Effekten af ​​iv ondansetron på reduktion af hypotension på grund af BCIS i total knæprotesekirurgi

EFFEKTEN AF INTRAVENØS ONDANSETRON PÅ REDUCERING AF HYPOTENSION PÅGÅR knoglecementsyndromet i total knæprotesekirurgi: EN RANDOMISERET KONTROLLERET TRE-BLINDT STUDIE

Knoglecementimplantationssyndrom (BCIS) er en komplikation forbundet med implantation af polymethylmethacrylat-knoglecement. Hypoxi, hypotension og/eller uventet tab af bevidsthed skyldes ofte cementering, proteseplacering, ledreduktion eller fjernelse af tourniquet; Det er en væsentlig årsag til intraoperativ og postoperativ morbiditet og mortalitet (1). Derfor er reduktion af forekomsten og sværhedsgraden af ​​BCIS et vigtigt spørgsmål.

Donaldson et al.; udviklet et klassifikationssystem for BCIS sværhedsgrad. Grad 0: ingen hypotension/hypoxi, grad 1: moderat hypoxi (SpO2 <94%) eller hypotension [> 20% fald i systolisk blodtryk (SBP) fra baseline], grad 2: svær hypoxi (SpO2 <88%) eller hypotension (SBP> 40 % fald i systolisk blodtryk (SBP) fra baseline) eller uventet tab af bevidsthed, grad 3: kardiovaskulær kollaps, der kræver hjerte-lunge-redning (1).

BCIS er hovedsageligt kendt for sin sammenhæng med hofte-hemiarthroplasty, total hofte-arthroplasty (TKA) og vertebroplasty, men ses også under total knæarthroplasty (TKA). Incidensen og associeret dødelighed af BCIS er kun undersøgt ved cementeret hemiarthroplastik efter forskudte lårbenshalsfrakturer og ved operationer udført med cementeret TCA og hemiarthroplastik hos cancerpatienter (2,3). Så vidt vi ved, er forekomsten forbundet med BCIS (sammenlignet med hemiarthroplasty eller TKA), associerede faktorer og dødelighed for andre hofte-, knæ- eller skulderproteser endnu ikke kendt. Lidt er kendt om forekomsten, dødelighedsrisikoen og faktorer forbundet med udviklingen af ​​BCIS under hoftehemiarthroplasty og cementerede artroplastikprocedurer ud over primær TKA. Rachid Rassir MD et al.; fandt, at 26 % af patienterne udviklede BCIS efter artroplastik og 6 % af alle patienter oplevede svær BCIS (4).

Alvorlig BCIS (grad 2 og 3) er mere almindelig hos patienter, der gennemgår hoftehemiarthroplasty og hofte-knæ revisionsarthroplasty, mens mindre almindelig hos patienter, der gennemgår unikondylær knæarthroplasty og skulderarthroplasty (4). Patofysiologien af ​​BCIS er uklar. De første teorier fokuserede på cirkulerende MMA-monomerer; nyere beviser tyder dog på en embolimedieret model (1,5). Andre yderligere teorier fokuserer på histaminfrigivelsens rolle, komplementaktivering og endelig de multimodale muligheder for alle disse faktorer tilsammen (1,5). Emboliens oprindelse kan være fedt, knoglemarv, cement, luft, knogle eller blodpladeaggregater. Embolisme rejser til lungerne, hjertet og cerebrale og koronare kredsløb (1,5,6). Det primære kliniske problem er akut højre ventrikelsvigt på grund af lungeemboli. Desuden kan knoglecementemboli mekanisk inducere endotelskade, som frembringer refleks vasokonstriktion gennem frigivelse af endotelmediatorer. Emboliske midler øger også direkte PVR ved at øge blodtrombin- og vævstromboplastinniveauer. Det kan forårsage et fald i systemisk vaskulær modstand (SVR) ved at fremme frigivelsen af ​​mediatorer såsom serotonin, thromboxan A2, blodpladeaktiverende faktor og adenosindiphosphat. Serotonin er den mest fremtrædende mediator, der frigives. Det er en potent pulmonal vasokonstriktor og forårsager udvidelse af perifere arterioler. Tilsammen forårsager øget PVR ved tilstedeværelse af reduceret RV-preload et markant fald i cardiac output (CO). Hypotension forværres i takt med, at CO i stigende grad påvirkes (7). Ondansetron, en 5-hydroxytryptamin 3 (5-HT3) receptorantagonist, er blevet givet præoperativt og intraoperativt for at blokere serotonin-induceret pulmonal vasokonstriktion (7).

Denne undersøgelse havde til formål at undersøge, om blokering af type 3-serotoninreceptorer med intravenøs ondansetron ville reducere hypotension på grund af knoglecementsyndrom hos patienter, der gennemgår TKA under kombineret spinal-epidural anæstesi.

H0: Blokering af type 3 serotoninreceptorer med intravenøs ondansetron reducerer ikke hypotension på grund af knoglecementsyndrom.

H1: Blokering af type 3 serotoninreceptorer med intravenøs ondansetron reducerer hypotension på grund af knoglecementsyndrom.

MATERIALE-METODE

Denne prospektive randomiserede placebokontrollerede, tre-blinde undersøgelse vil blive udført på patienter i alderen ≥18 år, med ensidig TKA, ASA I-III fysisk tilstand, efter at have indhentet informeret skriftligt samtykke fra Atatürk University Medical Faculty Hospitals etiske udvalg og patienter. Patienter med klassiske kontraindikationer for subarachnoidal blokering, sygeligt overvægtige (body mass index > 35 kg/m2), overfølsomme over for ondansetron og allergiske over for lokalbedøvende midler, som tager selektive serotoningenoptagelseshæmmere eller serotonin-relaterede migrænelægemidler, ustabil angina, svær hæmodynamisk patienter aorta-mitralklapstenose, alvorlig halsarteriestenose og alvorlig lunge-, nyre-, lever-, cerebrovaskulær eller psykiatrisk sygdom, neurologisk eller cerebrovaskulær sygdom eller psykiatrisk sygdom, hypertension, men ude af stand til at tage medicin eller arteriel hypertension ukontrolleret med oral medicin, ASA>III med præoperativ anæmi og patienter, der ikke ønsker at deltage i undersøgelsen, vil blive udelukket fra undersøgelsen. I alle tilfælde fortsættes antihypertensiv medicin indtil operationsdagen.

Patienterne vil blive randomiseret af statistikeren ved hjælp af en computerstyret tilfældig taltabel, med 12 personer i hver gruppe, og opdelt i fire lige store grupper. Gruppe O (kun Ondansetron påført, ingen tourniquet påført), Gruppe TO (Ondansetron og tourniquet påført), Gruppe S (Ingen ondansetron og tourniquet påført) og gruppe TS (Ondansetron ikke påført, kun tourniquet påført).

Ondansetron 0,15 mg/kg eller 10 ml saltvand gives intravenøst ​​10 minutter før cementadministration til grupperne. Samtidig vil der blive indgivet 100 ml isolayt S sammen med undersøgelseslægemidlerne. Nummererede uigennemsigtige konvolutter vil blive forberedt i den rækkefølge, som randomiseringskoderne er. Tilsvarende forfattere og medforfattere vil evaluere patienters berettigelse til undersøgelsen, indhente informeret samtykke, tilmelde patienter og analysere de indsamlede data. Den anden investigator, blindet over for undersøgelsesgrupperne, vil udføre spinalbedøvelse, registrere intraoperative data og give ıv-lægemidler tilberedt af den primære investigator til patienten 10 minutter før cementadministration. Hverken patienter, kirurger eller personer, der evaluerer patienter intraoperativt og postoperativt, vil vide, hvad deres undersøgelsesgruppe er. Undersøgelsesdesignet vil også være tre-blindt, da biostatistikeren, der analyserer og fortolker dataene, ikke ved, hvad grupper er.

Der vil blive taget en detaljeret anamnese fra patienterne en dag før operationen, en generel systemundersøgelse vil blive udført, og de vil blive informeret om undersøgelsesprotokollen og deres skriftlige samtykke vil blive indhentet. Det vil blive oplyst til patienterne, at de skal faste i 8 timer før operationen, og de kan tage klare væsker op til 2 timer før operationen. Når patienten kommer til operationsstuen, placeres to bred-lumen katetre (16-gauge) intravenøst. Efter rutinemæssig monitorering inklusive elektrokardiogram (EKG), puls (NB), perifer iltmætning (SpO2) og ikke-invasivt blodtryk (NIBP), systolisk arterielt tryk (SAB), diastolisk arterielt tryk (DAP), middelarterielt tryk (MAP) og også NB og Sp02 vil blive målt, og disse målinger vil blive registreret som basislinjeværdier. Ingen af ​​patienterne vil blive bedøvet. Patienterne vil blive placeret i siddende stilling og kombineret spinal-epidural anæstesi vil blive påført fra midterlinjen. Huden vil blive steriliseret. Efter infiltration af lokalbedøvelsesmiddel (2 % lidocain) føres en 18 gauge Tuohy-nål frem gennem midterlinjen gennem L2-3 eller L3-4 intervertebralrummet. Efter at epiduralrummet er blevet bestemt ved hjælp af resistenstabsmetoden, indsættes en 27 gauge nål med pennespids intrathecalt ved hjælp af nål-gennem-nål-teknikken. Efter at den frie strømning af cerebrospinalvæske er observeret, vil 7,5 mg 0,5% isobarisk bupivacain og 15 µg fentanyl blive administreret intratekalt inden for 30 sekunder. Spinalnålen fjernes og epiduralkateteret fikseres ved at placere 4-5 cm i epiduralrummet. Niveauet af en sensorisk blokering vil blive evalueret ved tab af kuldefornemmelse, og operation vil blive påbegyndt, når dette niveau når T10-T12. Hvis blokniveauet er under T10, indgives 5 ml af en opløsning indeholdende 15 ml 2% lidocain + 2 ml bicarbonat + 2 ml fentanyl, indtil sensorisk blokniveau over T10 er opnået gennem epiduralkateteret. Patienterne vil få 15 mg/kg paracetamol og 50 mg dextoprufen som standard intraoperativt.

Motorblokniveauet vil blive evalueret med den modificerede Bromage-skala. (0=patienten kan bevæge hofter, knæ, ankler og tæer; 1=patienten kan bøje fod og knæ fuldt ud, ude af stand til at bøje hofte; 2=patient kan bøje foden, ude af stand til at bøje knæ og hofte; 3=total motorblok ).

Hæmodynamiske parametre og SpO2 vil blive registreret hvert 2. minut i 20 minutter efter kombineret spinal-epidural anæstesi, derefter hvert 5. minut indtil knoglecement er placeret, hvert 2. minut i 20 minutter efter knoglecement er placeret og derefter hvert 5. minut indtil slutningen af operationen.

I tourniquet-gruppen blev disse parametre anvendt hvert 2. minut i 20 minutter efter kombineret spinal-epidural anæstesi, derefter hvert 5. minut indtil knoglecementen er placeret, hvert 2. minut i 20 minutter efter at knoglecementen er anbragt og hvert 5. minut. indtil tourniqueten åbnes, efter at den er tændt hvert 2. minut i 20 minutter og derefter hvert 5. minut indtil operationens afslutning.

Ved afslutningen af ​​operationen vil patienterne blive ført til PACU, hvor hæmodynamiske parametre og SpO2-monitorering fortsat vil blive registreret med 5 minutters intervaller.

Hypotension vil blive defineret som et fald på 20 % i systolisk blodtryk fra baseline. I dette tilfælde vil efedrin, noradrenalin og 200 ml af den hurtige krystalloide eller kolloide opløsning blive administreret. Hvis der opstår bradykardi (HR <50 slag/min), og bradykardi ikke er forbundet med hypotension, gives 1 mg atropin IV. Hvis hypotension fortsætter, vil inotrope lægemidler blive administreret. Inotrope og vasopressoriske lægemidler vil blive administreret efter anæstesiologens præference. Når hæmatokritværdien falder til ≤30 %, gives erytrocytsuspension. Det laveste systoliske blodtryk, der er registreret inden for 15 minutter efter indsættelse af protese, vil blive sammenlignet med værdierne 15 minutter før indsættelse, og hos brugere af tourniquet vil det laveste systoliske blodtryk, der er registreret inden for 15 minutter efter, at tourniquet er udsat, blive sammenlignet med værdierne 15 minutter før turneringen udløses, og vil blive brugt til at score BCIS-sværhedsgraden.

Patienternes sensoriske blokeringsniveauer vil blive registreret hvert 5. minut intraoperativt.

Blodtab og nødvendige intraoperative væsker vil blive erstattet, før cementen påføres patienterne.

Efter operationen vil patienterne blive evalueret på opvågningsrummet. Visuel analog skala (VAS; 0 cm = ingen smerte, 10 cm = mest alvorlig smerte), anæstesi-relaterede bivirkninger (f.eks. kvalme eller opkastning og hovedpine) og niveauer af sensoriske blokeringer vil blive evalueret. Hvis patientens VAS er >3, vil 10 ml 0,1 % bupivacainopløsning blive administreret gennem epiduralkateteret.

Patienternes alder, vægt, højde, BMI, køn, ASA, operationens varighed, anæstesiens varighed, præoperativ hæmoglobin, bromage-score, samlede doser af vasopressor, inotrop, anvendt atropin, samlede mængder af blod, anvendte krystalloider og kolloider, komorbiditeter, anvendte lægemidler, anvendt cementmængde, det højeste niveau af sensorisk blokering, urinoutput, varighed af hypotension, antal patienter, der ikke har brug for vasopressorer og inotrope, intraoperativ kvalme og opkastning, indikation for operation, tourniquet-varighed (Trauma, Artrose, Infektiøs, Nekrose osteolyse) vil blive registreret.

Hvis der opstår kvalme og opkastning i den intraoperative periode, gives metoclopramid (10 mg) intravenøst. QT-forlængelse, en bivirkning af undersøgelsesmedicin, vil blive evalueret. QT-forlængelse vil blive defineret som QT-intervalforlængelse på mere end halvdelen af ​​det tidligere RR-interval på EKG'et i den intraoperative og post-anæstetiske afdeling.

Det primære resultat var hypotension, der opstod inden for 15 minutter efter anbringelse af femoral knoglecement.

Det sekundære resultat var hæmodynamiske ændringer, intraoperativt sensorisk blokeringsniveau, kvalme og opkastning, antal patienter, der ikke havde brug for vasopressorer og inotroper under operationen.

STRØMANALYSE

SAP-resultaterne i referenceartiklen er angivet nedenfor (8). I betragtning af SAP 158±20 før cementering og 20 minutter efter cementering SAP 136±18,5 blev det beregnet med G* power-programmet, at 12 patienter skulle inkluderes i ondansetrongruppen ved 80 % effekt ved 95 % konfidensniveau.

I designet af undersøgelsen blev grupper bestemt som med og uden ondansetron-tourniquet og med og uden kontrol-tourniquet.

Derfor

• 12 patienter, der fik ondansetron og tourniquet
• 12 patienter uden ondansetron og tourniquet
• 12 patienter behandlet med saltvand (kontrol) og tourniquet
• 12 patienter uden saltvand (kontrol) og tourniquet I alt 48 patienter var planlagt inkluderet i undersøgelsen.