fikseres ved å legge 4-5 cm i epiduralrommet. Nivået av en sensorisk blokkering vil bli evaluert ved tap av kuldefølelse, og kirurgi vil bli igangsatt når dette nivået når T10-T12. Hvis blokknivået er under T10, vil 5 ml av en løsning som inneholder 15 ml 2 % lidokain + 2 ml bikarbonat + 2 ml fentanyl administreres inntil sensorisk blokknivå over T10 er oppnådd gjennom epiduralkateteret. Pasientene vil få 15 mg/kg paracetamol og 50 mg dextoprufen som standard intraoperativt.

Motorblokknivået vil bli evaluert med den modifiserte Bromage-skalaen. (0=pasienten kan bevege hofter, knær, ankler og tær; 1=pasienten kan bøye foten og kneet fullstendig, ikke i stand til å bøye hoften; 2=pasienten kan bøye foten, ikke i stand til å bøye kneet og hoften; 3=total motorblokk ).

Hemodynamiske parametere og SpO2 vil bli registrert hvert 2. minutt i 20 minutter etter kombinert spinal-epidural anestesi, deretter hvert 5. minutt til beinsement er plassert, hvert 2. minutt i 20 minutter etter beinsement er plassert, og deretter hvert 5. minutt til slutten av operasjonen.

I tourniquet-gruppen ble disse parametrene brukt hvert 2. minutt i 20 minutter etter kombinert spinal-epidural anestesi, deretter hvert 5. minutt til beinsementen ble plassert, hvert 2. minutt i 20 minutter etter at beinsementen ble plassert, og hvert 5. minutt til tourniqueten åpnes, etter at den er slått på hvert 2. minutt i 20 minutter og deretter hvert 5. minutt til slutten av operasjonen.

På slutten av operasjonen vil pasientene bli ført til PACU, hvor hemodynamiske parametere og SpO2-overvåking vil fortsette å bli registrert med 5-minutters intervaller.

Hypotensjon vil bli definert som en 20 % reduksjon i systolisk blodtrykk fra baseline. I dette tilfellet vil efedrin, noradrenalin og 200 ml av den raske krystalloid- eller kolloidløsningen administreres. Dersom bradykardi oppstår (HR <50 slag/min) og bradykardi ikke er assosiert med hypotensjon, gis 1 mg atropin IV. Hvis hypotensjon vedvarer, vil inotrope legemidler gis. Inotropiske og vasopressoriske legemidler vil bli administrert i henhold til anestesilegens preferanser. Når hematokriten faller til ≤30 %, gis erytrocyttsuspensjon. Det laveste systoliske blodtrykket registrert innen 15 minutter etter innsetting av protese vil bli sammenlignet med verdiene 15 minutter før innsetting, og hos brukere av tourniquet vil det laveste systoliske blodtrykket som er registrert innen 15 minutter etter at tourniqueten er satt ut sammenlignes med verdiene 15 minutter før tourniquet blir utplassert, og vil bli brukt til å score BCIS-alvorlighetsgraden.

Sensoriske blokknivåer av pasientene vil bli registrert hvert 5. minutt intraoperativt.

Blodtap og nødvendige intraoperative væsker vil bli erstattet før sementen påføres pasientene.

Etter operasjonen vil pasientene bli evaluert på utvinningsrommet. Visuell analog skala (VAS; 0 cm = ingen smerte, 10 cm = mest alvorlig smerte), anestesi-relaterte bivirkninger (f.eks. kvalme eller oppkast og hodepine) og nivåer av sensoriske blokkeringer vil bli evaluert. Hvis pasientens VAS er >3, vil 10 ml 0,1 % bupivakainløsning administreres gjennom epiduralkateteret.

Pasientenes alder, vekt, høyde, BMI, kjønn, ASA, operasjonsvarighet, varighet av anestesi, preoperativ hemoglobin, Bromagescore, totale doser av vasopressor, inotrop, atropin brukt, totale mengder blod, krystalloid og kolloid brukt, komorbiditeter, medikamenter brukt, sementbrukt mengde, det høyeste nivået av sensorisk blokkering, urinproduksjon, varighet av hypotensjon, antall pasienter som ikke trenger vasopressorer og inotroper, intraoperativ kvalme og oppkast, indikasjon for kirurgi, tourniquet-varighet (Trauma, Artrose, Infeksiøs, Nekrose osteolyse) vil bli registrert.

Dersom kvalme og oppkast oppstår i løpet av den intraoperative perioden, gis metoklopramid (10 mg) intravenøst. QT-forlengelse, en bivirkning av studiemedisiner, vil bli evaluert. QT-forlengelse vil bli definert som QT-intervallforlengelse på mer enn halvparten av forrige RR-intervall på EKG i den intraoperative og postanestetiske avdelingen.

Det primære utfallet var hypotensjon som oppsto innen 15 minutter etter lårbenssementplassering.

Sekundærutfallet var hemodynamiske endringer, intraoperativt sensorisk blokknivå, kvalme og oppkast, antall pasienter som ikke trengte vasopressorer og inotroper under operasjonen.

STRØMANALYSE

SAP-resultatene i referanseartikkelen er gitt nedenfor (8). Tatt i betraktning SAP 158±20 før sementering og 20 minutter etter sementering SAP 136±18,5, ble det beregnet med G* power-programmet at 12 pasienter skulle inkluderes i ondansetron-gruppen ved 80 % kraft ved 95 % konfidensnivå.

I utformingen av studien ble grupper bestemt som med og uten ondansetron tourniquet, og med og uten kontroll tourniquet.

Derfor

• 12 pasienter som gjennomgikk ondansetron og tourniquet
• 12 pasienter uten ondansetron og tourniquet
• 12 pasienter behandlet med saltvann (kontroll) og tourniquet
• 12 pasienter uten saltvann (kontroll) og tourniquet Totalt 48 pasienter var planlagt inkludert i studien.