O efeito do ondansetron iv na redução da hipotensão devido ao BCIS na cirurgia de prótese total do joelho

O EFEITO DO ONDANSETRON INTRAVENOSO NA REDUÇÃO DA HIPOTENSÃO DEVIDA À SÍNDROME DO CIMENTO ÓSSEO EM CIRURGIA DE PRÓTESE TOTAL DO JOELHO: UM ESTUDO RANDOMIZADO CONTROLADO TRÊS-CEGOS

A síndrome do implante de cimento ósseo (BCIS) é uma complicação associada ao implante de cimento ósseo de polimetilmetacrilato. Hipóxia, hipotensão e/ou perda inesperada de consciência geralmente resultam de cimentação, colocação de prótese, redução articular ou remoção de torniquete; É uma das principais causas de morbidade e mortalidade intra e pós-operatórias (1). Portanto, reduzir a ocorrência e a gravidade do BCIS é uma questão importante.

Donaldson e outros; desenvolveu um sistema de classificação para a gravidade do BCIS. Grau 0: sem hipotensão/hipóxia, Grau 1: hipóxia moderada (SpO2 <94%) ou hipotensão [> 20% de diminuição da pressão arterial sistólica (PAS) desde o início], Grau 2: hipóxia grave (SpO2 <88%) ou hipotensão (SBP> 40% de redução na pressão arterial sistólica (PAS) desde o início) ou perda inesperada de consciência, Grau 3: colapso cardiovascular que requer ressuscitação cardiopulmonar (1).

O BCIS é conhecido principalmente por sua associação com hemiartroplastia de quadril, artroplastia total de quadril (ATJ) e vertebroplastia, mas também é visto durante artroplastia total de joelho (ATJ). A incidência e a mortalidade associada do BCIS foram investigadas apenas em hemiartroplastias cimentadas após fraturas deslocadas do colo do fêmur e em operações realizadas com ATC cimentado e hemiartroplastias em pacientes com câncer (2,3). Até onde sabemos, a incidência associada a BCIS (em comparação com hemiartroplastia ou ATJ), fatores associados e mortalidade para outras artroplastias de quadril, joelho ou ombro ainda não são conhecidas. Pouco se sabe sobre a incidência, risco de mortalidade e fatores associados ao desenvolvimento de BCIS durante procedimentos de hemiartroplastia de quadril e artroplastia cimentada além de ATJ primária. Rachid Rassir MD et al.; descobriram que 26% dos pacientes desenvolveram BCIS após artroplastia e 6% de todos os pacientes apresentaram BCIS grave (4).

O BCIS grave (graus 2 e 3) é mais comum em pacientes submetidos a hemiartroplastia de quadril e artroplastia de revisão de quadril e joelho, enquanto menos comum em pacientes submetidos a artroplastia unicondilar de joelho e artroplastia de ombro (4). A fisiopatologia do BCIS não é clara. As primeiras teorias focavam nos monômeros MMA circulantes; no entanto, evidências recentes sugerem um modelo mediado por embolia (1,5). Outras teorias adicionais enfocam o papel da liberação de histamina, ativação do complemento e, finalmente, as possibilidades multimodais de todos esses fatores juntos (1,5). A origem da embolia pode ser gordura, medula óssea, cimento, ar, osso ou agregados de plaquetas. A embolia viaja para os pulmões, coração e circulações cerebrais e coronárias (1,5,6). O principal problema clínico é a insuficiência ventricular direita aguda devido à embolia pulmonar. Além disso, a embolia de cimento ósseo pode induzir mecanicamente lesão endotelial, que produz vasoconstrição reflexa por meio da liberação de mediadores endoteliais. Os agentes embólicos também aumentam diretamente a RVP ao aumentar os níveis de trombina sanguínea e tromboplastina tecidual. Pode causar diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS) por promover a liberação de mediadores como serotonina, tromboxano A2, fator ativador de plaquetas e difosfato de adenosina. A serotonina é o mediador mais proeminente liberado. É um potente vasoconstritor pulmonar e causa dilatação das arteríolas periféricas. Juntos, o aumento da RVP na presença de redução da pré-carga do VD causa uma diminuição acentuada do débito cardíaco (DC). A hipotensão piora à medida que o CO é cada vez mais afetado (7). O ondansetron, um antagonista do receptor 5-hidroxitriptamina 3 (5-HT3), foi administrado no pré-operatório e no intraoperatório para bloquear a vasoconstrição pulmonar induzida pela serotonina (7).

Este estudo teve como objetivo investigar se o bloqueio dos receptores de serotonina tipo 3 com ondansetron intravenoso reduziria a hipotensão devido à síndrome do cimento ósseo em pacientes submetidos a ATJ sob anestesia combinada raquiperidural.

H0: O bloqueio dos receptores de serotonina tipo 3 com ondansetrona intravenosa não reduz a hipotensão devido à síndrome do cimento ósseo.

H1: O bloqueio dos receptores de serotonina tipo 3 com ondansetron intravenoso reduz a hipotensão devido à síndrome do cimento ósseo.

MATERIAL-MÉTODO

Este estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo, três-cego será conduzido em pacientes com idade ≥18 anos, com ATJ unilateral, condição física ASA I-III, após obter o consentimento informado por escrito do comitê de ética e pacientes do Hospital da Faculdade de Medicina da Universidade Atatürk. Pacientes com contraindicações clássicas ao bloqueio subaracnoideo, obesos mórbidos (índice de massa corporal > 35 kg/m2), hipersensíveis ao ondansetron e alérgicos a agentes anestésicos locais, em uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou medicamentos para enxaqueca relacionados à serotonina, angina instável, pacientes com hemodinamicamente grave estenose aórtico-mitral, estenose grave da artéria carótida e doença pulmonar, renal, hepática, cerebrovascular ou psiquiátrica grave, doença neurológica ou cerebrovascular ou doença psiquiátrica, hipertensão, mas incapaz de tomar medicação ou hipertensão arterial não controlada com medicamentos orais, ASA>III, pacientes com anemia pré-operatória e pacientes que não quiserem participar do estudo serão excluídos do estudo. Em todos os casos, as drogas anti-hipertensivas serão mantidas até o dia da cirurgia.

Os pacientes serão randomizados pelo estatístico usando uma tabela computadorizada de números aleatórios, com 12 indivíduos em cada grupo, e divididos em quatro grupos iguais. Grupo O (somente ondansetrona aplicado, sem aplicação de torniquete), Grupo TO (ondansetrona e aplicação de torniquete), Grupo S (sem aplicação de ondansetrona e torniquete) e Grupo TS (não aplicação de ondansetrona, apenas aplicação de torniquete).

Ondansetron 0,15 mg/kg ou 10 ml de solução salina será administrado por via intravenosa 10 minutos antes da administração do cimento aos grupos. Ao mesmo tempo, 100 ml de isolayt S serão administrados juntamente com as drogas do estudo. Envelopes opacos numerados serão preparados na ordem em que estiverem os códigos de randomização. Os autores e coautores correspondentes avaliarão a elegibilidade dos pacientes para o estudo, obterão o consentimento informado, inscreverão os pacientes e analisarão os dados coletados. O outro investigador, cego para os grupos de estudo, realizará a raquianestesia, registrará os dados intraoperatórios e administrará medicamentos iv preparados pelo investigador principal ao paciente 10 minutos antes da administração do cimento. Nem os pacientes, nem os cirurgiões, nem as pessoas que avaliam os pacientes no intra e pós-operatório saberão qual é o seu grupo de estudo. Além disso, o desenho do estudo será três-cego, pois o bioestatístico que analisa e interpreta os dados não sabe o que são grupos.

Uma anamnese detalhada será feita aos pacientes um dia antes da operação, um exame geral do sistema será realizado, e eles serão informados sobre o protocolo do estudo e seu consentimento por escrito será obtido. Será informado aos pacientes que devem fazer jejum de 8 horas antes da cirurgia e podem ingerir líquidos claros até 2 horas antes da cirurgia. Quando o paciente chegar à sala de cirurgia, dois cateteres de lúmen largo (calibre 16) serão colocados por via intravenosa. Após monitoramento de rotina, incluindo eletrocardiograma (ECG), pulso (NB), saturação periférica de oxigênio (SpO2) e pressão arterial não invasiva (NIBP), pressão arterial sistólica (SAB), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM) e também NB e Sp02 serão medidos e essas medições serão registradas como valores de linha de base. Nenhum dos pacientes será sedado. Os pacientes serão colocados em posição sentada e a anestesia combinada raqui-peridural será aplicada a partir da linha média. A pele será esterilizada. Após infiltração de anestésico local (lidocaína a 2%), uma agulha Tuohy de calibre 18 será avançada pela linha média através do espaço intervertebral L2-3 ou L3-4. Após a determinação do espaço peridural pelo método de perda de resistência, uma agulha com ponta de caneta calibre 27 será inserida por via intratecal usando a técnica agulha-a-agulha. Após a observação do fluxo livre de líquido cefalorraquidiano, serão administrados 7,5 mg de bupivacaína isobárica a 0,5% e 15 µg de fentanil por via intratecal em 30 segundos. A agulha espinhal será retirada e o cateter peridural será fixado colocando-se 4-5 cm no espaço peridural. O nível de bloqueio sensorial será avaliado pela perda da sensação de frio, e a cirurgia será iniciada quando esse nível atingir T10-T12. Se o nível de bloqueio for inferior a T10, serão administrados 5 ml de solução contendo 15 ml de lidocaína a 2% + 2 ml de bicarbonato + 2 ml de fentanil até que o nível de bloqueio sensitivo acima de T10 seja alcançado pelo cateter peridural. Os pacientes receberão 15 mg/kg de paracetamol e 50 mg de dextoprufen como padrão no intraoperatório.

O nível de bloqueio motor será avaliado com a escala modificada de Bromage. (0=paciente consegue mover quadris, joelhos, tornozelos e dedos dos pés; 1=paciente consegue flexionar totalmente o pé e joelho, incapaz de flexionar o quadril; 2=paciente consegue flexionar o pé, incapaz de flexionar joelho e quadril; 3=bloqueio motor total ).

Parâmetros hemodinâmicos e SpO2 serão registrados a cada 2 minutos por 20 minutos após a anestesia combinada raquiperidural, depois a cada 5 minutos até a colocação do cimento ósseo, a cada 2 minutos por 20 minutos após a colocação do cimento ósseo e, a seguir, a cada 5 minutos até o final da operação.

No grupo do torniquete, esses parâmetros foram aplicados a cada 2 minutos por 20 minutos após a anestesia combinada raquiperidural, depois a cada 5 minutos até a colocação do cimento ósseo, a cada 2 minutos por 20 minutos após a colocação do cimento ósseo e a cada 5 minutos até que o torniquete seja aberto, depois ligado a cada 2 minutos por 20 minutos e depois a cada 5 minutos até o final da operação.

Ao final da operação, os pacientes serão encaminhados para a SRPA, onde os parâmetros hemodinâmicos e a monitoração da SpO2 continuarão sendo registrados em intervalos de 5 minutos.

A hipotensão será definida como uma diminuição de 20% na pressão arterial sistólica a partir da linha de base. Nesse caso, serão administrados efedrina, noradrenalina e 200 ml de solução rápida de cristaloide ou coloide. Se ocorrer bradicardia (FC < 50 batimentos/min) e a bradicardia não estiver associada à hipotensão, será administrado 1 mg de atropina IV. Se a hipotensão persistir, drogas inotrópicas serão administradas. Drogas inotrópicas e vasopressoras serão administradas de acordo com a preferência do anestesiologista. Quando o hematócrito cair para ≤30%, a suspensão de eritrócitos será administrada. A menor pressão arterial sistólica registrada dentro de 15 minutos após a inserção da prótese será comparada com os valores 15 minutos antes da inserção, e em usuários de torniquete, a menor pressão arterial sistólica registrada dentro de 15 minutos após a implantação do torniquete será comparada com os valores de 15 minutos antes que o torniquete seja implantado e será usado para pontuar a gravidade do BCIS.

Os níveis de bloqueio sensorial dos pacientes serão registrados a cada 5 minutos no intraoperatório.

Perdas de sangue e fluidos intraoperatórios necessários serão repostos antes que o cimento seja aplicado aos pacientes.

Após a cirurgia, os pacientes serão avaliados na sala de recuperação. Escala analógica visual (EVA; 0 cm = sem dor, 10 cm = dor mais intensa), efeitos colaterais relacionados à anestesia (por exemplo, náusea ou vômito e dor de cabeça) e níveis de bloqueio sensorial serão avaliados. Se a EVA do paciente for >3, serão administrados 10 ml de solução de bupivacaína a 0,1% pelo cateter peridural.

Idade dos pacientes, peso, altura, IMC, sexo, ASA, duração da operação, duração da anestesia, hemoglobina pré-operatória, escore de Bromage, doses totais de vasopressor, inotrópico, atropina usada, quantidades totais de sangue, cristalóides e colóides usados, comorbidades, drogas usadas, quantidade de cimento usado, maior nível de bloqueio sensorial, débito urinário, duração da hipotensão, número de pacientes que não necessitam de vasopressores e inotrópicos, náuseas e vômitos intraoperatórios, indicação de cirurgia, duração do torniquete (Trauma, Artrose, Infecciosa, Necrose Osteólise) será registrado.

Se ocorrerem náuseas e vômitos durante o período intraoperatório, metoclopramida (10 mg) será administrada por via intravenosa. O prolongamento do intervalo QT, um efeito colateral dos medicamentos do estudo, será avaliado. O prolongamento do intervalo QT será definido como prolongamento do intervalo QT de mais da metade do intervalo RR anterior no ECG na sala de recuperação intraoperatória e pós-anestésica.

O desfecho primário foi hipotensão ocorrendo dentro de 15 minutos após a colocação do cimento ósseo femoral.

O desfecho secundário foi alterações hemodinâmicas, nível de bloqueio sensorial intraoperatório, náuseas e vômitos, número de pacientes que não necessitaram de vasopressores e inotrópicos durante a operação.

ANÁLISE DE PODER

Os resultados do SAP no artigo de referência são apresentados abaixo (8). Considerando SAP 158±20 antes da cimentação e 20 minutos após a cimentação SAP 136±18,5, calculou-se com o programa G* power que 12 pacientes deveriam ser incluídos no grupo ondansetrona a 80% de poder a 95% de nível de confiança.

No desenho do estudo, os grupos foram determinados com e sem torniquete de ondansetrona e com e sem torniquete de controle.

Portanto

• 12 pacientes submetidos a ondansetron e torniquete
• 12 pacientes sem ondansetron e torniquete
• 12 pacientes tratados com soro fisiológico (controle) e torniquete
• 12 pacientes sem solução salina (controle) e torniquete Um total de 48 pacientes foi planejado para ser incluído no estudo.