Wpływ dożylnego ondansetronu na zmniejszenie niedociśnienia spowodowanego BCIS w chirurgii całkowitej protezy stawu kolanowego

WPŁYW DOŻYLNEGO ONDANSETRONU NA ZMNIEJSZANIE NIEDCIŚNIENIA W WYNIKU ZESPOŁU CEMENTU KOSTNEGO PODCZAS ZABIEGU CAŁKOWITEJ PROTEZY KOLANA: BADANIE RANDOMIZOWANE, KONTROLOWANE, Z TRÓJŚLEPĄ ŚLEPĄ

Zespół implantacji cementu kostnego (BCIS) jest powikłaniem związanym z implantacją cementu kostnego z polimetakrylanu metylu. Niedotlenienie, niedociśnienie i/lub nieoczekiwana utrata przytomności często wynikają z cementowania, umieszczenia protezy, nastawienia stawu lub zdjęcia opaski uciskowej; Jest główną przyczyną śródoperacyjnej i pooperacyjnej chorobowości i śmiertelności (1). Dlatego istotną kwestią jest ograniczenie występowania i ciężkości BCIS.

Donaldson i wsp.; opracował system klasyfikacji dotkliwości BCIS. Stopień 0: brak niedociśnienia/niedotlenienia Stopień 1: umiarkowane niedotlenienie (SpO2 <94%) lub niedociśnienie [spadek skurczowego ciśnienia krwi (SBP) o > 20% w stosunku do wartości wyjściowych] Stopień 2: ciężkie niedotlenienie (SpO2 <88%) lub niedociśnienie (SBP > 40% spadek skurczowego ciśnienia krwi (SBP) w stosunku do wartości wyjściowej) lub nieoczekiwana utrata przytomności, stopień 3: zapaść sercowo-naczyniowa wymagająca resuscytacji krążeniowo-oddechowej (1).

BCIS jest znany głównie ze swojego związku z hemiarprotezoplastyką stawu biodrowego, całkowitą alloplastyką stawu biodrowego (TKA) i wertebroplastyką, ale jest również widoczny podczas całkowitej alloplastyki stawu kolanowego (TKA). Częstość występowania i związana z nią śmiertelność BCIS była badana tylko w cementowanej hemiartroplastyce po złamaniach szyjki kości udowej z przemieszczeniem oraz w operacjach wykonywanych z cementowanej TCA i hemiartroplastyki u pacjentów z chorobą nowotworową (2,3). Według naszej wiedzy, częstość występowania BCIS (w porównaniu do hemiartroplastyki lub TKA), związanych z nią czynników i śmiertelności z powodu innych alloplastyk stawu biodrowego, kolanowego lub barkowego nie jest jeszcze znana. Niewiele wiadomo na temat częstości występowania, ryzyka zgonu i czynników związanych z rozwojem BCIS podczas zabiegów hemiarprotezoplastyki stawu biodrowego i cementowej protezoplastyki innych niż pierwotna TKA. Rachid Rassir MD i in.; stwierdzili, że 26% pacjentów rozwinęło BCIS po alloplastyce, a 6% wszystkich pacjentów doświadczyło ciężkiego BCIS (4).

Ciężkie BCIS (stopień 2 i 3) występuje częściej u pacjentów poddawanych alloplastyce połowiczej stawu biodrowego i rewizyjnej stawu biodrowego i kolanowego, natomiast rzadziej u pacjentów poddawanych alloplastyce stawu jednokłykciowego i barku (4). Patofizjologia BCIS jest niejasna. Pierwsze teorie koncentrowały się na krążących monomerach MMA; jednak ostatnie dowody sugerują model, w którym pośredniczy zator (1,5). Inne dodatkowe teorie koncentrują się na roli uwalniania histaminy, aktywacji dopełniacza i wreszcie na multimodalnych możliwościach wszystkich tych czynników łącznie (1,5). Źródłem zatoru może być tłuszcz, szpik kostny, cement, powietrze, kości lub agregaty płytek krwi. Zator przemieszcza się do płuc, serca oraz krążenia mózgowego i wieńcowego (1,5,6). Głównym problemem klinicznym jest ostra niewydolność prawokomorowa spowodowana zatorowością płucną. Ponadto zator związany z cementem kostnym może mechanicznie wywołać uszkodzenie śródbłonka, co powoduje odruchowe zwężenie naczyń poprzez uwolnienie mediatorów śródbłonka. Środki zatorowe również bezpośrednio zwiększają PVR poprzez zwiększenie poziomu trombiny we krwi i tromboplastyny ​​tkankowej. Może powodować zmniejszenie ogólnoustrojowego oporu naczyniowego (SVR) poprzez promowanie uwalniania mediatorów, takich jak serotonina, tromboksan A2, czynnik aktywujący płytki krwi i difosforan adenozyny. Serotonina jest najważniejszym uwalnianym mediatorem. Jest silnym środkiem zwężającym naczynia płucne i powoduje rozszerzenie tętniczek obwodowych. Łącznie zwiększony PVR w obecności zmniejszonego obciążenia wstępnego RV powoduje znaczny spadek pojemności minutowej serca (CO). Niedociśnienie pogarsza się, gdy CO jest coraz bardziej dotknięte (7). Ondansetron, antagonista receptora 5-hydroksytryptaminy 3 (5-HT3), był podawany przed i śródoperacyjnie w celu zablokowania wywołanego przez serotoninę skurczu naczyń płucnych (7).

Badanie to miało na celu zbadanie, czy blokowanie receptorów serotoninowych typu 3 za pomocą dożylnego ondansetronu zmniejszyłoby niedociśnienie spowodowane zespołem cementu kostnego u pacjentów poddawanych TKA w połączonym znieczuleniu podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowym.

H0: Blokowanie receptorów serotoninowych typu 3 za pomocą dożylnego ondansetronu nie zmniejsza niedociśnienia spowodowanego zespołem cementu kostnego.

H1: Blokowanie receptorów serotoninowych typu 3 za pomocą dożylnego ondansetronu zmniejsza niedociśnienie spowodowane zespołem cementu kostnego.

MATERIAŁ-METODA

To prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo badanie z trzema ślepymi próbami zostanie przeprowadzone na pacjentach w wieku ≥18 lat, z jednostronnym TKA, stanem fizycznym ASA I-III, po uzyskaniu świadomej pisemnej zgody komisji etycznej Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu im. Atatürka oraz pacjentów. Pacjenci z klasycznymi przeciwwskazaniami do bloku podpajęczynówkowego, chorobliwie otyli (wskaźnik masy ciała > 35 kg/m2), nadwrażliwi na ondansetron i uczuleni na środki miejscowo znieczulające, przyjmujący selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub leki przeciwmigrenowe o działaniu serotoniny, niestabilna dusznica bolesna, pacjenci z ciężkimi hemodynamicznie zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej, ciężkie zwężenie tętnicy szyjnej i ciężkie choroby płuc, nerek, wątroby, naczyń mózgowych lub psychiatrycznych, choroby neurologiczne lub naczyniowo-mózgowe lub choroby psychiczne, nadciśnienie tętnicze, ale niezdolne do przyjmowania leków lub nadciśnienie tętnicze niekontrolowane lekami doustnymi, ASA>III, pacjenci z niedokrwistością przedoperacyjną oraz pacjenci, którzy nie chcą uczestniczyć w badaniu, zostaną wykluczeni z badania. We wszystkich przypadkach leki hipotensyjne będą kontynuowane do dnia operacji.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni przez statystyka przy użyciu skomputeryzowanej tabeli liczb losowych, z 12 osobami w każdej grupie, i podzieleni na cztery równe grupy. Grupa O (tylko ondansetron zastosowany, bez opaski uciskowej), Grupa TO (ondansetron i opaska uciskowa), Grupa S (bez ondansetronu i opaski uciskowej) oraz Grupa TS (bez ondansetronu, tylko opaska uciskowa).

Ondansetron 0,15 mg/kg lub 10 ml soli fizjologicznej zostanie podany dożylnie 10 minut przed podaniem cementu grupom. W tym samym czasie wraz z badanymi lekami zostanie podane 100 ml izolaytu S. Ponumerowane nieprzezroczyste koperty zostaną przygotowane w kolejności, w jakiej znajdują się kody losowe. Korespondujący autorzy i współautorzy ocenią kwalifikację pacjentów do badania, uzyskają świadomą zgodę, włączą pacjentów i przeanalizują zebrane dane. Drugi badacz, zaślepiony na grupy badawcze, wykona znieczulenie podpajęczynówkowe, zapisze dane śródoperacyjne i poda pacjentowi leki dożylne przygotowane przez głównego badacza 10 minut przed podaniem cementu. Ani pacjenci, chirurdzy, ani osoby oceniające pacjentów śródoperacyjnie i pooperacyjnie nie będą wiedzieć, jaka jest ich grupa badana. Ponadto projekt badania będzie trójślepy, ponieważ biostatystyk, który analizuje i interpretuje dane, nie wie, jakie są grupy.

Dzień przed operacją od pacjentów zostanie pobrany szczegółowy wywiad, zostanie przeprowadzone ogólne badanie ogólnoustrojowe, zostaną poinformowani o protokole badania i uzyskana zostanie ich pisemna zgoda. Pacjentom zostanie poinformowane, że przed zabiegiem powinni być na czczo przez 8 godzin, a klarowne płyny mogą przyjmować do 2 godzin przed zabiegiem. Po przybyciu pacjenta na salę operacyjną zostaną wprowadzone dożylnie dwa cewniki o szerokim świetle (16 G). Po rutynowym monitorowaniu obejmującym elektrokardiogram (EKG), tętno (NB), wysycenie krwi obwodowej tlenem (SpO2) i nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP), skurczowe ciśnienie tętnicze (SAB), rozkurczowe ciśnienie tętnicze (DAP), średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i zmierzone zostaną również NB i Sp02, a pomiary te zostaną zapisane jako wartości bazowe. Żaden z pacjentów nie zostanie uspokojony. Pacjenci zostaną ułożeni w pozycji siedzącej, a od linii środkowej zostanie zastosowane znieczulenie rdzeniowo-zewnątrzoponowe. Skóra zostanie wysterylizowana. Po infiltracji środka miejscowo znieczulającego (2% lidokainy), igła Tuohy o rozmiarze 18 zostanie wprowadzona przez linię środkową przez przestrzeń międzykręgową L2-3 lub L3-4. Po określeniu przestrzeni zewnątrzoponowej metodą utraty oporu, dokanałowo wprowadzana jest igła o rozmiarze 27 z końcówką do długopisu, stosując technikę „igła przez igłę”. Po zaobserwowaniu swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego w ciągu 30 sekund dooponowo podaje się 7,5 mg 0,5% izobarycznej bupiwakainy i 15 µg fentanylu. Igła rdzeniowa zostanie usunięta, a cewnik zewnątrzoponowy zostanie zamocowany poprzez umieszczenie 4-5 cm w przestrzeni zewnątrzoponowej. Stopień blokady czuciowej będzie oceniany na podstawie utraty czucia zimna, a operacja zostanie rozpoczęta, gdy ten poziom osiągnie T10-T12. Jeśli poziom blokady jest poniżej T10, podaje się 5 ml roztworu zawierającego 15 ml 2% lidokainy + 2 ml wodorowęglanu + 2 ml fentanylu, aż do uzyskania poziomu blokady czucia powyżej T10 przez cewnik zewnątrzoponowy. Pacjenci otrzymają standardowo śródoperacyjnie 15 mg/kg paracetamolu i 50 mg dextoprufenu.

Poziom bloku motorycznego zostanie oceniony za pomocą zmodyfikowanej skali Bromage'a. (0=pacjent może poruszać biodrami, kolanami, kostkami i palcami stóp; 1=pacjent może w pełni zginać stopę i kolano, nie może zginać biodra; 2=pacjent może zginać stopę, ale nie może zginać kolana i biodra; 3=całkowita blokada motoryczna ).

Parametry hemodynamiczne i SpO2 będą rejestrowane co 2 minuty przez 20 minut po znieczuleniu podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowym, następnie co 5 minut do momentu założenia cementu kostnego, co 2 minuty przez 20 minut po założeniu cementu kostnego, a następnie co 5 minut do końca operacji.

W grupie stazy parametry te stosowano co 2 minuty przez 20 minut po znieczuleniu rdzeniowo-zewnątrzoponowym, następnie co 5 minut do założenia cementu kostnego, co 2 minuty przez 20 minut po założeniu cementu kostnego i co 5 minut do momentu otwarcia opaski uciskowej, po jej włączeniu co 2 minuty przez 20 minut, a następnie co 5 minut do zakończenia operacji.

Po zakończeniu operacji pacjenci zostaną przewiezieni na SOR, gdzie w odstępach 5-minutowych będzie kontynuowana rejestracja parametrów hemodynamicznych i monitorowania SpO2.

Niedociśnienie zostanie zdefiniowane jako 20% spadek skurczowego ciśnienia krwi w stosunku do wartości wyjściowej. W takim przypadku zostanie podana efedryna, noradrenalina i 200 ml szybkiego krystaloidu lub roztworu koloidu. Jeśli wystąpi bradykardia (HR <50 uderzeń/min), a bradykardia nie jest związana z niedociśnieniem, podaje się 1 mg atropiny iv. W przypadku utrzymywania się niedociśnienia podawane będą leki inotropowe. Leki inotropowe i wazopresyjne będą podawane zgodnie z preferencjami anestezjologa. Gdy hematokryt spadnie do ≤30%, zostanie podana zawiesina erytrocytów. Najniższe ciśnienie skurczowe zarejestrowane w ciągu 15 minut od założenia protezy porównane zostanie z wartościami 15 minut przed założeniem, a u użytkowników stazy najniższe ciśnienie skurczowe zarejestrowane w ciągu 15 minut po założeniu stazy zostanie porównane z wartościami po 15 minutach przed założeniem opaski uciskowej i zostanie wykorzystany do oceny ciężkości BCIS.

Poziomy blokady czuciowej pacjentów będą rejestrowane co 5 minut śródoperacyjnie.

Ubytki krwi i niezbędne płyny śródoperacyjne zostaną uzupełnione przed nałożeniem cementu na pacjentów.

Po operacji pacjenci będą oceniani w sali pooperacyjnej. Oceniana będzie wizualna skala analogowa (VAS; 0 cm = brak bólu, 10 cm = najcięższy ból), działania niepożądane związane ze znieczuleniem (np. nudności lub wymioty i ból głowy) oraz poziomy blokady czuciowej. Jeśli VAS pacjenta wynosi >3, przez cewnik zewnątrzoponowy podaje się 10 ml 0,1% roztworu bupiwakainy.

Wiek, masa ciała, wzrost, BMI, płeć, ASA, czas trwania operacji, czas trwania znieczulenia, hemoglobina przedoperacyjna, punktacja Bromage'a, suma dawek wazopresora, inotropu, użytej atropiny, sumaryczna ilość użytej krwi, krystaloidów i koloidów, choroby współistniejące, stosowane leki, ilość użytego cementu, najwyższy stopień blokady czucia, wydalanie moczu, czas trwania niedociśnienia, liczba pacjentów, którzy nie wymagają wazopresorów i leków inotropowych, śródoperacyjne nudności i wymioty, wskazanie do zabiegu, czas trwania stazy uciskowej (Urazowe, Artrozowe, Zakaźne, Martwica Osteoliza) zostaną zarejestrowane.

Jeśli w okresie śródoperacyjnym wystąpią nudności i wymioty, metoklopramid (10 mg) zostanie podany dożylnie. Ocenione zostanie wydłużenie odstępu QT, efekt uboczny badanych leków. Wydłużenie odstępu QT będzie definiowane jako wydłużenie odstępu QT o więcej niż połowę poprzedniego odstępu RR w zapisie EKG w oddziale opieki śródoperacyjnej i po znieczuleniu.

Pierwszorzędowym rezultatem było wystąpienie niedociśnienia w ciągu 15 minut po założeniu cementu kości udowej.

Wtórnym punktem końcowym były zmiany hemodynamiczne, śródoperacyjny poziom bloku czucia, nudności i wymioty, liczba pacjentów, którzy nie potrzebowali wazopresorów i leków inotropowych podczas operacji.

ANALIZA MOCY

Wyniki SAP w artykule referencyjnym podano poniżej (8). Biorąc pod uwagę SAP 158±20 przed cementowaniem i 20 minut po cementowaniu SAP 136±18,5, obliczono za pomocą programu mocy G*, że 12 pacjentów powinno zostać włączonych do grupy otrzymującej ondansetron z mocą 80% przy poziomie ufności 95%.

W projekcie badania określono grupy z opaską uciskową ondansetronu i bez niej oraz z kontrolną opaską uciskową i bez niej.

Dlatego

• 12 pacjentów poddanych ondansetronowi i stazie uciskowej
• 12 pacjentów bez ondansetronu i opaski uciskowej
• 12 pacjentów leczonych solą fizjologiczną (kontrola) i stazą uciskową
• 12 pacjentów bez soli fizjologicznej (kontrola) i stazy uciskowej. Planowano włączenie do badania łącznie 48 pacjentów.