L'effet de l'ondansétron iv sur la réduction de l'hypotension due au BCIS dans la chirurgie de prothèse totale du genou

L'EFFET DE L'ONDANSÉTRON INTRAVEINEUSE SUR LA RÉDUCTION DE L'HYPOTENSION DUE AU SYNDROME DU CIMENT OSSEUX DANS LA CHIRURGIE DE PROTHÈSE TOTALE DU GENOU : UNE ÉTUDE RANDOMISÉE CONTRÔLÉE EN TROIS AVEUGLES

Le syndrome d'implantation de ciment osseux (BCIS) est une complication associée à l'implantation de ciment osseux en polyméthacrylate de méthyle. L'hypoxie, l'hypotension et/ou la perte de conscience inattendue résultent souvent de la cimentation, de la mise en place d'une prothèse, d'une réduction articulaire ou du retrait du garrot ; C'est une cause majeure de morbi-mortalité peropératoire et postopératoire (1). Par conséquent, la réduction de la fréquence et de la gravité du BCIS est un enjeu important.

Donaldson et al.; développé un système de classification de la gravité du BCIS. Grade 0 : pas d'hypotension/hypoxie, Grade 1 : hypoxie modérée (SpO2 < 94 %) ou hypotension [> 20 % de diminution de la pression artérielle systolique (PAS) par rapport à l'inclusion], Grade 2 : hypoxie sévère (SpO2 < 88 %) ou hypotension (TAS > 40 % de diminution de la pression artérielle systolique (TAS) par rapport à l'état initial) ou perte de conscience inattendue, Grade 3 : collapsus cardiovasculaire nécessitant une réanimation cardiorespiratoire (1).

Le BCIS est principalement connu pour son association avec l'hémiarthroplastie de la hanche, l'arthroplastie totale de la hanche (PTG) et la vertébroplastie, mais il est également observé lors de l'arthroplastie totale du genou (PTG). L'incidence et la mortalité associée du BCIS n'ont été étudiées que dans l'hémiarthroplastie cimentée après des fractures déplacées du col du fémur et dans les opérations réalisées avec du TCA cimenté et l'hémiarthroplastie chez les patients cancéreux (2,3). À notre connaissance, l'incidence associée au BCIS (par rapport à l'hémiarthroplastie ou PTG), les facteurs associés et la mortalité pour les autres arthroplasties de hanche, de genou ou d'épaule ne sont pas encore connus. On sait peu de choses sur l'incidence, le risque de mortalité et les facteurs associés au développement du BCIS au cours de l'hémiarthroplastie de la hanche et des procédures d'arthroplastie cimentée autres que les PTG primaires. Rachid Rassir MD et al. ; ont constaté que 26 % des patients ont développé un BCIS après une arthroplastie et que 6 % de tous les patients ont présenté un BCIS sévère (4).

Le BCIS sévère (grades 2 et 3) est plus fréquent chez les patients subissant une hémiarthroplastie de la hanche et une arthroplastie de révision hanche-genou, tandis qu'il est moins fréquent chez les patients subissant une arthroplastie unicondylienne du genou et une arthroplastie de l'épaule (4). La physiopathologie du BCIS n'est pas claire. Les premières théories portaient sur les monomères MMA circulants ; cependant, des preuves récentes suggèrent un modèle médié par l'embolie (1,5). D'autres théories complémentaires se concentrent sur le rôle de la libération d'histamine, l'activation du complément, et enfin les possibilités multimodales de tous ces facteurs ensemble (1,5). L'origine de l'embolie peut être de la graisse, de la moelle osseuse, du ciment, de l'air, de l'os ou des agrégats plaquettaires. L'embolie se propage aux poumons, au cœur et aux circulations cérébrale et coronaire (1,5,6). Le principal problème clinique est l'insuffisance ventriculaire droite aiguë due à une embolie pulmonaire. De plus, l'embolie de ciment osseux peut induire mécaniquement une lésion endothéliale, qui produit une vasoconstriction réflexe par la libération de médiateurs endothéliaux. Les agents emboliques augmentent également directement la PVR en augmentant les niveaux de thrombine sanguine et de thromboplastine tissulaire. Il peut provoquer une diminution de la résistance vasculaire systémique (RVS) en favorisant la libération de médiateurs tels que la sérotonine, le thromboxane A2, le facteur d'activation plaquettaire et l'adénosine diphosphate. La sérotonine est le médiateur le plus important libéré. C'est un puissant vasoconstricteur pulmonaire, et provoque une dilatation des artérioles périphériques. Ensemble, une PVR accrue en présence d'une précharge RV réduite entraîne une diminution marquée du débit cardiaque (CO). L'hypotension s'aggrave à mesure que le CO est de plus en plus affecté (7). L'ondansétron, un antagoniste des récepteurs de la 5-hydroxytryptamine 3 (5-HT3), a été administré en préopératoire et en peropératoire pour bloquer la vasoconstriction pulmonaire induite par la sérotonine (7).

Cette étude visait à déterminer si le blocage des récepteurs de la sérotonine de type 3 avec de l'ondansétron intraveineux réduirait l'hypotension due au syndrome du ciment osseux chez les patients subissant une PTG sous anesthésie rachi-péridurale combinée.

H0 : Le blocage des récepteurs de la sérotonine de type 3 avec l'ondansétron intraveineux ne réduit pas l'hypotension due au syndrome du ciment osseux.

H1 : Le blocage des récepteurs de la sérotonine de type 3 avec l'ondansétron intraveineux réduit l'hypotension due au syndrome du ciment osseux.

MATÉRIEL-MÉTHODE

Cette étude prospective randomisée, contrôlée par placebo, en trois aveugles, sera menée sur des patients âgés de ≥ 18 ans, avec une PTG unilatérale, une condition physique ASA I-III, après avoir obtenu le consentement écrit éclairé du comité d'éthique de l'hôpital de la faculté de médecine de l'université d'Atatürk et des patients. Patients présentant des contre-indications classiques au bloc sous-arachnoïdien, obèses morbides (indice de masse corporelle > 35 kg/m2), hypersensibles à l'ondansétron et allergiques aux anesthésiques locaux, prenant des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou des médicaments contre la migraine liés à la sérotonine, angor instable, patients atteints d'hémodynamique sévère sténose de la valve aortico-mitrale, sténose sévère de l'artère carotide et maladie pulmonaire, rénale, hépatique, cérébrovasculaire ou psychiatrique grave, maladie neurologique ou cérébrovasculaire ou maladie psychiatrique, hypertension mais incapacité à prendre des médicaments ou hypertension artérielle non contrôlée par des médicaments oraux, ASA> III, patients souffrant d'anémie préopératoire et les patients qui ne souhaitent pas participer à l'étude seront exclus de l'étude. Dans tous les cas, les antihypertenseurs seront poursuivis jusqu'au jour de l'intervention.

Les patients seront randomisés par le statisticien à l'aide d'une table informatisée de nombres aléatoires, avec 12 individus dans chaque groupe, et divisés en quatre groupes égaux. Groupe O (ondansétron appliqué uniquement, pas de garrot appliqué), groupe TO (ondansétron et garrot appliqués), groupe S (pas d'ondansétron et garrot appliqué) et groupe TS (ondansétron non appliqué, uniquement garrot appliqué).

L'ondansétron 0,15 mg/kg ou 10 ml de solution saline sera administré par voie intraveineuse 10 minutes avant l'administration du ciment aux groupes. En même temps, 100 ml d'isolayt S seront administrés avec les médicaments à l'étude. Des enveloppes opaques numérotées seront préparées dans l'ordre des codes de randomisation. Les auteurs et co-auteurs correspondants évalueront l'éligibilité des patients à l'étude, obtiendront le consentement éclairé, recruteront les patients et analyseront les données collectées. L'autre chercheur, en aveugle aux groupes d'étude, effectuera une rachianesthésie, enregistrera les données peropératoires et administrera au patient des médicaments iv préparés par le chercheur principal 10 minutes avant l'administration du ciment. Ni les patients, ni les chirurgiens, ni les personnes qui évaluent les patients en peropératoire et en postopératoire ne sauront quel est leur groupe d'étude. De plus, la conception de l'étude sera en trois aveugles, car le biostatisticien qui analyse et interprète les données ne sait pas quels sont les groupes.

Une anamnèse détaillée sera prise auprès des patients un jour avant l'opération, un examen général du système sera effectué, et ils seront informés du protocole d'étude et leur consentement écrit sera obtenu. Il sera indiqué aux patients qu'ils doivent jeûner pendant 8 heures avant la chirurgie et qu'ils peuvent prendre des liquides clairs jusqu'à 2 heures avant la chirurgie. Lorsque le patient arrive en salle d'opération, deux cathéters à lumière large (calibre 16) seront placés par voie intraveineuse. Après une surveillance de routine comprenant l'électrocardiogramme (ECG), le pouls (NB), la saturation périphérique en oxygène (SpO2) et la pression artérielle non invasive (NIBP), la pression artérielle systolique (SAB), la pression artérielle diastolique (DAP), la pression artérielle moyenne (MAP) et NB et Sp02 seront également mesurés et ces mesures seront enregistrées comme valeurs de référence. Aucun des patients ne sera sous sédation. Les patients seront placés en position assise et une anesthésie rachi-péridurale combinée sera appliquée à partir de la ligne médiane. La peau sera stérilisée. Après infiltration d'un anesthésique local (lidocaïne à 2 %), une aiguille Tuohy de calibre 18 sera avancée à travers la ligne médiane à travers l'espace intervertébral L2-3 ou L3-4. Une fois l'espace péridural déterminé par la méthode de la perte de résistance, une aiguille à pointe de stylo de calibre 27 sera insérée par voie intrathécale en utilisant la technique de l'aiguille dans l'aiguille. Après observation du libre écoulement du liquide céphalo-rachidien, 7,5 mg de bupivacaïne isobare à 0,5 % et 15 µg de fentanyl seront administrés par voie intrathécale dans les 30 secondes. L'aiguille rachidienne sera retirée et le cathéter épidural sera fixé en plaçant 4 à 5 cm dans l'espace épidural. Le niveau d'un bloc sensoriel sera évalué par la perte de la sensation de froid, et la chirurgie sera initiée lorsque ce niveau atteindra T10-T12. Si le niveau de blocage est inférieur à T10, 5 ml d'une solution contenant 15 ml de lidocaïne à 2 % + 2 ml de bicarbonate + 2 ml de fentanyl seront administrés jusqu'à ce que le niveau de blocage sensoriel supérieur à T10 soit atteint par le cathéter péridural. Les patients recevront 15 mg/kg de paracétamol et 50 mg de dextoprufène en peropératoire standard.

Le niveau de bloc moteur sera évalué avec l'échelle Bromage modifiée. (0=le patient peut bouger les hanches, les genoux, les chevilles et les orteils ; 1=le patient peut complètement fléchir le pied et le genou, incapable de fléchir la hanche ; 2=le patient peut fléchir le pied, incapable de fléchir le genou et la hanche ; 3=bloc moteur total ).

Les paramètres hémodynamiques et la SpO2 seront enregistrés toutes les 2 minutes pendant 20 minutes après l'anesthésie rachidienne-péridurale combinée, puis toutes les 5 minutes jusqu'à la mise en place du ciment osseux, toutes les 2 minutes pendant 20 minutes après la mise en place du ciment osseux, puis toutes les 5 minutes jusqu'à la fin de l'opération.

Dans le groupe garrot, ces paramètres ont été appliqués toutes les 2 minutes pendant 20 minutes après rachianesthésie-péridurale combinée, puis toutes les 5 minutes jusqu'à la mise en place du ciment osseux, toutes les 2 minutes pendant 20 minutes après la mise en place du ciment osseux, et toutes les 5 minutes jusqu'à l'ouverture du garrot, après sa mise en marche toutes les 2 minutes pendant 20 minutes puis toutes les 5 minutes jusqu'à la fin de l'intervention.

À la fin de l'opération, les patients seront emmenés à la PACU, où les paramètres hémodynamiques et la surveillance SpO2 continueront d'être enregistrés à des intervalles de 5 minutes.

L'hypotension sera définie comme une diminution de 20 % de la pression artérielle systolique par rapport à la ligne de base. Dans ce cas, de l'éphédrine, de la noradrénaline et 200 ml de solution cristalloïde ou colloïde rapide seront administrés. Si une bradycardie survient (FC <50 battements/min) et que la bradycardie n'est pas associée à une hypotension, 1 mg d'atropine IV sera administré. Si l'hypotension persiste, des médicaments inotropes seront administrés. Les médicaments inotropes et vasopresseurs seront administrés selon la préférence de l'anesthésiste. Lorsque l'hématocrite chute à ≤ 30 %, une suspension d'érythrocytes sera administrée. La pression artérielle systolique la plus basse enregistrée dans les 15 minutes suivant l'insertion de la prothèse sera comparée aux valeurs 15 minutes avant l'insertion, et chez les utilisateurs de garrot, la pression artérielle systolique la plus basse enregistrée dans les 15 minutes suivant le déploiement du garrot sera comparée aux valeurs 15 minutes avant le déploiement du garrot et sera utilisé pour évaluer la gravité du BCIS.

Les niveaux de bloc sensoriel des patients seront enregistrés toutes les 5 minutes en peropératoire.

Les pertes de sang et les fluides peropératoires nécessaires seront remplacés avant que le ciment ne soit appliqué sur les patients.

Après la chirurgie, les patients seront évalués dans la salle de réveil. L'échelle visuelle analogique (EVA ; 0 cm = pas de douleur, 10 cm = douleur la plus intense), les effets secondaires liés à l'anesthésie (par exemple, nausées ou vomissements et maux de tête) et les niveaux de blocage sensoriel seront évalués. Si l'EVA du patient est > 3, 10 ml de solution de bupivacaïne à 0,1 % seront administrés par le cathéter péridural.

Âge, poids, taille, IMC, sexe, ASA, durée de l'intervention, durée de l'anesthésie, hémoglobine préopératoire, score de Bromage, doses totales de vasopresseur, d'inotrope, d'atropine utilisées, quantités totales de sang, de cristalloïdes et de colloïdes utilisés, comorbidités, médicaments utilisés, quantité de ciment utilisée, niveau le plus élevé de bloc sensoriel, débit urinaire, durée de l'hypotension, nombre de patients qui n'ont pas besoin de vasopresseurs et d'inotropes, nausées et vomissements peropératoires, indication de chirurgie, durée du garrot (Trauma, Arthrose, Infectieux, Nécrose Ostéolyse) sera enregistré.

Si des nausées et des vomissements surviennent pendant la période peropératoire, le métoclopramide (10 mg) sera administré par voie intraveineuse. L'allongement de l'intervalle QT, un effet secondaire des médicaments à l'étude, sera évalué. L'allongement de l'intervalle QT sera défini comme un allongement de l'intervalle QT de plus de la moitié de l'intervalle RR précédent sur l'ECG dans l'unité de soins peropératoires et post-anesthésiques.

Le critère de jugement principal était l'hypotension survenant dans les 15 minutes suivant la mise en place du ciment osseux fémoral.

Le résultat secondaire était les modifications hémodynamiques, le niveau de blocage sensoriel peropératoire, les nausées et les vomissements, le nombre de patients qui n'ont pas eu besoin de vasopresseurs et les inotropes pendant l'opération.

ANALYSE DE PUISSANCE

Les résultats SAP dans l'article de référence sont donnés ci-dessous (8). Considérant SAP 158 ± 20 avant cimentation et 20 minutes après cimentation SAP 136 ± 18,5, il a été calculé avec le programme de puissance G * que 12 patients devraient être inclus dans le groupe ondansétron à une puissance de 80 % à un niveau de confiance de 95 %.

Dans la conception de l'étude, les groupes ont été déterminés comme avec et sans garrot d'ondansétron, et avec et sans garrot de contrôle.

Donc

• 12 patients ayant reçu de l'ondansétron et un garrot
• 12 patients sans ondansétron ni garrot
• 12 patients traités avec une solution saline (témoin) et un garrot
• 12 patients sans solution saline (témoin) ni garrot Au total, 48 patients devaient être inclus dans l'étude.