Suonensisäisen ondansetronin vaikutus BCIS:n aiheuttaman hypotension vähentämiseen polviproteesileikkauksessa

SUOKSENSUOKSEN ONDANSETRONIN VAIKUTUS LUUSEMENTTISYNDROOMASTA JOHDANUT HYPOTENSIOON VÄHENTÄMISEEN POLVIPROTEESIN KOKONAISLEIKKAUKSISSA: satunnaistettu, OHJELTU KOLMESOKEATUTKIMUS

Luusementin implantaatio-oireyhtymä (BCIS) on komplikaatio, joka liittyy polymetyylimetakrylaattiluusementin istuttamiseen. Hypoksia, hypotensio ja/tai odottamaton tajunnan menetys johtuvat usein sementoinnista, proteesin asettamisesta, nivelen pienentämisestä tai kiristyssideen poistamisesta; Se on tärkein intraoperatiivisen ja postoperatiivisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy (1). Siksi BCIS:n esiintymisen ja vakavuuden vähentäminen on tärkeä asia.

Donaldson et ai.; kehitti luokitusjärjestelmän BCIS-vakavuuden mukaan. Aste 0: ei hypotensiota/hypoksiaa, aste 1: kohtalainen hypoksia (SpO2 <94 %) tai hypotensio [> 20 %:n lasku systolisessa verenpaineessa (SBP) lähtötasosta], aste 2: vaikea hypoksia (SpO2 < 88 %) tai hypotensio (SBP > 40 %:n lasku systolisessa verenpaineessa (SBP) lähtötasosta) tai odottamaton tajunnan menetys, aste 3: kardiovaskulaarinen kollapsi, joka vaatii kardiopulmonaalista elvytystoimia (1).

BCIS tunnetaan pääasiassa yhteydestään lonkan hemiartroplastiaan, lonkkanivelleikkaukseen (TKA) ja vertebroplastiaan, mutta sitä nähdään myös polven kokonaisartroplastiassa (TKA). BCIS:n ilmaantuvuutta ja siihen liittyvää kuolleisuutta on tutkittu vain sementoidussa hemiartroplastiassa syrjäytyneiden reisiluun kaulan murtumien jälkeen sekä syöpäpotilaiden sementoidulla TCA:lla ja hemiartroplastialla tehdyissä leikkauksissa (2,3). Tietojemme mukaan BCIS:iin liittyvää ilmaantuvuutta (verrattuna hemiartroplastiaan tai TKA:han), siihen liittyviä tekijöitä ja kuolleisuutta muihin lonkka-, polvi- tai olkanivelleikkauksiin ei vielä tiedetä. Vähän tiedetään esiintyvyydestä, kuolleisuusriskistä ja BCIS:n kehittymiseen liittyvistä tekijöistä muiden kuin primaarisen TKA:n aikana lonkan hemiartroplastian ja sementoidun artroplastian aikana. Rachid Rassir MD et ai.; havaitsi, että 26 %:lle potilaista kehittyi BCIS nivelleikkauksen jälkeen ja 6 %:lla kaikista potilaista oli vaikea BCIS (4).

Vaikea BCIS (asteet 2 ja 3) on yleisempää potilailla, joille tehdään lonkan hemiartroplastia ja lonkka-polven korjausleikkaus, kun taas harvinaisempi potilailla, joille tehdään unicondylar polven artroplastia ja olkapään artroplastia (4). BCIS:n patofysiologia on epäselvä. Ensimmäiset teoriat keskittyivät kiertäviin MMA-monomeereihin; Viimeaikaiset todisteet viittaavat kuitenkin emboliavälitteiseen malliin (1,5). Muut lisäteoriat keskittyvät histamiinin vapautumisen rooliin, komplementin aktivaatioon ja lopuksi kaikkien näiden tekijöiden multimodaalisiin mahdollisuuksiin yhdessä (1,5). Embolian alkuperä voi olla rasva, luuydin, sementti, ilma, luu tai verihiutaleaggregaatit. Embolia kulkeutuu keuhkoihin, sydämeen sekä aivo- ja sepelvaltimoverenkiertoon (1,5,6). Suurin kliininen ongelma on akuutti oikean kammion vajaatoiminta, joka johtuu keuhkoemboliasta. Lisäksi luusementtiembolia voi mekaanisesti aiheuttaa endoteelivaurion, joka aiheuttaa refleksivasokonstriktiota endoteelin välittäjäaineiden vapautumisen kautta. Emboliset aineet lisäävät myös suoraan PVR:ää lisäämällä veren trombiini- ja kudosten tromboplastiinitasoja. Se voi vähentää systeemistä verisuoniresistenssiä (SVR) edistämällä välittäjien, kuten serotoniinin, tromboksaani A2:n, verihiutaleita aktivoivan tekijän ja adenosiinidifosfaatin, vapautumista. Serotoniini on merkittävin vapautunut välittäjä. Se on voimakas keuhkojen verisuonia supistava aine ja aiheuttaa ääreisvaltimoiden laajentumista. Yhdessä lisääntynyt PVR pienentyneen RV-esikuormituksen läsnä ollessa aiheuttaa sydämen minuuttitilavuuden (CO) huomattavan laskun. Hypotensio pahenee, kun hiilidioksidi vaikuttaa yhä enemmän (7). Ondansetronia, 5-hydroksitryptamiini 3 (5-HT3) -reseptorin antagonistia, on annettu ennen leikkausta ja leikkauksen aikana estämään serotoniinin aiheuttama keuhkojen vasokonstriktio (7).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, vähentäisikö tyypin 3 serotoniinireseptoreiden salpaus suonensisäisellä ondansetronilla luusementtioireyhtymästä johtuvaa hypotensiota potilailla, joille tehdään TKA yhdistetyssä spinaali-epiduraalipuudutuksessa.

H0: Tyypin 3 serotoniinireseptoreiden estäminen suonensisäisellä ondansetronilla ei vähennä luusementtioireyhtymästä johtuvaa hypotensiota.

H1: Tyypin 3 serotoniinireseptoreiden estäminen suonensisäisellä ondansetronilla vähentää luusementtioireyhtymästä johtuvaa hypotensiota.

MATERIAALI-MENETELMÄ

Tämä prospektiivinen satunnaistettu, lumekontrolloitu, kolmisokkoutettu tutkimus suoritetaan vähintään 18-vuotiailla potilailla, joilla on yksipuolinen TKA, ASA I-III fyysinen kunto, sen jälkeen, kun Atatürkin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan sairaalan eettiseltä komitealta ja potilailta on saatu tietoinen kirjallinen suostumus. Potilaat, joilla on klassisia vasta-aiheita subaraknoidaalisalpaukseen, sairaalloisesti lihavia (painoindeksi > 35 kg/m2), yliherkkiä ondansetronille ja allergisia paikallispuudutettaville aineille, jotka käyttävät selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä tai serotoniiniin liittyviä migreenilääkkeitä, epästabiili angina, potilaat, joilla on hemodynaamisesti vaikea aortta-mitraaliläpän ahtauma, vaikea kaulavaltimon ahtauma ja vaikea keuhko-, munuais-, maksa-, aivoverisuonisairaus tai psykiatrinen sairaus, neurologinen tai aivoverisuonisairaus tai psykiatrinen sairaus, verenpainetauti, mutta ei pysty ottamaan lääkitystä tai valtimoverenpaine, jota ei voida hallita suun kautta annettavilla lääkkeillä, ASA>III, potilaat Preoperatiivinen anemia ja potilaat, jotka eivät halua osallistua tutkimukseen, suljetaan pois tutkimuksesta. Kaikissa tapauksissa verenpainelääkkeitä jatketaan leikkauspäivään asti.

Tilastomies satunnaistetaan potilaat tietokoneistetun satunnaislukutaulukon avulla, jossa kussakin ryhmässä on 12 henkilöä, ja jaetaan neljään yhtä suureen ryhmään. Ryhmä O (vain ondansetronia käytetty, ei kiristyssidettä käytetty), ryhmä TO (ondansetronia ja kiristyssidettä käytetty), ryhmä S (ei ondansetronia ja kiristyssidettä käytetty) ja ryhmä TS (ondansetronia ei käytetty, vain kiristyssidettä käytetty).

Ondansetronia 0,15 mg/kg tai 10 ml suolaliuosta annetaan laskimoon 10 minuuttia ennen sementin antamista ryhmille. Samanaikaisesti 100 ml isolayt S:tä annetaan yhdessä tutkimuslääkkeiden kanssa. Numeroidut läpinäkymättömät kirjekuoret valmistetaan siinä järjestyksessä, jossa satunnaistuskoodit ovat. Vastaavat kirjoittajat ja kirjoittajat arvioivat potilaiden kelpoisuuden tutkimukseen, hankkivat tietoisen suostumuksen, rekisteröivät potilaita ja analysoivat kerätyt tiedot. Toinen tutkija, joka on sokeutunut tutkimusryhmille, suorittaa spinaalipuudutuksen, tallentaa intraoperatiiviset tiedot ja antaa potilaalle ensisijaisen tutkijan valmistamia iv-lääkkeitä 10 minuuttia ennen sementin antamista. Potilaat, kirurgit tai potilaita intraoperatiivisesti ja postoperatiivisesti arvioivat eivät tiedä, mikä heidän tutkimusryhmänsä on. Lisäksi tutkimussuunnitelma tulee olemaan kolmosokea, koska dataa analysoiva ja tulkitseva biostatistikko ei tiedä, mitä ryhmät ovat.

Potilailta otetaan päivää ennen leikkausta yksityiskohtainen anamneesi, tehdään yleinen järjestelmätutkimus, tiedotetaan tutkimusprotokollasta ja hankitaan kirjallinen suostumus. Potilaille todetaan, että heidän tulee paastota 8 tuntia ennen leikkausta ja he voivat juoda kirkkaita nesteitä 2 tuntia ennen leikkausta. Kun potilas tulee leikkaussaliin, hänelle asetetaan suonensisäisesti kaksi leveän luumenin katetria (16 gauge). Rutiininomaisen seurannan jälkeen, mukaan lukien elektrokardiogrammi (EKG), pulssi (NB), perifeerinen happisaturaatio (SpO2) ja noninvasiivinen verenpaine (NIBP), systolinen valtimopaine (SAB), diastolinen valtimopaine (DAP), keskimääräinen valtimopaine (MAP) ja myös NB ja Sp02 mitataan ja nämä mittaukset kirjataan perusarvoiksi. Ketään potilaista ei rauhoiteta. Potilaat asetetaan istuma-asentoon ja yhdistetty spinaali-epiduraalipuudutus tehdään keskiviivasta alkaen. Iho steriloidaan. Paikallispuudutteen (2 % lidokaiini) tunkeutumisen jälkeen 18 gaugen Tuohy-neula viedään keskiviivan läpi L2-3- tai L3-4-nikamavälitilan läpi. Kun epiduraalitila on määritetty vastustuskyvyn menetysmenetelmällä, 27 gaugen kynäkärkinen neula työnnetään intratekaalisesti käyttäen neula-neula-tekniikkaa. Kun aivo-selkäydinnesteen vapaa virtaus havaitaan, 7,5 mg 0,5 % isobarista bupivakaiinia ja 15 µg fentanyyliä annetaan intratekaalisesti 30 sekunnin kuluessa. Selkäydinneula poistetaan ja epiduraalikatetri kiinnitetään asettamalla 4-5 cm epiduraalitilaan. Sensorisen tukoksen tasoa arvioidaan kylmän tunteen menettämisen perusteella, ja leikkaus aloitetaan, kun tämä taso saavuttaa T10-T12. Jos blokkaustaso on alle T10, annetaan 5 ml liuosta, joka sisältää 15 ml 2 % lidokaiinia + 2 ml bikarbonaattia + 2 ml fentanyyliä, kunnes epiduraalikatetrin kautta saavutetaan T10:n yläpuolella oleva sensorinen esto. Potilaille annetaan tavallisesti 15 mg/kg parasetamolia ja 50 mg dekstoprufeenia leikkauksen aikana.

Moottorilohkon taso arvioidaan modifioidulla Bromagen asteikolla. (0 = potilas voi liikuttaa lantiota, polvia, nilkkoja ja varpaita; 1 = potilas voi taivuttaa jalkaa ja polvea täysin, ei pysty taivuttamaan lantiota; 2 = potilas voi taivuttaa jalkaa, ei pysty taivuttamaan polvea ja lonkkaa; 3 = motorinen kokonaisblokkaus ).

Hemodynaamiset parametrit ja SpO2 tallennetaan 2 minuutin välein 20 minuutin ajan yhdistetyn spinaali-epiduraalipuudutuksen jälkeen, sitten 5 minuutin välein, kunnes luusementti on asetettu, 2 minuutin välein 20 minuutin ajan luusementin asettamisen jälkeen ja sitten 5 minuutin välein loppuun asti. operaatiosta.

Kiristeryhmässä näitä parametreja käytettiin 2 minuutin välein 20 minuutin ajan yhdistetyn spinaali-epiduraalipuudutuksen jälkeen, sitten 5 minuutin välein, kunnes luusementti asetettiin, 2 minuutin välein 20 minuutin välein luusementin asettamisen jälkeen ja 5 minuutin välein. kunnes kiriste on avattu, sen jälkeen kun se on kytketty päälle 2 minuutin välein 20 minuutin ajan ja sitten 5 minuutin välein toimenpiteen loppuun asti.

Leikkauksen päätyttyä potilaat viedään PACU:hun, jossa hemodynaamiset parametrit ja SpO2-seuranta tallennetaan edelleen 5 minuutin välein.

Hypotensio määritellään systolisen verenpaineen laskuksi 20 % lähtötasosta. Tässä tapauksessa annetaan efedriiniä, noradrenaliinia ja 200 ml nopeaa kristalloidi- tai kolloidiliuosta. Jos bradykardiaa esiintyy (HR < 50 lyöntiä/min) ja bradykardiaan ei liity hypotensiota, annetaan 1 mg atropiinia IV. Jos hypotensio jatkuu, annetaan inotrooppisia lääkkeitä. Inotrooppiset ja vasopressorilääkkeet annetaan anestesialääkärin toiveiden mukaan. Kun hematokriitti laskee ≤30 %:iin, annetaan punasolususpensiota. Alhaisinta systolista verenpainetta, joka on mitattu 15 minuutin sisällä proteesin asettamisesta, verrataan arvoihin 15 minuuttia ennen proteesin asettamista, ja kiristyssideiden käyttäjillä alhaisinta systolista verenpainetta, joka on mitattu 15 minuutin sisällä kiristyssideen kiinnittämisestä, verrataan arvoihin 15 minuuttia. ennen kiristyssidettä, ja sitä käytetään BCIS-vakavuuden arvioimiseen.

Potilaiden aistikatkostasot tallennetaan leikkauksen aikana 5 minuutin välein.

Verenmenetys ja tarvittavat intraoperatiiviset nesteet korvataan ennen sementin levittämistä potilaille.

Leikkauksen jälkeen potilaat arvioidaan toipumishuoneessa. Visuaalinen analoginen asteikko (VAS; 0 cm = ei kipua, 10 cm = vakavin kipu), anestesiaan liittyvät sivuvaikutukset (esim. pahoinvointi tai oksentelu ja päänsärky) ja aistikatkostasot arvioidaan. Jos potilaan VAS on >3, 10 ml 0,1 % bupivakaiiniliuosta annetaan epiduraalikatetrin kautta.

Potilaiden ikä, paino, pituus, BMI, sukupuoli, ASA, leikkauksen kesto, anestesian kesto, ennen leikkausta hemoglobiini, Bromage-pisteet, vasopressorin kokonaisannokset, inotrooppi, käytetty atropiini, käytetyn veren, kristalloidin ja kolloidin kokonaismäärät, liitännäissairaudet, käytetyt lääkkeet, käytetty sementtimäärä, korkein sensorinen esto, virtsan eritys, hypotension kesto, potilaiden lukumäärä, jotka eivät tarvitse vasopressoreita ja inotrooppisia lääkkeitä, intraoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu, leikkauksen indikaatio, kiristyssideen kesto (trauma, niveltulehdus, infektio, Nekroosi Osteolyysi) kirjataan.

Jos pahoinvointia ja oksentelua esiintyy leikkauksen aikana, metoklopramidia (10 mg) annetaan suonensisäisesti. QT-ajan piteneminen, tutkimuslääkkeiden sivuvaikutus, arvioidaan. QT-ajan piteneminen määritellään QT-ajan pitenemiseksi, joka on yli puolet aiemmasta RR-välistä EKG:ssä intraoperatiivisessa ja anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä.

Ensisijainen tulos oli hypotensio, joka ilmeni 15 minuutin sisällä reisiluun luusementin asettamisen jälkeen.

Toissijaisena seurauksena olivat hemodynaamiset muutokset, leikkauksen sisäinen sensorinen blokkaus, pahoinvointi ja oksentelu, niiden potilaiden määrä, jotka eivät tarvinneet vasopressoreita, ja inotroopit leikkauksen aikana.

TEHOANALYYSI

Viiteartikkelin SAP-tulokset on annettu alla (8). Ottaen huomioon SAP 158±20 ennen sementointia ja 20 minuuttia sementoinnin jälkeen SAP 136±18,5, G*-tehoohjelmalla laskettiin, että 12 potilasta tulisi sisällyttää ondansetroniryhmään 80 % teholla 95 %:n luottamustasolla.

Tutkimusta suunniteltaessa ryhmät määritettiin niin, että niissä oli ondansetronin kiristeside ja ilman sitä, sekä kontrollisideillä ja ilman.

Siksi

• 12 potilasta, joille tehtiin ondansetroni ja kiriste
• 12 potilasta ilman ondansetronia ja kiristyssidettä
• 12 potilasta hoidettiin suolaliuoksella (kontrolli) ja kiristyssideellä
• 12 potilasta ilman suolaliuosta (kontrolli) ja kiristyssidettä Tutkimukseen suunniteltiin ottavan yhteensä 48 potilasta.