Účinek iv ondansetronu na snížení hypotenze v důsledku BCIS při operaci totální kolenní protézy

VLIV INTRAVENÓZNÍHO ONDANSETRONU NA SNÍŽENÍ HYPOTENZIE V DŮSLEDKU SYNDROMU KOSTNÍHO CEMENTU PŘI OPERACE TOTÁLNÍ KOLENNÍ PROTÉZY: RANDOMIZOVANÁ ŘÍZENÁ TŘÍSLEPÁ STUDIE

Syndrom implantace kostního cementu (BCIS) je komplikace spojená s implantací polymetylmetakrylátového kostního cementu. Hypoxie, hypotenze a/nebo neočekávaná ztráta vědomí jsou často důsledkem cementace, umístění protetiky, repozice kloubu nebo odstranění turniketu; Je hlavní příčinou peroperační a pooperační morbidity a mortality (1). Snížení výskytu a závažnosti BCIS je proto důležitou otázkou.

Donaldson a kol.; vyvinul klasifikační systém pro závažnost BCIS. Stupeň 0: žádná hypotenze/hypoxie, Stupeň 1: střední hypoxie (SpO2 < 94 %) nebo hypotenze [> 20% pokles systolického krevního tlaku (SBP) oproti výchozí hodnotě], Stupeň 2: těžká hypoxie (SpO2 < 88 %) nebo hypotenze (SBP > 40% pokles systolického krevního tlaku (SBP) oproti výchozí hodnotě) nebo neočekávaná ztráta vědomí, stupeň 3: kardiovaskulární kolaps vyžadující kardiopulmonální resuscitaci (1).

BCIS je známá především pro svou souvislost s hemiartroplastikou kyčelního kloubu, totální endoprotézou kyčelního kloubu (TKA) a vertebroplastikou, ale vyskytuje se také při totální endoprotéze kolenního kloubu (TKA). Incidence a související mortalita BCIS byla zkoumána pouze u cementované hemiartroplastiky po dislokovaných zlomeninách krčku femuru au operací prováděných s cementovanou TCA a hemiartroplastikou u pacientů s rakovinou (2,3). Pokud je nám známo, výskyt spojený s BCIS (ve srovnání s hemiartroplastikou nebo TKA), souvisejícími faktory a mortalitou na jiné endoprotézy kyčle, kolena nebo ramene není dosud znám. O incidenci, riziku úmrtnosti a faktorech spojených s rozvojem BCIS během hemiartroplastiky kyčelního kloubu a cementovaných artroplastik jiných než primární TKA je známo jen málo. Rachid Rassir MD a kol.; zjistili, že u 26 % pacientů došlo po artroplastice k rozvoji BCIS a u 6 % všech pacientů došlo k těžké BCIS (4).

Těžká BCIS (2. a 3. stupeň) je častější u pacientů podstupujících hemiartroplastiku kyčelního kloubu a revizní endoprotézu kyčelního kolena, zatímco méně častá je u pacientů podstupujících unikondylární endoprotézu kolene a endoprotézu ramene (4). Patofyziologie BCIS je nejasná. První teorie se zaměřily na cirkulující monomery MMA; nedávné důkazy však naznačují model zprostředkovaný embolií [1,5]. Další další teorie se zaměřují na roli uvolňování histaminu, aktivaci komplementu a konečně multimodální možnosti všech těchto faktorů dohromady (1,5). Původem embolie může být tuk, kostní dřeň, cement, vzduch, kost nebo agregáty krevních destiček. Embolie putuje do plic, srdce a mozkového a koronárního oběhu (1,5,6). Hlavním klinickým problémem je akutní selhání pravé komory v důsledku plicní embolie. Navíc embolie kostního cementu může mechanicky vyvolat poškození endotelu, které vyvolá reflexní vazokonstrikci uvolněním endoteliálních mediátorů. Embolické látky také přímo zvyšují PVR zvýšením krevního trombinu a hladin tkáňového tromboplastinu. Může způsobit snížení systémové vaskulární rezistence (SVR) podporou uvolňování mediátorů, jako je serotonin, tromboxan A2, faktor aktivující destičky a adenosindifosfát. Serotonin je nejvýznamnější uvolněný mediátor. Je to silný plicní vazokonstriktor a způsobuje dilataci periferních arteriol. Společně zvýšená PVR v přítomnosti sníženého předpětí RV způsobuje výrazné snížení srdečního výdeje (CO). Hypotenze se zhoršuje, jak je CO stále více ovlivněno (7). Ondansetron, antagonista 5-hydroxytryptaminového 3 (5-HT3) receptoru, byl podáván předoperačně a intraoperačně k blokování serotoninem indukované plicní vazokonstrikce (7).

Cílem této studie bylo zjistit, zda by blokování serotoninových receptorů typu 3 intravenózním ondansetronem snížilo hypotenzi způsobenou syndromem kostního cementu u pacientů podstupujících TKA v ​​kombinované spinální-epidurální anestezii.

H0: Blokování serotoninových receptorů typu 3 intravenózním ondansetronem nesnižuje hypotenzi způsobenou syndromem kostního cementu.

H1: Blokování serotoninových receptorů typu 3 intravenózním ondansetronem snižuje hypotenzi v důsledku syndromu kostního cementu.

MATERIÁL-METOD

Tato prospektivní randomizovaná placebem kontrolovaná, tři zaslepená studie bude provedena na pacientech ve věku ≥ 18 let s jednostranným fyzickým stavem TKA, ASA I-III, po získání informovaného písemného souhlasu od etické komise Fakultní nemocnice Atatürk a pacientů. Pacienti s klasickými kontraindikacemi subarachnoidální blokády, morbidně obézní (index tělesné hmotnosti > 35 kg/m2), přecitlivělí na ondansetron a alergičtí na lokální anestetika, užívající selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo léky na migrénu související se serotoninem, nestabilní angína, pacienti s hemodynamicky těžkou stenóza aortální-mitrální chlopně, závažná stenóza karotické tepny a závažná plicní, ledvinová, jaterní, cerebrovaskulární nebo psychiatrická onemocnění, neurologické nebo cerebrovaskulární onemocnění nebo psychiatrické onemocnění, hypertenze, ale neschopnost užívat léky nebo arteriální hypertenze nekontrolovaná perorálními léky, ASA>III, pacienti s předoperační anémií a pacienti, kteří se nechtějí studie zúčastnit, budou ze studie vyloučeni. Ve všech případech bude podávání antihypertenziv pokračovat až do dne operace.

Pacienti budou randomizováni statistikem pomocí počítačové tabulky náhodných čísel, přičemž v každé skupině bude 12 jedinců, a rozděleni do čtyř stejných skupin. Skupina O (aplikován pouze ondansetron, není aplikován žádný turniket), skupina TO (aplikován ondansetron a turniket), skupina S (neaplikován ondansetron a turniket) a skupina TS (ondansetron není aplikován, pouze aplikován turniket).

10 minut před podáním cementu skupinám bude intravenózně podán ondansetron 0,15 mg/kg nebo 10 ml fyziologického roztoku. Současně se studovanými léky bude podáváno 100 ml isolaytu S. Očíslované neprůhledné obálky budou připraveny v pořadí, ve kterém jsou randomizační kódy. Odpovídající autoři a spoluautoři vyhodnotí způsobilost pacientů pro studii, získají informovaný souhlas, zařadí pacienty a analyzují shromážděná data. Druhý zkoušející, zaslepený vůči studijním skupinám, provede spinální anestezii, zaznamená intraoperační data a podá pacientovi iv léky připravené primárním zkoušejícím 10 minut před podáním cementu. Ani pacienti, chirurgové ani lidé, kteří pacienty hodnotí peroperačně a pooperačně, nebudou vědět, jaká je jejich studijní skupina. Také design studie bude tříslepý, protože biostatistik, který analyzuje a interpretuje data, neví, jaké skupiny jsou.

Den před operací bude pacientům odebrána podrobná anamnéza, provede se celkové systémové vyšetření, budou seznámeni s protokolem studie a bude získán jejich písemný souhlas. Pacientům bude sděleno, že by měli před operací 8 hodin hladovět a až 2 hodiny před operací mohou přijímat čiré tekutiny. Když pacient přijde na operační sál, budou mu intravenózně zavedeny dva katétry s širokým lumenem (16-gauge). Po rutinním monitorování včetně elektrokardiogramu (EKG), pulzu (NB), saturace periferního kyslíku (SpO2) a neinvazivního krevního tlaku (NIBP), systolického arteriálního tlaku (SAB), diastolického arteriálního tlaku (DAP), středního arteriálního tlaku (MAP) a budou také měřeny NB a Sp02 a tato měření budou zaznamenána jako základní hodnoty. Žádný z pacientů nebude pod sedativy. Pacienti budou uloženi do sedu a od střední linie bude aplikována kombinovaná spinálně-epidurální anestezie. Kůže bude sterilizována. Po infiltraci lokálního anestetika (2% lidokain) bude Tuohyho jehla 18 gauge posouvána přes střední čáru přes meziobratlový prostor L2-3 nebo L3-4. Po určení epidurálního prostoru metodou ztráty odporu bude intratekálně zavedena jehla s hrotem 27 gauge pomocí techniky jehla přes jehlu. Poté, co je pozorován volný tok mozkomíšního moku, bude intratekálně do 30 sekund podáno 7,5 mg 0,5% izobarického bupivakainu a 15 µg fentanylu. Páteřní jehla bude odstraněna a epidurální katétr bude fixován umístěním 4-5 cm do epidurálního prostoru. Úroveň senzorického bloku bude hodnocena ztrátou pocitu chladu a chirurgický zákrok bude zahájen, když tato úroveň dosáhne T10-T12. Pokud je hladina blokády pod T10, bude podáváno 5 ml roztoku obsahujícího 15 ml 2% lidokainu + 2 ml bikarbonátu + 2 ml fentanylu, dokud není dosaženo úrovně senzorického bloku nad T10 pomocí epidurálního katétru. Pacientům bude standardně intraoperačně podáváno 15 mg/kg paracetamolu a 50 mg dextoprufenu.

Úroveň bloku motoru bude vyhodnocena pomocí upravené Bromageovy stupnice. (0=pacient může hýbat kyčlemi, koleny, kotníky a prsty; 1=pacient může plně ohnout chodidlo a koleno, nemůže ohnout kyčle; 2=pacient může ohnout nohu, nemůže ohnout koleno a kyčle; 3=celkový motorický blok ).

Hemodynamické parametry a SpO2 budou zaznamenávány každé 2 minuty po dobu 20 minut po kombinované spinálně-epidurální anestezii, poté každých 5 minut až do zavedení kostního cementu, každé 2 minuty po dobu 20 minut po uložení kostního cementu a poté každých 5 minut až do konce operace.

Ve skupině turniketů byly tyto parametry aplikovány každé 2 minuty po dobu 20 minut po kombinované spinálně-epidurální anestezii, poté každých 5 minut až do uložení kostního cementu, každé 2 minuty po dobu 20 minut po uložení kostního cementu a každých 5 minut do otevření turniketu, po jeho zapnutí každé 2 minuty na 20 minut a poté každých 5 minut až do konce operace.

Po ukončení operace budou pacienti převezeni na PACU, kde budou nadále v 5minutových intervalech zaznamenávány hemodynamické parametry a monitorování SpO2.

Hypotenze bude definována jako 20% pokles systolického krevního tlaku oproti výchozí hodnotě. V tomto případě se podá efedrin, noradrenalin a 200 ml rychlého krystaloidního nebo koloidního roztoku. Pokud se objeví bradykardie (HR < 50 tepů/min) a bradykardie není spojena s hypotenzí, bude podán 1 mg atropinu IV. Pokud hypotenze přetrvává, budou podávány inotropní léky. Inotropní a vazopresorická léčiva budou podávána dle preference anesteziologa. Když hematokrit klesne na ≤ 30 %, bude podána suspenze erytrocytů. Nejnižší systolický krevní tlak zaznamenaný do 15 minut po zavedení protézy bude porovnán s hodnotami 15 minut před zavedením a u uživatelů turniketu bude porovnán nejnižší systolický krevní tlak zaznamenaný do 15 minut po nasazení turniketu s hodnotami 15 minut. před nasazením turniketu a bude použit k hodnocení závažnosti BCIS.

Hladiny senzorického bloku pacientů budou zaznamenávány každých 5 minut během operace.

Krevní ztráty a nezbytné intraoperační tekutiny budou nahrazeny před aplikací cementu pacientům.

Po operaci budou pacienti vyšetřeni na dospávacím pokoji. Hodnotí se vizuální analogová škála (VAS; 0 cm = žádná bolest, 10 cm = nejsilnější bolest), vedlejší účinky související s anestezií (např. nevolnost nebo zvracení a bolest hlavy) a úrovně senzorických bloků. Pokud je VAS pacienta >3, bude podáno 10 ml 0,1% roztoku bupivakainu epidurálním katétrem.

Věk, hmotnost, výška, BMI, pohlaví, ASA, délka operace, délka anestezie, předoperační hemoglobin, Bromageovo skóre, celkové dávky vazopresoru, inotrop, použitý atropin, celkové množství krve, použitého krystaloidu a koloidu, komorbidity, použitá léčiva, použité množství cementu, nejvyšší stupeň senzorického bloku, výdej moči, délka hypotenze, počet pacientů, kteří nepotřebují vazopresory a inotropy, intraoperační nauzea a zvracení, indikace k operaci, délka turniketu (trauma, artróza, infekční, Nekróza Osteolýza) bude zaznamenána.

Pokud se během intraoperačního období objeví nauzea a zvracení, bude intravenózně podán metoklopramid (10 mg). Bude hodnoceno prodloužení QT intervalu, vedlejší účinek studovaných léků. Prodloužení QT intervalu bude definováno jako prodloužení intervalu QT o více než polovinu předchozího intervalu RR na EKG na jednotce peroperační a poanesteziologické péče.

Primárním výsledkem byla hypotenze vyskytující se do 15 minut po uložení femorálního kostního cementu.

Sekundárním výstupem byly hemodynamické změny, úroveň intraoperační senzorické blokády, nauzea a zvracení, počet pacientů, kteří nepotřebovali vazopresory a inotropy během operace.

VÝKONOVÁ ANALÝZA

Výsledky SAP v referenčním článku jsou uvedeny níže (8). S ohledem na SAP 158±20 před cementací a 20 minut po cementaci SAP 136±18,5 bylo pomocí programu G* power vypočítáno, že do skupiny s ondansetronem by mělo být zahrnuto 12 pacientů při 80% výkonu při 95% hladině spolehlivosti.

V návrhu studie byly skupiny určeny jako s ondansetronovým turniketem a bez něj a s kontrolním turniketem a bez něj.

Proto

• 12 pacientů, kteří podstoupili ondansetron a turniket
• 12 pacientů bez ondansetronu a turniketu
• 12 pacientů léčených fyziologickým roztokem (kontrola) a turniketem
• 12 pacientů bez fyziologického roztoku (kontrola) a turniketu Celkem bylo plánováno zařazení 48 pacientů do studie.