Het effect van iv ondansetron op het verminderen van hypotensie als gevolg van BCIS bij totale knieprothesechirurgie

HET EFFECT VAN INTRAVENEUZE ONDANSETRON OP HET VERMINDEREN VAN HYPOTENSIE ALS GEVOLG VAN BOTCEMENTSYNDROOM BIJ TOTALE KNIEPROTHESECHIRURGIE: EEN GERANDOMISEERD GECONTROLEERD DRIEBLINDONDERZOEK

Botcementimplantatiesyndroom (BCIS) is een complicatie die gepaard gaat met de implantatie van polymethylmethacrylaatbotcement. Hypoxie, hypotensie en/of onverwacht bewustzijnsverlies zijn vaak het gevolg van cementering, plaatsing van een prothese, gewrichtsverkleining of verwijdering van een tourniquet; Het is een belangrijke oorzaak van intraoperatieve en postoperatieve morbiditeit en mortaliteit (1). Daarom is het verminderen van het optreden en de ernst van BCIS een belangrijk punt.

Donaldson et al.; ontwikkelde een classificatiesysteem voor de ernst van BCIS. Graad 0: geen hypotensie/hypoxie, Graad 1: matige hypoxie (SpO2 <94%) of hypotensie [> 20% daling van de systolische bloeddruk (SBP) ten opzichte van de uitgangswaarde], Graad 2: ernstige hypoxie (SpO2 <88%) of hypotensie (SBP> 40% daling van de systolische bloeddruk (SBP) ten opzichte van de uitgangswaarde) of onverwacht bewustzijnsverlies Graad 3: cardiovasculaire collaps waarvoor cardiopulmonale reanimatie nodig is (1).

BCIS staat vooral bekend om zijn associatie met heuphemiartroplastiek, totale heupartroplastiek (TKA) en vertebroplastiek, maar wordt ook gezien tijdens totale knieartroplastiek (TKA). De incidentie en bijbehorende mortaliteit van BCIS is alleen onderzocht bij gecementeerde hemi-artroplastiek na verplaatste femurhalsfracturen en bij operaties uitgevoerd met gecementeerde TCA en hemi-artroplastiek bij kankerpatiënten (2,3). Voor zover wij weten, is de incidentie geassocieerd met BCIS (vergeleken met hemi-artroplastiek of TKA), geassocieerde factoren en mortaliteit voor andere heup-, knie- of schouderartroplastiek nog niet bekend. Er is weinig bekend over de incidentie, het sterfterisico en de factoren die verband houden met de ontwikkeling van BCIS tijdens heuphemi-artroplastiek en gecementeerde arthroplastiekprocedures anders dan primaire TKP. Rachid Rassir MD et al.; vond dat 26% van de patiënten BCIS ontwikkelde na artroplastiek en 6% van alle patiënten ervoer ernstige BCIS (4).

Ernstige BCIS (graad 2 en 3) komt vaker voor bij patiënten die een heuphemi-artroplastiek en revisie-artroplastiek van de heup-knie ondergaan, terwijl het minder vaak voorkomt bij patiënten die een unicondylaire knie- en schouderartroplastiek ondergaan (4). De pathofysiologie van BCIS is onduidelijk. De eerste theorieën waren gericht op circulerende MMA-monomeren; recent bewijs suggereert echter een embolie-gemedieerd model (1,5). Andere aanvullende theorieën richten zich op de rol van histamine-afgifte, complementactivatie en ten slotte de multimodale mogelijkheden van al deze factoren samen (1,5). De oorsprong van de embolie kan vet, beenmerg, cement, lucht, bot of bloedplaatjesaggregaten zijn. Embolie reist naar de longen, het hart en de cerebrale en coronaire circulaties (1,5,6). Het belangrijkste klinische probleem is acuut rechterventrikelfalen als gevolg van longembolie. Bovendien kan botcementembolie mechanisch endotheelletsel veroorzaken, wat reflex vasoconstrictie veroorzaakt door het vrijkomen van endotheliale mediatoren. Embolische middelen verhogen ook direct de PVR door de niveaus van bloedtrombine en weefseltromboplastine te verhogen. Het kan een afname van de systemische vasculaire weerstand (SVR) veroorzaken door de afgifte van mediatoren zoals serotonine, tromboxaan A2, bloedplaatjesactiverende factor en adenosinedifosfaat te bevorderen. Serotonine is de meest prominente vrijgegeven mediator. Het is een krachtige pulmonale vasoconstrictor en veroorzaakt dilatatie van perifere arteriolen. Samen veroorzaakt een verhoogde PVR in aanwezigheid van een verminderde RV-voorbelasting een duidelijke afname van het hartminuutvolume (CO). Hypotensie verergert naarmate CO steeds meer wordt aangetast (7). Ondansetron, een 5-hydroxytryptamine 3 (5-HT3)-receptorantagonist, is preoperatief en intraoperatief gegeven om door serotonine geïnduceerde pulmonale vasoconstrictie te blokkeren (7).

Deze studie was bedoeld om te onderzoeken of het blokkeren van type 3-serotoninereceptoren met intraveneuze ondansetron hypotensie als gevolg van het botcementsyndroom zou verminderen bij patiënten die TKP ondergaan onder gecombineerde spinale-epidurale anesthesie.

H0: Het blokkeren van type 3-serotoninereceptoren met intraveneus ondansetron vermindert de hypotensie als gevolg van het botcementsyndroom niet.

H1: Blokkering van type 3-serotoninereceptoren met intraveneuze ondansetron vermindert hypotensie als gevolg van het botcementsyndroom.

MATERIAAL-METHODE

Deze prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde, drieblinde studie zal worden uitgevoerd bij patiënten van ≥18 jaar, met eenzijdige TKA, ASA I-III fysieke conditie, na verkregen schriftelijke toestemming van de ethische commissie van het ziekenhuis van de medische faculteit van de Atatürk Universiteit en patiënten. Patiënten met klassieke contra-indicaties voor subarachnoïdaal blok, morbide obesitas (body mass index> 35 kg / m2), overgevoelig voor ondansetron en allergisch voor lokale anesthetica, die selectieve serotonineheropnameremmers of serotonine-gerelateerde migrainemedicijnen gebruiken, onstabiele angina, patiënten met hemodynamisch ernstige aorta-mitraalklepstenose, ernstige halsslagaderstenose en ernstige long-, nier-, lever-, cerebrovasculaire of psychiatrische ziekte, neurologische of cerebrovasculaire ziekte of psychiatrische ziekte, hypertensie maar niet in staat om medicatie in te nemen of arteriële hypertensie die niet onder controle is met orale medicatie, ASA>III, patiënten met preoperatieve bloedarmoede en patiënten die niet aan het onderzoek willen deelnemen, worden uitgesloten van het onderzoek. In alle gevallen zullen antihypertensiva worden voortgezet tot de dag van de operatie.

De patiënten worden gerandomiseerd door de statisticus met behulp van een geautomatiseerde tabel met willekeurige getallen, met 12 personen in elke groep, en verdeeld in vier gelijke groepen. Groep O (alleen ondansetron aangebracht, geen tourniquet aangebracht), groep TO (ondansetron en tourniquet aangebracht), groep S (geen ondansetron en tourniquet aangebracht) en groep TS (ondansetron niet toegepast, alleen tourniquet aangebracht).

Ondansetron 0,15 mg/kg of 10 ml zoutoplossing wordt intraveneus toegediend 10 minuten voordat cement aan de groepen wordt toegediend. Tegelijkertijd wordt 100 ml isolayt S samen met de onderzoeksgeneesmiddelen toegediend. Genummerde ondoorzichtige enveloppen zullen worden voorbereid in de volgorde waarin de randomisatiecodes zijn. Corresponderende auteurs en coauteurs zullen beoordelen of patiënten in aanmerking komen voor het onderzoek, geïnformeerde toestemming verkrijgen, patiënten inschrijven en de verzamelde gegevens analyseren. De andere onderzoeker, blind voor de onderzoeksgroepen, voert spinale anesthesie uit, registreert intraoperatieve gegevens en geeft ıv-geneesmiddelen die door de hoofdonderzoeker zijn bereid aan de patiënt 10 minuten voordat cement wordt toegediend. Noch patiënten, chirurgen, noch mensen die patiënten intraoperatief en postoperatief evalueren, zullen weten wat hun onderzoeksgroep is. Ook zal het onderzoeksontwerp drieblind zijn, omdat de biostatisticus die de gegevens analyseert en interpreteert niet weet wat groepen zijn.

Een dag voor de operatie zal een gedetailleerde anamnese van de patiënten worden afgenomen, een algemeen systeemonderzoek zal worden uitgevoerd en zij zullen worden geïnformeerd over het onderzoeksprotocol en hun schriftelijke toestemming zal worden verkregen. Er zal aan de patiënten worden verteld dat ze 8 uur voor de operatie nuchter moeten zijn en dat ze tot 2 uur voor de operatie heldere vloeistoffen mogen innemen. Wanneer de patiënt naar de operatiekamer komt, worden twee katheters met een breed lumen (gauge 16) intraveneus geplaatst. Na routinecontrole inclusief elektrocardiogram (ECG), pols (NB), perifere zuurstofverzadiging (SpO2) en niet-invasieve bloeddruk (NIBP), systolische arteriële druk (SAB), diastolische arteriële druk (DAP), gemiddelde arteriële druk (MAP) en ook NB en Sp02 worden gemeten en deze metingen worden geregistreerd als basiswaarden. Geen van de patiënten wordt verdoofd. De patiënten worden in een zittende positie geplaatst en gecombineerde spinale-epidurale anesthesie wordt toegepast vanaf de middellijn. De huid wordt gesteriliseerd. Na infiltratie van lokaal anestheticum (2% lidocaïne), wordt een 18 gauge Tuohy-naald door de middellijn door de L2-3 of L3-4 tussenwervelruimte geschoven. Nadat de epidurale ruimte is bepaald door middel van de verlies-van-weerstand-methode, wordt een 27 gauge naald met penpunt intrathecaal ingebracht met behulp van de naald-door-naaldtechniek. Nadat de vrije stroom van cerebrospinale vloeistof is waargenomen, worden binnen 30 seconden 7,5 mg 0,5% isobaar bupivacaïne en 15 µg fentanyl intrathecaal toegediend. De spinale naald wordt verwijderd en de epidurale katheter wordt gefixeerd door 4-5 cm in de epidurale ruimte te plaatsen. Het niveau van een sensorische blokkade zal worden beoordeeld aan de hand van het verlies van het koude gevoel en er zal een operatie worden gestart wanneer dit niveau T10-T12 bereikt. Als het blokniveau lager is dan T10, wordt 5 ml van een oplossing met 15 ml 2% lidocaïne + 2 ml bicarbonaat + 2 ml fentanyl toegediend totdat het sensorische blokniveau boven T10 is bereikt via de epidurale katheter. Patiënten krijgen standaard intraoperatief 15 mg/kg paracetamol en 50 mg dextoprufen.

Motorblokniveau wordt geëvalueerd met de aangepaste Bromage-schaal. (0=patiënt kan heupen, knieën, enkels en tenen bewegen; 1=patiënt kan voet en knie volledig buigen, kan heup niet buigen; 2=patiënt kan voet buigen, kan knie en heup niet buigen; 3=totale motorische blokkade ).

Hemodynamische parameters en SpO2 worden gedurende 20 minuten elke 2 minuten geregistreerd na gecombineerde spinale-epidurale anesthesie, vervolgens elke 5 minuten totdat botcement is geplaatst, elke 2 minuten gedurende 20 minuten nadat botcement is geplaatst en vervolgens elke 5 minuten tot het einde van de operatie.

In de tourniquetgroep werden deze parameters om de 2 minuten gedurende 20 minuten toegepast na gecombineerde spinale-epidurale anesthesie, vervolgens om de 5 minuten totdat het botcement werd geplaatst, om de 2 minuten gedurende 20 minuten nadat het botcement werd geplaatst, en om de 5 minuten totdat de tourniquet wordt geopend, daarna elke 2 minuten gedurende 20 minuten en vervolgens elke 5 minuten tot het einde van de operatie.

Aan het einde van de operatie worden de patiënten naar de PACU gebracht, waar hemodynamische parameters en SpO2-monitoring met tussenpozen van 5 minuten worden geregistreerd.

Hypotensie wordt gedefinieerd als een verlaging van de systolische bloeddruk met 20% ten opzichte van de uitgangswaarde. In dit geval worden efedrine, noradrenaline en 200 ml van de snelle kristalloïde- of colloïdoplossing toegediend. Als bradycardie optreedt (HR < 50 slagen/min) en bradycardie niet gepaard gaat met hypotensie, zal 1 mg atropine IV worden gegeven. Als hypotensie aanhoudt, zullen inotrope geneesmiddelen worden toegediend. Inotrope en vasopressorgeneesmiddelen worden toegediend volgens de voorkeur van de anesthesioloog. Wanneer de hematocriet daalt tot ≤30%, wordt erytrocytensuspensie gegeven. De laagste systolische bloeddruk geregistreerd binnen 15 minuten na het inbrengen van de prothese wordt vergeleken met de waarden 15 minuten voor het inbrengen, en bij gebruikers van een tourniquet wordt de laagste systolische bloeddruk geregistreerd binnen 15 minuten nadat de tourniquet is ingezet, vergeleken met de waarden 15 minuten voordat de tourniquet wordt ingezet, en zal worden gebruikt om de BCIS-ernst te scoren.

De niveaus van sensorische blokkades van de patiënten zullen tijdens de operatie om de 5 minuten worden geregistreerd.

Bloedverlies en noodzakelijke intraoperatieve vloeistoffen zullen worden vervangen voordat het cement op de patiënten wordt aangebracht.

Na de operatie worden de patiënten geëvalueerd in de verkoeverkamer. Visuele analoge schaal (VAS; 0 cm = geen pijn, 10 cm = meest ernstige pijn), anesthesiegerelateerde bijwerkingen (bijv. Misselijkheid of braken en hoofdpijn) en sensorische blokkades zullen worden geëvalueerd. Als de VAS van de patiënt >3 is, wordt 10 ml 0,1% bupivacaïne-oplossing toegediend via de epidurale katheter.

Leeftijd, gewicht, lengte, BMI, geslacht, ASA, duur van de operatie, duur van de anesthesie, preoperatieve hemoglobine, Bromage-score, totale doses vasopressor, inotroop, atropine gebruikt, totale hoeveelheden bloed, kristalloïde en colloïde gebruikt, comorbiditeiten, gebruikte medicijnen, gebruikte hoeveelheid cement, het hoogste niveau van sensorische blokkade, urinaire output, duur van hypotensie, aantal patiënten dat geen vasopressoren en inotropen nodig heeft, intraoperatieve misselijkheid en braken, indicatie voor chirurgie, tourniquetduur (trauma, artrose, infectieus, Necrose Osteolyse) worden geregistreerd.

Als misselijkheid en braken optreden tijdens de intraoperatieve periode, zal metoclopramide (10 mg) intraveneus worden toegediend. QT-verlenging, een bijwerking van onderzoeksgeneesmiddelen, zal worden geëvalueerd. QT-verlenging wordt gedefinieerd als verlenging van het QT-interval van meer dan de helft van het vorige RR-interval op het ECG in de intra-operatieve en post-anesthetische zorgafdeling.

De primaire uitkomstmaat was hypotensie die optrad binnen 15 minuten na plaatsing van het femurbotcement.

Het secundaire resultaat was hemodynamische veranderingen, intraoperatieve sensorische blokkade, misselijkheid en braken, het aantal patiënten dat geen vasopressoren nodig had, en inotropen tijdens de operatie.

VERMOGENSANALYSE

De SAP-resultaten in het referentieartikel worden hieronder gegeven (8). Rekening houdend met SAP 158 ± 20 vóór cementering en 20 minuten na cementering SAP 136 ± 18,5, werd met het G*-vermogensprogramma berekend dat 12 patiënten in de ondansetron-groep moesten worden opgenomen met een vermogen van 80% en een betrouwbaarheidsniveau van 95%.

Bij de opzet van het onderzoek werden groepen bepaald als met en zonder ondansetron-tourniquet en met en zonder controle-tourniquet.

Daarom

• 12 patiënten die ondansetron en tourniquet ondergingen
• 12 patiënten zonder ondansetron en tourniquet
• 12 patiënten behandeld met zoutoplossing (controle) en tourniquet
• 12 patiënten zonder zoutoplossing (controle) en tourniquet In totaal waren er 48 patiënten gepland om in het onderzoek te worden opgenomen.