Die Wirkung von iv Ondansetron auf die Verringerung von Hypotonie aufgrund von BCIS in der Knietotalprothesenchirurgie

DIE WIRKUNG VON INTRAVENÖSEM ONDANSETRON AUF DIE REDUZIERUNG VON HYPOTENSION AUFGRUND EINES KNOCHENZEMENT-SYNDROMS IN DER TOTALEN KNIEPROTHESE-CHIRURGIE: EINE RANDOMISIERTE KONTROLLIERTE DREI-BLIND-STUDIE

Das Knochenzementimplantationssyndrom (BCIS) ist eine Komplikation im Zusammenhang mit der Implantation von Polymethylmethacrylat-Knochenzement. Hypoxie, Hypotonie und/oder unerwarteter Bewusstseinsverlust resultieren oft aus Zementierung, prothetischer Platzierung, Gelenkreposition oder Tourniquet-Entfernung; Sie ist eine der Hauptursachen für intraoperative und postoperative Morbidität und Mortalität (1). Daher ist die Reduzierung des Auftretens und der Schwere von BCIS ein wichtiges Thema.

Donaldson et al.; ein Klassifikationssystem für den BCIS-Schweregrad entwickelt. Grad 0: keine Hypotonie/Hypoxie, Grad 1: mäßige Hypoxie (SpO2 < 94 %) oder Hypotonie [> 20 % Abfall des systolischen Blutdrucks (SBP) gegenüber dem Ausgangswert], Grad 2: schwere Hypoxie (SpO2 < 88 %) oder Hypotonie (SBP > 40 % Abfall des systolischen Blutdrucks (SBP) gegenüber dem Ausgangswert) oder unerwarteter Bewusstseinsverlust, Grad 3: kardiopulmonaler Zusammenbruch, der eine Herz-Lungen-Wiederbelebung erfordert (1).

BCIS ist hauptsächlich für seine Verbindung mit Hüft-Hemiarthroplastik, Hüft-Totalendoprothetik (TKA) und Vertebroplastie bekannt, wird aber auch bei Knie-Totalendoprothetik (TKA) beobachtet. Die Inzidenz und damit verbundene Mortalität von BCIS wurde nur bei zementierter Hemiarthroplastik nach dislozierten Schenkelhalsfrakturen und bei Operationen mit zementierter TCA und Hemiarthroplastik bei Krebspatienten untersucht (2,3). Nach unserem Wissen sind die mit BCIS assoziierte Inzidenz (im Vergleich zu Hemiarthroplastik oder TKA), assoziierte Faktoren und Mortalität für andere Hüft-, Knie- oder Schulterarthroplastiken noch nicht bekannt. Über die Inzidenz, das Sterblichkeitsrisiko und die Faktoren, die mit der Entwicklung von BCIS während Hüft-Hemiarthroplastiken und zementierten Arthroplastiken außer der primären TKA assoziiert sind, ist wenig bekannt. Rachid Rassir MD et al.; fanden heraus, dass 26 % der Patienten nach einer Arthroplastik ein BCIS entwickelten und 6 % aller Patienten ein schweres BCIS erlitten (4).

Ein schweres BCIS (Grad 2 und 3) tritt häufiger bei Patienten auf, die sich einer Hüft-Hemiarthroplastik und einer Hüft-Knie-Revisionsarthroplastik unterziehen, während es weniger häufig bei Patienten vorkommt, die sich einer unikondylären Knie- und Schulterarthroplastik unterziehen (4). Die Pathophysiologie von BCIS ist unklar. Die ersten Theorien konzentrierten sich auf zirkulierende MMA-Monomere; neuere Erkenntnisse deuten jedoch auf ein Embolie-vermitteltes Modell hin (1,5). Andere zusätzliche Theorien konzentrieren sich auf die Rolle der Histaminfreisetzung, der Komplementaktivierung und schließlich der multimodalen Möglichkeiten all dieser Faktoren zusammen (1,5). Der Ursprung der Embolie kann Fett, Knochenmark, Zement, Luft, Knochen oder Thrombozytenaggregate sein. Die Embolie wandert in die Lunge, das Herz und den zerebralen und koronaren Kreislauf (1,5,6). Das klinische Hauptproblem ist das akute rechtsventrikuläre Versagen aufgrund einer Lungenembolie. Außerdem kann eine Knochenzementembolie mechanisch eine Endothelverletzung induzieren, die eine reflektorische Vasokonstriktion durch die Freisetzung von Endothelmediatoren hervorruft. Emboliemittel erhöhen auch direkt den PVR, indem sie die Blutthrombin- und Gewebethromboplastinspiegel erhöhen. Es kann eine Abnahme des systemischen Gefäßwiderstands (SVR) verursachen, indem es die Freisetzung von Mediatoren wie Serotonin, Thromboxan A2, Thrombozytenaktivierungsfaktor und Adenosindiphosphat fördert. Serotonin ist der prominenteste freigesetzte Mediator. Es ist ein potenter pulmonaler Vasokonstriktor und bewirkt eine Erweiterung der peripheren Arteriolen. Zusammen verursacht ein erhöhter PVR bei Vorhandensein einer reduzierten RV-Vorlast eine deutliche Abnahme des Herzzeitvolumens (CO). Die Hypotonie verschlechtert sich, wenn CO zunehmend betroffen ist (7). Ondansetron, ein 5-Hydroxytryptamin 3 (5-HT3)-Rezeptorantagonist, wurde präoperativ und intraoperativ verabreicht, um die Serotonin-induzierte pulmonale Vasokonstriktion zu blockieren (7).

Ziel dieser Studie war es zu untersuchen, ob die Blockierung von Typ-3-Serotoninrezeptoren mit intravenösem Ondansetron die Hypotonie aufgrund des Knochenzementsyndroms bei Patienten, die sich einer TKA unter kombinierter Spinal-Epiduralanästhesie unterziehen, verringern würde.

H0: Die Blockierung von Typ-3-Serotoninrezeptoren mit intravenösem Ondansetron reduziert die Hypotonie aufgrund des Knochenzementsyndroms nicht.

H1: Die Blockierung von Typ-3-Serotoninrezeptoren mit intravenösem Ondansetron reduziert die Hypotonie aufgrund des Knochenzementsyndroms.

MATERIAL-METOD

Diese prospektive, randomisierte, placebokontrollierte, dreiblinde Studie wird an Patienten im Alter von ≥ 18 Jahren mit einseitiger TKA, ASA I-III-Körperzustand durchgeführt, nachdem eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung von der Ethikkommission des Medizinischen Fakultätskrankenhauses der Atatürk-Universität und den Patienten eingeholt wurde. Patienten mit klassischen Kontraindikationen für einen Subarachnoidalblock, krankhaft fettleibig (Body-Mass-Index > 35 kg / m2), überempfindlich auf Ondansetron und allergisch auf Lokalanästhetika, die selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder Serotonin-verwandte Migränemedikamente einnehmen, instabile Angina, Patienten mit schwerer hämodynamisch Aorten-Mitralklappenstenose, schwere Halsschlagaderstenose und schwere pulmonale, renale, hepatische, zerebrovaskuläre oder psychiatrische Erkrankung, neurologische oder zerebrovaskuläre Erkrankung oder psychiatrische Erkrankung, Hypertonie, aber nicht in der Lage, Medikamente einzunehmen oder arterielle Hypertonie, die nicht mit oralen Medikamenten kontrolliert wird, ASA>III, Patienten mit präoperativer Anämie und Patienten, die nicht an der Studie teilnehmen möchten, werden von der Studie ausgeschlossen. In allen Fällen werden blutdrucksenkende Medikamente bis zum Tag der Operation fortgesetzt.

Die Patienten werden vom Statistiker unter Verwendung einer computergestützten Zufallszahlentabelle mit 12 Personen in jeder Gruppe randomisiert und in vier gleich große Gruppen eingeteilt. Gruppe O (nur Ondansetron angewendet, kein Tourniquet angelegt), Gruppe TO (Ondansetron und Tourniquet angewendet), Gruppe S (kein Ondansetron und Tourniquet angewendet) und Gruppe TS (Ondansetron nicht angewendet, nur Tourniquet angelegt).

Ondansetron 0,15 mg/kg oder 10 ml Kochsalzlösung wird den Gruppen 10 Minuten vor der Zementverabreichung intravenös verabreicht. Gleichzeitig werden 100 ml Isolayt S zusammen mit den Studienmedikamenten verabreicht. Nummerierte undurchsichtige Umschläge werden in der Reihenfolge der Randomisierungscodes vorbereitet. Korrespondierende Autoren und Co-Autoren werden die Eignung der Patienten für die Studie bewerten, eine Einverständniserklärung einholen, Patienten einschreiben und die gesammelten Daten analysieren. Der andere Prüfer, der gegenüber den Studiengruppen verblindet ist, führt eine Spinalanästhesie durch, zeichnet intraoperative Daten auf und gibt dem Patienten 10 Minuten vor der Zementverabreichung intravenöse Medikamente, die vom Hauptprüfer zubereitet wurden. Weder Patienten, Chirurgen noch Personen, die Patienten intraoperativ und postoperativ beurteilen, werden wissen, was ihre Studiengruppe ist. Außerdem wird das Studiendesign dreiblind sein, da der Biostatistiker, der die Daten analysiert und interpretiert, nicht weiß, um welche Gruppen es sich handelt.

Die Patientinnen und Patienten werden einen Tag vor der Operation ausführlich anamnestisch erhoben, eine allgemeine Systemuntersuchung durchgeführt, über das Studienprotokoll aufgeklärt und ihr schriftliches Einverständnis eingeholt. Die Patienten werden darauf hingewiesen, dass sie vor der Operation 8 Stunden nüchtern sein sollten und bis 2 Stunden vor der Operation klare Flüssigkeiten zu sich nehmen können. Wenn der Patient in den Operationssaal kommt, werden zwei weitlumige Katheter (16-Gauge) intravenös platziert. Nach routinemäßiger Überwachung einschließlich Elektrokardiogramm (EKG), Puls (NB), peripherer Sauerstoffsättigung (SpO2) und nichtinvasivem Blutdruck (NIBP), systolischem arteriellem Druck (SAB), diastolischem arteriellem Druck (DAP), mittlerem arteriellem Druck (MAP) und auch NB und SpO2 werden gemessen und diese Messungen werden als Ausgangswerte aufgezeichnet. Keiner der Patienten wird sediert. Die Patienten werden in eine sitzende Position gebracht und von der Mittellinie wird eine kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie verabreicht. Die Haut wird sterilisiert. Nach Infiltration des Lokalanästhetikums (2 % Lidocain) wird eine 18-Gauge-Tuohy-Nadel durch die Mittellinie durch den L2-3- oder L3-4-Zwischenwirbelraum vorgeschoben. Nachdem der Epiduralraum durch die Widerstandsverlustmethode bestimmt wurde, wird eine 27-Gauge-Nadel mit Stiftspitze intrathekal unter Verwendung der Nadel-durch-Nadel-Technik eingeführt. Nachdem der freie Liquorfluss beobachtet wurde, werden 7,5 mg 0,5 % isobares Bupivacain und 15 µg Fentanyl innerhalb von 30 Sekunden intrathekal verabreicht. Die Spinalnadel wird entfernt und der Epiduralkatheter wird fixiert, indem er 4-5 cm in den Epiduralraum eingeführt wird. Das Ausmaß einer sensorischen Blockade wird anhand des Verlusts des Kältegefühls bewertet, und die Operation wird eingeleitet, wenn dieses Niveau T10-T12 erreicht. Liegt die Blockade unter T10, werden 5 ml einer Lösung mit 15 ml 2 % Lidocain + 2 ml Bikarbonat + 2 ml Fentanyl verabreicht, bis die sensorische Blockade über T10 durch den Epiduralkatheter erreicht ist. Die Patienten erhalten intraoperativ standardmäßig 15 mg/kg Paracetamol und 50 mg Dextoprufen.

Der Grad der Motorblockade wird mit der modifizierten Bromage-Skala bewertet. (0 = Patient kann Hüften, Knie, Knöchel und Zehen bewegen; 1 = Patient kann Fuß und Knie vollständig beugen, Hüfte nicht beugen; 2 = Patient kann Fuß beugen, Knie und Hüfte nicht beugen; 3 = Motorische Blockade vollständig ).

Hämodynamische Parameter und SpO2 werden alle 2 Minuten für 20 Minuten nach der kombinierten Spinal-Epiduralanästhesie aufgezeichnet, dann alle 5 Minuten bis zum Einbringen des Knochenzements, alle 2 Minuten für 20 Minuten nach dem Einbringen des Knochenzementes und dann alle 5 Minuten bis zum Ende der Operation.

In der Tourniquet-Gruppe wurden diese Parameter alle 2 Minuten für 20 Minuten nach der kombinierten Spinal-Epiduralanästhesie angewendet, dann alle 5 Minuten bis zum Einbringen des Knochenzementes, alle 2 Minuten für 20 Minuten nach dem Einbringen des Knochenzementes und alle 5 Minuten bis das Tourniquet geöffnet wird, nach dem Einschalten alle 2 Minuten für 20 Minuten und dann alle 5 Minuten bis zum Ende der Operation.

Am Ende der Operation werden die Patienten auf die PACU gebracht, wo die hämodynamischen Parameter und die SpO2-Überwachung weiterhin im 5-Minuten-Takt aufgezeichnet werden.

Hypotonie wird als 20 %ige Abnahme des systolischen Blutdrucks gegenüber dem Ausgangswert definiert. In diesem Fall werden Ephedrin, Noradrenalin und 200 ml der schnellen Kristalloid- oder Kolloidlösung verabreicht. Wenn Bradykardie auftritt (HF < 50 Schläge/min) und Bradykardie nicht mit Hypotonie einhergeht, wird 1 mg Atropin i.v. verabreicht. Bei anhaltender Hypotonie werden Inotropika verabreicht. Je nach Präferenz des Anästhesisten werden inotrope und vasopressorische Medikamente verabreicht. Wenn der Hämatokrit auf ≤ 30 % fällt, wird eine Erythrozytensuspension verabreicht. Der niedrigste systolische Blutdruck, der innerhalb von 15 Minuten nach dem Einsetzen der Prothese aufgezeichnet wurde, wird mit den Werten 15 Minuten vor dem Einsetzen verglichen, und bei Tourniquet-Benutzern wird der niedrigste systolische Blutdruck, der innerhalb von 15 Minuten nach dem Einsetzen des Tourniquets aufgezeichnet wurde, mit den Werten 15 Minuten verglichen bevor das Tourniquet eingesetzt wird, und wird verwendet, um den BCIS-Schweregrad zu bewerten.

Der Grad der sensorischen Blockade der Patienten wird intraoperativ alle 5 Minuten aufgezeichnet.

Blutverluste und notwendige intraoperative Flüssigkeiten werden ersetzt, bevor der Zement bei den Patienten angewendet wird.

Nach der Operation werden die Patienten im Aufwachraum untersucht. Visuelle Analogskala (VAS; 0 cm = kein Schmerz, 10 cm = stärkster Schmerz), anästhesiebedingte Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit oder Erbrechen und Kopfschmerzen) und sensorische Blockaden werden bewertet. Wenn die VAS des Patienten > 3 ist, werden 10 ml einer 0,1 %igen Bupivacain-Lösung durch den Epiduralkatheter verabreicht.

Alter, Gewicht, Größe, BMI, Geschlecht, ASS, Operationsdauer, Anästhesiedauer, präoperativer Hämoglobinwert, Bromage-Score, Gesamtdosen an Vasopressor, Inotropikum, verwendetem Atropin, Gesamtmengen an verwendetem Blut, Kristalloiden und Kolloiden, Komorbiditäten, eingenommene Medikamente, eingenommene Zementmenge, höchster Grad der Sinnesblockade, Harnausscheidung, Dauer der Hypotonie, Anzahl der Patienten, die keine Vasopressoren und Inotropika benötigen, intraoperative Übelkeit und Erbrechen, OP-Indikation, Tourniquet-Dauer (Trauma, Arthrose, Infektion, Nekrose-Osteolyse) aufgezeichnet werden.

Wenn während der intraoperativen Phase Übelkeit und Erbrechen auftreten, wird Metoclopramid (10 mg) intravenös verabreicht. Die QT-Verlängerung, eine Nebenwirkung der Studienmedikamente, wird bewertet. QT-Verlängerung wird definiert als Verlängerung des QT-Intervalls um mehr als die Hälfte des vorherigen RR-Intervalls im EKG auf der intraoperativen und postanästhetischen Station.

Der primäre Endpunkt war eine Hypotonie, die innerhalb von 15 Minuten nach der Platzierung des Femurknochenzements auftrat.

Die sekundären Endpunkte waren hämodynamische Veränderungen, Ausmaß der intraoperativen sensorischen Blockade, Übelkeit und Erbrechen, Anzahl der Patienten, die keine Vasopressoren benötigten, und Inotropika während der Operation.

LEISTUNGSANALYSE

Die SAP-Ergebnisse im Referenzartikel sind unten angegeben (8). Unter Berücksichtigung von SAP 158 ± 20 vor der Zementierung und 20 Minuten nach Zementierung von SAP 136 ± 18,5 wurde mit dem G*-Power-Programm berechnet, dass 12 Patienten mit 80 % Power und 95 % Konfidenzniveau in die Ondansetron-Gruppe aufgenommen werden sollten.

Beim Design der Studie wurden Gruppen mit und ohne Ondansetron-Tourniquet und mit und ohne Kontroll-Tourniquet festgelegt.

Deshalb

• 12 Patienten, die Ondansetron und Tourniquet erhielten
• 12 Patienten ohne Ondansetron und Tourniquet
• 12 Patienten mit Kochsalzlösung (Kontrolle) und Tourniquet behandelt
• 12 Patienten ohne Kochsalzlösung (Kontrolle) und Tourniquet Insgesamt sollten 48 Patienten in die Studie aufgenommen werden.