Az iv. ondansetron hatása a BCIS miatti hipotenzió csökkentésére a teljes térdprotézis műtétben

AZ INTRAVÉNÁZÁS ONDANSETRON HATÁSA A CSONTCEMENT SZINDRÓMA MIATT HIPOTENZIÓ CSÖKKENTÉSÉRE TELJES TÉRDPROTÉZIS MŰTÉTÉBEN: VÉLETLENSZERŰ KONTROLLÁLT HÁROMVAK VIZSGÁLAT

A csontcement implantációs szindróma (BCIS) a polimetil-metakrilát csontcement beültetésével kapcsolatos szövődmény. Hipoxia, hipotenzió és/vagy váratlan eszméletvesztés gyakran a cementezés, a protézis behelyezése, az ízületek szűkítése vagy a érszorító eltávolítása miatt következik be; Ez az intraoperatív és posztoperatív morbiditás és mortalitás egyik fő oka (1). Ezért a BCIS előfordulásának és súlyosságának csökkentése fontos kérdés.

Donaldson és munkatársai; osztályozási rendszert fejlesztett ki a BCIS súlyosságára. 0. fokozat: nincs hipotenzió/hipoxia, 1. fokozat: mérsékelt hypoxia (SpO2 <94%) vagy hipotenzió [>20%-os szisztolés vérnyomás-csökkenés (SBP) a kiindulási értékhez képest], 2. fokozat: súlyos hipoxia (SpO2 <88%) vagy hipotenzió (SBP > 40%-os csökkenés a szisztolés vérnyomásban (SBP) a kiindulási értékhez képest) vagy váratlan eszméletvesztés, 3. fokozat: cardiovascularis összeomlás, ami kardiopulmonális újraélesztést igényel (1).

A BCIS főként a csípő-hemiarthroplasztikával, a teljes csípőízületi műtéttel (TKA) és a vertebroplasztikával való kapcsolatáról ismert, de a teljes térdízületi plasztika (TKA) során is megfigyelhető. A BCIS incidenciáját és a kapcsolódó mortalitását csak elmozdult combnyaktörés utáni cementált hemiarthroplasztikában, valamint daganatos betegek cementált TCA-val és hemiarthroplasztikával végzett műtéteiben vizsgálták (2,3). Tudomásunk szerint a BCIS-hez (a hemiarthroplasztikához vagy TKA-hoz képest), a kapcsolódó tényezők és az egyéb csípő-, térd- vagy vállízületi műtétek mortalitása még nem ismert. Keveset tudunk a BCIS előfordulási gyakoriságáról, mortalitási kockázatáról és a BCIS kialakulásával kapcsolatos tényezőkről a csípőízületi hemiarthroplasztika és a cementált artroplasztika során, kivéve az elsődleges TKA-t. Rachid Rassir MD és munkatársai; azt találta, hogy a betegek 26%-ánál alakult ki BCIS arthroplasztika után, és az összes beteg 6%-a tapasztalt súlyos BCIS-t (4).

A súlyos BCIS (2. és 3. fokozat) gyakrabban fordul elő a csípő-hemiarthroplasztikán és a csípő-térd revíziós arthroplastikán átesett betegeknél, míg ritkábban az unicondylaris térdízületi arthroplastikán és vállízületi műtéten átesett betegeknél (4). A BCIS patofiziológiája nem tisztázott. Az első elméletek a keringő MMA monomerekre összpontosítottak; a legújabb bizonyítékok azonban embólia által közvetített modellre utalnak (1,5). Más további elméletek a hisztamin felszabadulás, a komplement aktiváció szerepére, és végül mindezen tényezők együttes lehetőségeire összpontosítanak (1,5). Az embólia eredete lehet zsír, csontvelő, cement, levegő, csont vagy vérlemezke-aggregátumok. Az embólia eljut a tüdőbe, a szívbe, valamint az agyi és koszorúér-keringésbe (1,5,6). A fő klinikai probléma a tüdőembólia okozta akut jobb kamrai elégtelenség. Ezenkívül a csontcement embólia mechanikusan endothel sérülést válthat ki, ami az endothel mediátorok felszabadulásával reflex vazokonstrikciót vált ki. Az embóliás szerek közvetlenül is növelik a PVR-t a vér trombin és a szöveti tromboplasztin szintjének emelésével. A szisztémás vaszkuláris rezisztencia (SVR) csökkenését okozhatja azáltal, hogy elősegíti az olyan mediátorok felszabadulását, mint a szerotonin, a tromboxán A2, a vérlemezke-aktiváló faktor és az adenozin-difoszfát. A szerotonin a legjelentősebb felszabaduló közvetítő. Erős pulmonális érösszehúzó hatású, és a perifériás arteriolák tágulását okozza. A csökkent RV-előterhelés melletti megnövekedett PVR együttesen a perctérfogat (CO) jelentős csökkenését okozza. A hipotenzió súlyosbodik, mivel a CO egyre jobban érintett (7). Az ondanszetront, az 5-hidroxi-triptamin 3 (5-HT3) receptor antagonistát preoperatívan és intraoperatívan adták be a szerotonin által kiváltott pulmonális érszűkület blokkolására (7).

Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy megvizsgálja, hogy a 3-as típusú szerotonin receptorok blokkolása intravénás ondanszetronnal csökkenti-e a csontcement szindróma okozta hipotenziót azoknál a betegeknél, akik kombinált spinális-epidurális érzéstelenítésben részesülnek TKA-n.

H0: A 3-as típusú szerotonin receptorok blokkolása intravénás ondansetronnal nem csökkenti a csontcement szindróma miatti hipotenziót.

H1: A 3-as típusú szerotonin receptorok blokkolása intravénás ondansetronnal csökkenti a csontcement szindróma okozta hipotenziót.

ANYAG-MÓDSZER

Ezt a prospektív randomizált, placebo-kontrollos, háromvak vizsgálatot 18 év feletti, egyoldalú TKA, ASA I-III fizikai állapotú betegeken végzik el, miután megkapták az Atatürk Egyetem Orvosi Karának Kórház etikai bizottságától és a betegektől kapott írásos beleegyezést. Szubarachnoidális blokád klasszikus ellenjavallata, kórosan elhízott (testtömegindex > 35 kg/m2), ondansetronra túlérzékeny és helyi érzéstelenítő szerekre allergiás, szelektív szerotonin-visszavétel gátlót vagy szerotoninhoz kapcsolódó migrén gyógyszert szedő, instabil anginás, hemodinamikailag súlyos betegek aorta-mitrális billentyű szűkület, súlyos nyaki verőér szűkület és súlyos tüdő-, vese-, máj-, cerebrovaszkuláris vagy pszichiátriai betegség, neurológiai vagy cerebrovaszkuláris betegség vagy pszichiátriai betegség, magas vérnyomás, de nem tud gyógyszert szedni, vagy orális gyógyszerekkel nem kontrollált artériás hipertónia, ASA>III, betegek preoperatív vérszegénységben szenvedő betegek, akik nem kívánnak részt venni a vizsgálatban, ki lesznek zárva a vizsgálatból. A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szedését minden esetben a műtét napjáig folytatják.

A betegeket a statisztikus egy számítógépes véletlenszám-táblázat segítségével randomizálja, minden csoportban 12 személyt, és négy egyenlő csoportra osztja. O csoport (csak ondansetront alkalmazva, érszorítót nem alkalmaztak), TO csoportot (ondansetront és érszorítót alkalmazva), S csoportot (ondansetront és érszorítót nem alkalmaztak) és TS csoportot (ondansetront nem alkalmaztak, csak érszorítót alkalmaztak).

0,15 mg/kg ondansetront vagy 10 ml sóoldatot intravénásan kell beadni 10 perccel a cement beadása előtt a csoportoknak. Ezzel egyidejűleg 100 ml izolayt S-t adunk be a vizsgálati gyógyszerekkel együtt. A számozott átlátszatlan borítékok a véletlenszerűsítési kódok sorrendjében készülnek. A megfelelő szerzők és társszerzők értékelik a betegek alkalmasságát a vizsgálatra, tájékozott beleegyezést szereznek, bevonják a betegeket, és elemzik az összegyűjtött adatokat. A másik, a vizsgálati csoportoktól elvakult vizsgáló elvégzi a spinális érzéstelenítést, rögzíti az intraoperatív adatokat, és a cement beadása előtt 10 perccel az elsődleges vizsgáló által készített iv gyógyszereket ad a páciensnek. Sem a betegek, sem a sebészek, sem a betegeket intraoperatív és posztoperatívan értékelők nem tudják, mi a vizsgálati csoportjuk. Ezenkívül a vizsgálat tervezése háromvak lesz, mivel az adatokat elemző és értelmező biostatisztikus nem tudja, milyen csoportok vannak.

A betegektől egy nappal a műtét előtt részletes anamnézist veszünk, általános rendszervizsgálatot végzünk, valamint tájékoztatást kapnak a vizsgálati protokollról, írásos hozzájárulásukat. Tájékoztatják a betegeket, hogy a műtét előtt 8 órát koplaljanak, és a műtét előtt legfeljebb 2 órával tiszta folyadékot ihatnak. Amikor a beteg a műtőbe érkezik, két széles lumenű katétert (16-os) helyeznek be intravénásan. Rutinszerű monitorozás után, beleértve az elektrokardiogramot (EKG), a pulzust (NB), a perifériás oxigénszaturációt (SpO2) és a noninvazív vérnyomást (NIBP), a szisztolés artériás nyomást (SAB), a diasztolés artériás nyomást (DAP), az átlagos artériás nyomást (MAP), és Az NB és az Sp02 is meg lesz mérve, és ezek a mérések alapértékként kerülnek rögzítésre. Egyik beteg sem lesz nyugtató. A betegek ülő helyzetbe kerülnek, és a középvonaltól kombinált spinális-epidurális érzéstelenítést alkalmaznak. A bőrt sterilizáljuk. A helyi érzéstelenítő (2% lidokain) beszivárgása után egy 18 gauge Tuohy-tűt vezetünk a középvonalon keresztül az L2-3 vagy L3-4 csigolyaközi téren keresztül. Miután az epidurális teret a rezisztencia elvesztésének módszerével meghatározták, egy 27 gauge-es tollvégű tűt szúrnak be intratekálisan a tűn át-tűn technikával. A cerebrospinális folyadék szabad áramlásának megfigyelése után 30 másodpercen belül 7,5 mg 0,5%-os izobár bupivakaint és 15 µg fentanilt kell beadni intratekálisan. A gerinctűt eltávolítjuk és az epidurális katétert 4-5 cm-re az epidurális térbe helyezve rögzítjük. A szenzoros blokk szintjét a hidegérzet elvesztése alapján értékelik, és a műtétet akkor kezdik meg, ha ez a szint eléri a T10-T12-t. Ha a blokk szintje T10 alatt van, 5 ml 15 ml 2%-os lidokaint + 2 ml bikarbonátot + 2 ml fentanilt tartalmazó oldatot kell beadni mindaddig, amíg az epidurális katéteren keresztül el nem érik a T10 feletti szenzoros blokkot. A betegek 15 mg/ttkg paracetamolt és 50 mg dextoprufént kapnak standard módon intraoperatívan.

A motorblokk szintjét a módosított Bromage skála fogja értékelni. (0 = a páciens tudja mozgatni a csípőt, a térdét, a bokáját és a lábujjait; 1 = a beteg teljesen be tudja hajlítani a lábfejét és a térdét, nem tudja behajlítani a csípőt; 2 = a beteg tudja hajlítani a lábát, nem tudja hajlítani a térdét és a csípőjét; 3 = teljes motoros blokk ).

A hemodinamikai paraméterek és az SpO2 rögzítése kombinált spinális-epidurális érzéstelenítés után 20 percig 2 percenként, majd a csontcement felhelyezéséig 5 percenként, a csontcement felhelyezése után 20 percig 2 percenként, majd 5 percenként a végéig rögzítésre kerül. a műveletről.

Az érszorítós csoportban ezeket a paramétereket kombinált spinális-epidurális érzéstelenítés után 20 percen keresztül 2 percenként, majd a csontcement felhelyezéséig 5 percenként, a csontcement felhelyezése után 20 percig 2 percenként és 5 percenként alkalmaztuk. az érszorító kinyitásáig, bekapcsolása után 2 percenként 20 percig, majd 5 percenként a művelet végéig.

A műtét végén a betegek a PACU-ba kerülnek, ahol továbbra is 5 perces időközönként rögzítik a hemodinamikai paramétereket és az SpO2 monitorozást.

A hipotenziót a szisztolés vérnyomás 20%-os csökkenéseként határozzák meg a kiindulási értékhez képest. Ebben az esetben efedrint, noradrenalint és 200 ml gyorskristályos vagy kolloid oldatot kell beadni. Ha bradycardia lép fel (HR <50 ütés/perc), és a bradycardia nem társul hipotenzióhoz, 1 mg atropint IV adnak be. Ha a hipotenzió továbbra is fennáll, inotróp gyógyszereket kell beadni. Az inotróp és vazopresszor gyógyszereket az aneszteziológus preferenciája szerint adjuk be. Amikor a hematokrit ≤30%-ra csökken, vörösvértest-szuszpenziót adnak. A protézis behelyezése után 15 percen belül mért legalacsonyabb szisztolés vérnyomást a protézis behelyezése előtti 15 perccel, az érszorítót használóknál pedig a szorítószorító felhelyezése után 15 percen belül mért legalacsonyabb szisztolés vérnyomást a 15 perccel mért értékekkel. az érszorító felhelyezése előtt, és a BCIS súlyosságának értékelésére használják.

A betegek szenzoros blokkjának szintjeit intraoperatívan 5 percenként rögzítjük.

A vérveszteségeket és a szükséges intraoperatív folyadékokat a cement felhordása előtt pótolják.

A műtét után a betegeket a gyógyászati ​​helyiségben értékelik. A vizuális analóg skála (VAS; 0 cm = nincs fájdalom, 10 cm = a legsúlyosabb fájdalom), az érzéstelenítéssel kapcsolatos mellékhatások (pl. hányinger vagy hányás és fejfájás) és a szenzoros blokkolás szintje kerül értékelésre. Ha a beteg VAS értéke >3, 10 ml 0,1%-os bupivakain oldatot kell beadni az epidurális katéteren keresztül.

A betegek életkora, súlya, magassága, BMI, nem, ASA, műtét időtartama, érzéstelenítés időtartama, preoperatív hemoglobin, Bromage pontszám, vazopresszor összdózisa, inotróp, atropin, teljes vérmennyiség, felhasznált krisztalloid és kolloid, társbetegségek, felhasznált gyógyszerek, felhasznált cement mennyisége, szenzoros blokk legmagasabb szintje, vizeletürítés, hipotenzió időtartama, vazopresszorra és inotrópra nem szoruló betegek száma, intraoperatív hányinger és hányás, műtéti indikáció, érszorító időtartama (trauma, arthrosis, fertőző, Necrosis Osteolysis) rögzítésre kerül.

Ha hányinger és hányás lép fel az intraoperatív időszakban, metoklopramidot (10 mg) intravénásan kell beadni. A QT-megnyúlást, a vizsgálati gyógyszerek mellékhatását értékelik. A QT-megnyúlás az EKG-n az előző RR-intervallum több mint felét meghaladó QT-intervallum-megnyúlása az intraoperatív és posztaneszteziológiai osztályon.

Az elsődleges eredmény hipotenzió volt, amely a combcsont-cement behelyezése után 15 percen belül jelentkezett.

A másodlagos kimenetel a hemodinamikai változások, az intraoperatív szenzoros blokk szintje, a hányinger és hányás, azon betegek száma, akiknek nem volt szüksége vazopresszorra, valamint a műtét alatti inotrópok.

TELJESÍTMÉNY ELEMZÉS

A referenciacikkben szereplő SAP-eredmények az alábbiakban találhatók (8). Figyelembe véve a cementálás előtti SAP 158±20 és a cementálás után 20 perccel az SAP 136±18,5, a G* teljesítményprogrammal 12 beteget kell bevenni az ondansetron csoportba 80%-os teljesítménnyel, 95%-os megbízhatósági szinten.

A vizsgálat megtervezésekor a csoportokat úgy határoztuk meg, mint ondansetron érszorítóval és anélkül, valamint kontroll érszorítóval és anélkül.

Ebből adódóan

• 12 beteg, akik ondansetronon és érszorítón estek át
• 12 beteg ondansetron és érszorító nélkül
• 12 beteget kezeltek sóoldattal (kontroll) és érszorítóval
• 12 beteg sóoldat (kontroll) és érszorító nélkül Összesen 48 beteg bevonását tervezték a vizsgálatba.