Влияние внутривенного введения ондансетрона на снижение артериальной гипотензии вследствие BCIS при тотальной хирургии протезирования коленного сустава

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ОНДАНСЕТРОНА НА СНИЖЕНИЕ ГИПОТОНИИ, СВЯЗАННОЙ С СИНДРОМОМ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА, ПРИ ПОЛНОЙ ХИРУРГИИ ПО ПРОТЕЗИРОВАНИЮ КОЛЕНА: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ТРЕХ-СЛЕПОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Синдром имплантации костного цемента (BCIS) представляет собой осложнение, связанное с имплантацией полиметилметакрилатного костного цемента. Гипоксия, гипотония и/или внезапная потеря сознания часто возникают в результате цементирования, установки протеза, репозиции сустава или снятия жгута; Это основная причина интраоперационной и послеоперационной заболеваемости и смертности (1). Поэтому снижение частоты возникновения и тяжести BCIS является важной проблемой.

Дональдсон и др.; разработала систему классификации тяжести BCIS. Степень 0: нет гипотензии/гипоксии, степень 1: умеренная гипоксия (SpO2 <94%) или гипотензия [> 20% снижение систолического артериального давления (САД) от исходного уровня], степень 2: тяжелая гипоксия (SpO2 <88%) или гипотензия (САД> 40% снижение систолического артериального давления (САД) от исходного уровня) или неожиданная потеря сознания, степень 3: сердечно-сосудистый коллапс, требующий сердечно-легочной реанимации (1).

BCIS в основном известен своей связью с гемиартропластикой тазобедренного сустава, тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава (ТКА) и вертебропластикой, но также наблюдается во время тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА). Частота и связанная с ней смертность от BCIS исследовались только при цементной гемиартропластике после переломов шейки бедренной кости со смещением и при операциях, выполненных с цементной ТСА и гемиартропластикой у онкологических больных (2,3). Насколько нам известно, заболеваемость, связанная с BCIS (по сравнению с гемиартропластикой или TKA), сопутствующие факторы и смертность при других видах эндопротезирования тазобедренного, коленного или плечевого суставов, еще не известны. Мало что известно о заболеваемости, риске смертности и факторах, связанных с развитием BCIS во время процедур гемиартропластики тазобедренного сустава и цементного эндопротезирования, кроме первичной ТКА. Rachid Rassir MD и др.; обнаружили, что у 26% пациентов развился BCIS после эндопротезирования, а у 6% всех пациентов развился тяжелый BCIS (4).

Тяжелый BCIS (степени 2 и 3) чаще встречается у пациентов, перенесших гемиартропластику тазобедренного сустава и ревизионное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, и реже у пациентов, перенесших одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава и эндопротезирование плечевого сустава (4). Патофизиология BCIS неясна. Первые теории были сосредоточены на циркулирующих мономерах ММА; однако последние данные свидетельствуют о модели, опосредованной эмболией (1,5). Другие дополнительные теории сосредоточены на роли высвобождения гистамина, активации комплемента и, наконец, мультимодальных возможностях всех этих факторов вместе взятых (1,5). Источником эмболии может быть жир, костный мозг, цемент, воздух, кость или агрегаты тромбоцитов. Эмболия распространяется в легкие, сердце, мозговое и коронарное кровообращение (1,5,6). Основной клинической проблемой является острая правожелудочковая недостаточность вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, эмболия костным цементом может механически индуцировать повреждение эндотелия, что вызывает рефлекторную вазоконстрикцию за счет высвобождения эндотелиальных медиаторов. Эмболические агенты также напрямую увеличивают ЛСС за счет повышения уровня тромбина в крови и тканевого тромбопластина. Он может вызывать снижение системного сосудистого сопротивления (ОССС), способствуя высвобождению медиаторов, таких как серотонин, тромбоксан А2, фактор активации тромбоцитов и аденозиндифосфат. Серотонин является наиболее известным высвобождаемым медиатором. Он является мощным легочным вазоконстриктором и вызывает расширение периферических артериол. В совокупности увеличение ЛСС при сниженной преднагрузке ПЖ вызывает заметное снижение сердечного выброса (СВ). Гипотензия усугубляется по мере увеличения влияния СО (7). Ондансетрон, антагонист рецептора 5-гидрокситриптамина 3 (5-НТ3), вводился до операции и во время операции для блокирования серотонин-индуцированной легочной вазоконстрикции (7).

Это исследование было направлено на изучение того, будет ли блокирование серотониновых рецепторов 3-го типа внутривенным введением ондансетрона уменьшать гипотензию из-за синдрома костного цемента у пациентов, перенесших ТКА под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией.

H0: Блокирование серотониновых рецепторов 3 типа с помощью внутривенного введения ондансетрона не уменьшает гипотензию, вызванную синдромом костного цемента.

H1: Блокирование серотониновых рецепторов 3-го типа с помощью внутривенного введения ондансетрона снижает гипотензию из-за синдрома костного цемента.

МАТЕРИАЛ-МЕТОД

Это проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое трехслепое исследование будет проводиться на пациентах в возрасте ≥18 лет с односторонним ТКА, соматическим состоянием ASA I-III после получения информированного письменного согласия от комитета по этике больницы медицинского факультета Университета Ататюрка и пациентов. Пациенты с классическими противопоказаниями к субарахноидальной блокаде, морбидное ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2), повышенная чувствительность к ондансетрону и аллергия на местные анестетики, принимающие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или серотонин-подобные препараты от мигрени, нестабильная стенокардия, пациенты с гемодинамически тяжелым стеноз аортально-митрального клапана, тяжелый стеноз сонной артерии и тяжелое легочное, почечное, печеночное, цереброваскулярное или психическое заболевание, неврологическое или цереброваскулярное заболевание или психическое заболевание, артериальная гипертензия, но не способная принимать лекарства, или артериальная гипертензия, не контролируемая пероральными препаратами, ASA>III, пациенты с предоперационной анемией и пациенты, не желающие участвовать в исследовании, будут исключены из исследования. Во всех случаях прием антигипертензивных препаратов будет продолжаться до дня операции.

Пациенты будут рандомизированы статистиком с использованием компьютеризированной таблицы случайных чисел, по 12 человек в каждой группе и разделены на четыре равные группы. Группа O (только ондансетрон, без наложения жгута), группа TO (ондансетрон и наложен жгут), группа S (без ондансетрона и жгута) и группа TS (ондансетрон не наложен, только жгут).

Ондансетрон 0,15 мг/кг или 10 мл физиологического раствора будет вводиться внутривенно за 10 минут до введения цемента группам. При этом вместе с исследуемыми препаратами будет вводиться 100 мл изолайт С. Пронумерованные непрозрачные конверты будут подготовлены в том порядке, в котором расположены коды рандомизации. Соответствующие авторы и соавторы будут оценивать соответствие пациентов критериям участия в исследовании, получать информированное согласие, включать пациентов и анализировать собранные данные. Другой исследователь, не имеющий представления об исследуемых группах, проведет спинномозговую анестезию, запишет интраоперационные данные и введет внутривенно препараты, приготовленные основным исследователем, пациенту за 10 минут до введения цемента. Ни пациенты, ни хирурги, ни люди, которые оценивают пациентов во время операции и после операции, не будут знать, какая у них исследовательская группа. Кроме того, дизайн исследования будет трехслепым, поскольку специалист по биостатистике, который анализирует и интерпретирует данные, не знает, что такое группы.

За сутки до операции у пациентов будет собран подробный анамнез, проведено общее системное обследование, им будет сообщен протокол исследования и получено их письменное согласие. Пациентам будет сообщено, что они должны голодать в течение 8 часов до операции и могут принимать прозрачные жидкости за 2 часа до операции. Когда пациент поступает в операционную, ему внутривенно вводят два широкопросветных катетера (16 калибра). После рутинного мониторинга, включая электрокардиограмму (ЭКГ), пульс (NB), периферическое насыщение кислородом (SpO2) и неинвазивное артериальное давление (NIBP), систолическое артериальное давление (SAB), диастолическое артериальное давление (DAP), среднее артериальное давление (MAP) и также будут измерены NB и Sp02, и эти измерения будут записаны как исходные значения. Ни один из пациентов не будет седативным. Пациентов помещают в сидячее положение и проводят комбинированную спинально-эпидуральную анестезию от средней линии. Кожа будет стерилизована. После инфильтрации местного анестетика (2% лидокаина) иглу Туохи 18 калибра вводят по средней линии через межпозвонковое пространство L2-3 или L3-4. После того, как эпидуральное пространство определено методом потери сопротивления, интратекально вводится игла 27G с наконечником ручки, используя технику «игла через иглу». После наблюдения за свободным оттоком спинномозговой жидкости в течение 30 секунд интратекально вводят 7,5 мг 0,5% изобарического бупивакаина и 15 мкг фентанила. Спинномозговую иглу удаляют, а эпидуральный катетер фиксируют, помещая 4-5 см в эпидуральное пространство. Уровень сенсорного блока будет оцениваться по потере чувствительности к холоду, и операция будет начата, когда этот уровень достигнет T10-T12. Если уровень блока ниже T10, через эпидуральный катетер будет вводиться 5 мл раствора, содержащего 15 мл 2% лидокаина + 2 мл бикарбоната + 2 мл фентанила, до достижения уровня сенсорного блока выше T10. Пациентам будет даваться 15 мг/кг парацетамола и 50 мг декстопруфена в качестве стандарта во время операции.

Уровень моторного блока будет оцениваться по модифицированной шкале Bromage. (0=пациент может двигать бедрами, коленями, лодыжками и пальцами ног; 1=пациент может полностью согнуть стопу и колено, но не может согнуть бедро; 2=пациент может согнуть стопу, но не может согнуть колено и бедро; 3=полный двигательный блок ).

Показатели гемодинамики и SpO2 будут регистрировать каждые 2 минуты в течение 20 минут после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, затем каждые 5 минут до установки костного цемента, каждые 2 минуты в течение 20 минут после установки костного цемента, а затем каждые 5 минут до окончания операции.

В группе жгута эти параметры применялись каждые 2 минуты в течение 20 минут после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, затем каждые 5 минут до установки костного цемента, каждые 2 минуты в течение 20 минут после установки костного цемента и каждые 5 минут. до открытия жгута, после его включения каждые 2 мин в течение 20 мин и затем каждые 5 мин до окончания операции.

По окончании операции пациенты будут доставлены в палату интенсивной терапии, где с 5-минутными интервалами будут продолжать регистрировать параметры гемодинамики и мониторирование SpO2.

Гипотензию определяют как снижение систолического артериального давления на 20% по сравнению с исходным уровнем. В этом случае вводят эфедрин, норадреналин и 200 мл быстрого кристаллоидного или коллоидного раствора. Если возникает брадикардия (ЧСС <50 уд/мин) и брадикардия не связана с артериальной гипотензией, вводят 1 мг атропина внутривенно. Если гипотензия сохраняется, вводят инотропные препараты. Инотропные и вазопрессорные препараты назначаются в соответствии с предпочтениями анестезиолога. При снижении гематокрита до ≤30% вводят суспензию эритроцитов. Самое низкое систолическое артериальное давление, зарегистрированное в течение 15 минут после наложения протеза, будет сравниваться со значениями за 15 минут до введения, а у пользователей жгута самое низкое систолическое артериальное давление, зарегистрированное в течение 15 минут после наложения жгута, будет сравниваться со значениями за 15 минут. перед развертыванием жгута и будет использоваться для оценки серьезности BCIS.

Уровни сенсорного блока пациентов будут регистрироваться каждые 5 минут во время операции.

Потери крови и необходимые интраоперационные жидкости будут восполнены до того, как пациенту будет наложен цемент.

После операции пациенты будут обследованы в послеоперационной палате. Будут оцениваться визуальная аналоговая шкала (ВАШ; 0 см = отсутствие боли, 10 см = наиболее сильная боль), побочные эффекты, связанные с анестезией (например, тошнота или рвота и головная боль), и уровни сенсорной блокады. Если ВАШ >3, через эпидуральный катетер вводят 10 мл 0,1% раствора бупивакаина.

Возраст, вес, рост, ИМТ, пол, АСА, продолжительность операции, продолжительность анестезии, предоперационный гемоглобин, показатель Бромейджа, использованные суммарные дозы вазопрессора, инотропа, атропина, общий объем крови, использованные кристаллоиды и коллоиды, сопутствующие заболевания, применяемые препараты, количество использованного цемента, максимальный уровень сенсорного блока, диурез, продолжительность гипотензии, количество больных, которым не требуются вазопрессоры и инотропы, интраоперационная тошнота и рвота, показания к операции, продолжительность жгута (травматические, артрозные, инфекционные, Некроз (остеолиз) будет записан.

Если во время операции возникают тошнота и рвота, внутривенно вводят метоклопрамид (10 мг). Будет оцениваться удлинение интервала QT, побочный эффект исследуемых препаратов. Удлинение интервала QT будет определяться как удлинение интервала QT более чем на половину предыдущего интервала RR на ЭКГ в интраоперационном и постанестезиологическом отделении.

Первичной конечной точкой была гипотензия, возникшая в течение 15 минут после установки цемента бедренной кости.

Вторичным результатом были гемодинамические изменения, уровень интраоперационной сенсорной блокады, тошнота и рвота, количество пациентов, которым не понадобились вазопрессоры и инотропы во время операции.

АНАЛИЗ ЭНЕРГИИ

Результаты SAP в справочной статье приведены ниже (8). Учитывая SAP 158±20 до цементирования и SAP через 20 минут после цементирования 136±18,5, было рассчитано с помощью программы мощности G*, что 12 пациентов должны быть включены в группу ондансетрона при мощности 80% при доверительном уровне 95%.

В дизайне исследования были определены группы как с жгутом ондансетрона и без него, так и с контрольным жгутом и без него.

Поэтому

• 12 пациентов, перенесших ондансетрон и жгут
• 12 пациентов без ондансетрона и жгута
• 12 пациентов лечили физиологическим раствором (контроль) и жгутом.
• 12 пациентов без физиологического раствора (контроль) и жгута Всего в исследование планировалось включить 48 пациентов.