L'effetto dell'ondansetron iv sulla riduzione dell'ipotensione dovuta a BCIS nella chirurgia della protesi totale del ginocchio

L'EFFETTO DELL'ONDANSETRON ENDOVENOSO SULLA RIDUZIONE DELL'IPOTENSIONE DOVUTA ALLA SINDROME DA CEMENTO OSSEO NELLA CHIRURGIA DI PROTESI TOTALE DEL GINOCCHIO: UNO STUDIO CONTROLLATO RANDOMIZZATO IN TRE CIECHI

La sindrome da impianto di cemento osseo (BCIS) è una complicanza associata all'impianto di cemento osseo polimetilmetacrilato. Ipossia, ipotensione e/o inaspettata perdita di coscienza spesso derivano da cementazione, posizionamento di protesi, riduzione articolare o rimozione di laccio emostatico; È una delle principali cause di morbilità e mortalità intraoperatoria e postoperatoria (1). Pertanto, ridurre l'occorrenza e la gravità del BCIS è una questione importante.

Donaldson et al.; sviluppato un sistema di classificazione per la gravità BCIS. Grado 0: nessuna ipotensione/ipossia, Grado 1: moderata ipossia (SpO2 <94%) o ipotensione [riduzione > 20% della pressione arteriosa sistolica (SBP) rispetto al basale], Grado 2: grave ipossia (SpO2 <88%) o ipotensione (diminuzione della PAS > 40% della pressione arteriosa sistolica (PAS) rispetto al basale) o perdita inattesa di coscienza, Grado 3: collasso cardiovascolare che richiede rianimazione cardiopolmonare (1).

Il BCIS è principalmente noto per la sua associazione con l'emiartroplastica dell'anca, l'artroplastica totale dell'anca (TKA) e la vertebroplastica, ma si osserva anche durante l'artroplastica totale del ginocchio (TKA). L'incidenza e la mortalità associata di BCIS è stata studiata solo nell'emiartroplastica cementata dopo fratture scomposte del collo del femore e negli interventi eseguiti con TCA cementato ed endoprotesi in pazienti oncologici (2,3). A nostra conoscenza, l'incidenza associata a BCIS (rispetto all'emiartroplastica o TKA), i fattori associati e la mortalità per altre protesi di anca, ginocchio o spalla non sono ancora note. Poco si sa sull'incidenza, sul rischio di mortalità e sui fattori associati allo sviluppo di BCIS durante l'emiartroplastica dell'anca e le procedure di artroplastica cementata diverse dalla PTG primaria. Rachid Rassir MD et al.; ha rilevato che il 26% dei pazienti ha sviluppato BCIS dopo l'artroplastica e il 6% di tutti i pazienti ha manifestato BCIS grave (4).

Il BCIS grave (grado 2 e 3) è più comune nei pazienti sottoposti a endoprotesi dell'anca e artroplastica di revisione dell'anca-ginocchio, mentre è meno comune nei pazienti sottoposti ad artroplastica unicondilare del ginocchio e della spalla (4). La fisiopatologia della BCIS non è chiara. Le prime teorie si sono concentrate sui monomeri MMA circolanti; tuttavia, prove recenti suggeriscono un modello mediato dall'embolia (1,5). Altre teorie aggiuntive si concentrano sul ruolo del rilascio di istamina, sull'attivazione del complemento e infine sulle possibilità multimodali di tutti questi fattori insieme (1,5). L'origine dell'embolia può essere grasso, midollo osseo, cemento, aria, ossa o aggregati piastrinici. L'embolia viaggia verso i polmoni, il cuore e la circolazione cerebrale e coronarica (1,5,6). Il problema clinico principale è l'insufficienza ventricolare destra acuta dovuta a embolia polmonare. Inoltre, l'embolia del cemento osseo può indurre meccanicamente un danno endoteliale, che produce vasocostrizione riflessa attraverso il rilascio di mediatori endoteliali. Gli agenti embolici aumentano anche direttamente la PVR aumentando i livelli di trombina nel sangue e di tromboplastina tissutale. Può causare una diminuzione della resistenza vascolare sistemica (SVR) promuovendo il rilascio di mediatori come serotonina, trombossano A2, fattore di attivazione piastrinica e adenosina difosfato. La serotonina è il mediatore più importante rilasciato. È un potente vasocostrittore polmonare e provoca la dilatazione delle arteriole periferiche. Insieme, l'aumento della PVR in presenza di un ridotto precarico RV provoca una marcata diminuzione della gittata cardiaca (CO). L'ipotensione peggiora man mano che la CO è sempre più colpita (7). L'ondansetron, un antagonista del recettore 5-idrossitriptamina 3 (5-HT3), è stato somministrato preoperatoriamente e intraoperatoriamente per bloccare la vasocostrizione polmonare indotta dalla serotonina (7).

Questo studio mirava a verificare se il blocco dei recettori della serotonina di tipo 3 con ondansetron per via endovenosa ridurrebbe l'ipotensione dovuta alla sindrome del cemento osseo nei pazienti sottoposti a TKA in anestesia spinale-epidurale combinata.

H0: il blocco dei recettori della serotonina di tipo 3 con ondansetron per via endovenosa non riduce l'ipotensione dovuta alla sindrome del cemento osseo.

H1: il blocco dei recettori della serotonina di tipo 3 con ondansetron per via endovenosa riduce l'ipotensione dovuta alla sindrome del cemento osseo.

MATERIALE-METOD

Questo studio prospettico randomizzato, controllato con placebo, in tre ciechi sarà condotto su pazienti di età ≥18 anni, con TKA unilaterale, condizione fisica ASA I-III, dopo aver ottenuto il consenso informato scritto dal comitato etico e dai pazienti dell'ospedale della facoltà di medicina dell'Università di Atatürk. Pazienti con controindicazioni classiche al blocco subaracnoideo, patologicamente obesi (indice di massa corporea > 35 kg/m2), ipersensibili all'ondansetron e allergici agli agenti anestetici locali, che assumono inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o farmaci per l'emicrania correlati alla serotonina, angina instabile, pazienti con emodinamicamente grave stenosi della valvola aortico-mitrale, grave stenosi dell'arteria carotidea e grave malattia polmonare, renale, epatica, cerebrovascolare o psichiatrica, malattia neurologica o cerebrovascolare o malattia psichiatrica, ipertensione ma incapace di assumere farmaci o ipertensione arteriosa non controllata con farmaci orali, ASA>III, pazienti con anemia preoperatoria e i pazienti che non vogliono partecipare allo studio saranno esclusi dallo studio. In tutti i casi, i farmaci antipertensivi continueranno fino al giorno dell'intervento.

I pazienti saranno randomizzati dallo statistico utilizzando una tabella di numeri casuali computerizzata, con 12 individui in ciascun gruppo e divisi in quattro gruppi uguali. Gruppo O (solo ondansetron applicato, nessun laccio emostatico applicato), gruppo TO (ondansetron e laccio emostatico applicato), gruppo S (nessun ondansetron e laccio emostatico applicato) e gruppo TS (ondansetron non applicato, solo laccio emostatico applicato).

Ondansetron 0,15 mg/kg o 10 ml di soluzione salina saranno somministrati per via endovenosa 10 minuti prima della somministrazione del cemento ai gruppi. Contemporaneamente verranno somministrati 100 ml di isolayt S insieme ai farmaci in studio. Le buste opache numerate saranno preparate nell'ordine in cui sono i codici di randomizzazione. Autori e coautori corrispondenti valuteranno l'ammissibilità dei pazienti allo studio, otterranno il consenso informato, arruoleranno i pazienti e analizzeranno i dati raccolti. L'altro investigatore, accecato dai gruppi di studio, eseguirà l'anestesia spinale, registrerà i dati intraoperatori e somministrerà al paziente farmaci ıv preparati dall'investigatore primario 10 minuti prima della somministrazione del cemento. Né i pazienti, né i chirurghi, né le persone che valutano i pazienti durante l'intervento e il postoperatorio sapranno qual è il loro gruppo di studio. Inoltre, il disegno dello studio sarà a tre ciechi, poiché il biostatistico che analizza e interpreta i dati non sa cosa siano i gruppi.

Un giorno prima dell'operazione verrà raccolta un'anamnesi dettagliata dei pazienti, verrà eseguito un esame generale del sistema, verranno informati sul protocollo dello studio e verrà ottenuto il loro consenso scritto. Verrà dichiarato ai pazienti che devono digiunare per 8 ore prima dell'intervento e possono assumere liquidi chiari fino a 2 ore prima dell'intervento. Quando il paziente arriva in sala operatoria, verranno posizionati per via endovenosa due cateteri a lume largo (calibro 16). Dopo il monitoraggio di routine comprendente elettrocardiogramma (ECG), polso (NB), saturazione periferica di ossigeno (SpO2) e pressione arteriosa non invasiva (NIBP), pressione arteriosa sistolica (SAB), pressione arteriosa diastolica (DAP), pressione arteriosa media (MAP) e saranno misurati anche NB e Sp02 e queste misurazioni saranno registrate come valori basali. Nessuno dei pazienti verrà sedato. I pazienti saranno posti in posizione seduta e verrà applicata un'anestesia spinale-epidurale combinata dalla linea mediana. La pelle sarà sterilizzata. Dopo l'infiltrazione di anestetico locale (lidocaina al 2%), un ago di Tuohy calibro 18 verrà fatto avanzare attraverso la linea mediana attraverso lo spazio intervertebrale L2-3 o L3-4. Dopo che lo spazio epidurale è stato determinato con il metodo della perdita di resistenza, un ago con punta a penna calibro 27 verrà inserito intratecalmente utilizzando la tecnica dell'ago attraverso l'ago. Dopo aver osservato il flusso libero del liquido cerebrospinale, verranno somministrati per via intratecale entro 30 secondi 7,5 mg di bupivacaina isobarica allo 0,5% e 15 µg di fentanil. L'ago spinale verrà rimosso e il catetere epidurale verrà fissato posizionando 4-5 cm nello spazio epidurale. Il livello di un blocco sensoriale sarà valutato dalla perdita della sensazione di freddo e l'intervento chirurgico verrà avviato quando questo livello raggiunge T10-T12. Se il livello di blocco è inferiore a T10, verranno somministrati 5 ml di una soluzione contenente 15 ml di lidocaina al 2% + 2 ml di bicarbonato + 2 ml di fentanil fino a raggiungere il livello di blocco sensoriale superiore a T10 attraverso il catetere epidurale. Ai pazienti verranno somministrati 15 mg/kg di paracetamolo e 50 mg di destroprufene come standard intraoperatorio.

Il livello di blocco motorio sarà valutato con la scala di Bromage modificata. (0=paziente in grado di muovere anche, ginocchia, caviglie e dita dei piedi; 1=paziente in grado di flettere completamente piede e ginocchio, incapace di flettere l'anca; 2=paziente in grado di flettere il piede, incapace di flettere ginocchio e anca; 3=blocco motorio totale ).

I parametri emodinamici e SpO2 verranno registrati ogni 2 minuti per 20 minuti dopo l'anestesia spinale-epidurale combinata, quindi ogni 5 minuti fino al posizionamento del cemento osseo, ogni 2 minuti per 20 minuti dopo il posizionamento del cemento osseo, e poi ogni 5 minuti fino alla fine dell'operazione.

Nel gruppo con laccio emostatico, questi parametri sono stati applicati ogni 2 minuti per 20 minuti dopo l'anestesia spinale-epidurale combinata, quindi ogni 5 minuti fino al posizionamento del cemento osseo, ogni 2 minuti per 20 minuti dopo il posizionamento del cemento osseo e ogni 5 minuti fino all'apertura del laccio emostatico, dopodiché viene acceso ogni 2 minuti per 20 minuti e poi ogni 5 minuti fino alla fine dell'operazione.

Al termine dell'operazione, i pazienti verranno portati in PACU, dove continueranno a essere registrati i parametri emodinamici e il monitoraggio della SpO2 a intervalli di 5 minuti.

L'ipotensione sarà definita come una diminuzione del 20% della pressione arteriosa sistolica rispetto al basale. In questo caso verranno somministrati efedrina, noradrenalina e 200 ml di soluzione di cristalloidi o colloidi rapidi. Se si verifica bradicardia (FC <50 battiti/min) e la bradicardia non è associata a ipotensione, verrà somministrato 1 mg di atropina EV. Se l'ipotensione persiste, verranno somministrati farmaci inotropi. I farmaci inotropi e vasopressori verranno somministrati secondo la preferenza dell'anestesista. Quando l'ematocrito scende a ≤30%, verrà somministrata la sospensione di eritrociti. La pressione arteriosa sistolica più bassa registrata entro 15 minuti dall'inserimento della protesi verrà confrontata con i valori 15 minuti prima dell'inserimento e, negli utenti di laccio emostatico, la pressione arteriosa sistolica più bassa registrata entro 15 minuti dall'apertura del laccio emostatico verrà confrontata con i valori 15 minuti prima che il laccio emostatico venga distribuito e verrà utilizzato per valutare la gravità BCIS.

I livelli di blocco sensoriale dei pazienti saranno registrati ogni 5 minuti durante l'intervento.

Le perdite di sangue e i fluidi intraoperatori necessari verranno sostituiti prima che il cemento venga applicato ai pazienti.

Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti saranno valutati nella sala di risveglio. Verranno valutati la scala analogica visiva (VAS; 0 cm = nessun dolore, 10 cm = dolore più intenso), gli effetti collaterali correlati all'anestesia (ad es. nausea o vomito e mal di testa) ei livelli di blocco sensoriale. Se la VAS del paziente è >3, verranno somministrati 10 ml di soluzione di bupivacaina allo 0,1% attraverso il catetere epidurale.

Età, peso, altezza, indice di massa corporea, sesso, ASA, durata dell'intervento, durata dell'anestesia, emoglobina preoperatoria, punteggio di Bromage, dosi totali di vasopressori, inotropi, atropina utilizzati, quantità totale di sangue, cristalloidi e colloidi utilizzati, comorbilità, farmaci utilizzati, quantità di cemento utilizzato, livello massimo di blocco sensoriale, diuresi, durata dell'ipotensione, numero di pazienti che non necessitano di vasopressori e inotropi, nausea e vomito intraoperatori, indicazione all'intervento chirurgico, durata del laccio emostatico (traumi, artrosi, infettive, Necrosi Osteolisi) verrà registrato.

Se si verificano nausea e vomito durante il periodo intraoperatorio, verrà somministrata metoclopramide (10 mg) per via endovenosa. Verrà valutato il prolungamento dell'intervallo QT, un effetto collaterale dei farmaci in studio. Il prolungamento dell'intervallo QT sarà definito come prolungamento dell'intervallo QT di oltre la metà del precedente intervallo RR sull'ECG nell'unità di cura intraoperatoria e post-anestesia.

L'outcome primario era l'ipotensione che si verificava entro 15 minuti dal posizionamento del cemento osseo femorale.

L'esito secondario era rappresentato dai cambiamenti emodinamici, dal livello di blocco sensoriale intraoperatorio, dalla nausea e dal vomito, dal numero di pazienti che non avevano bisogno di vasopressori e dagli inotropi durante l'operazione.

ANALISI DI POTENZA

I risultati SAP nell'articolo di riferimento sono riportati di seguito (8). Considerando SAP 158±20 prima della cementazione e 20 minuti dopo la cementazione SAP 136±18,5, è stato calcolato con il programma di potenza G* che 12 pazienti dovevano essere inclusi nel gruppo ondansetron all'80% di potenza con un livello di confidenza del 95%.

Nel disegno dello studio, i gruppi sono stati determinati con e senza laccio emostatico di ondansetron e con e senza laccio emostatico di controllo.

Perciò

• 12 pazienti sottoposti a ondansetron e laccio emostatico
• 12 pazienti senza ondansetron e laccio emostatico
• 12 pazienti trattati con soluzione fisiologica (controllo) e laccio emostatico
• 12 pazienti senza soluzione fisiologica (controllo) e laccio emostatico È stato pianificato l'inclusione nello studio di un totale di 48 pazienti.