体細胞性ヒト上皮成長因子受容体ファミリー（EGFR、HER2、HER3、HER4）変異またはHER2増幅/過剰発現を有する再発/進行胃がんにおける二次治療としてのペムブロリズマブ、ネラチニブ、パクリタキセルのトリプレット併用の有効性

包含基準:

1. 治験に対して書面によるインフォームドコンセントを提供している。
2. インフォームドコンセントに署名した日に少なくとも19歳以上の男性または女性であること。
3. 組織学的または細胞学的に進行性または転移性胃腺癌（全身性転移または切除不能な局所進行性胃癌）の診断が確認されている。 対象は、以前にフルオロピリミジンまたはプラチナベースのレジメンを使用した一次化学療法を受けており、進行が示されている必要があります。
4. EGFR、ERBB2、ERBB3、ERBB4の活性化変異、またはNGSによるHER2増幅、またはIHCまたはSISH/FISHによるHER2過剰発現が知られている腫瘍がある
5. 少なくとも3か月の余命があります。
6. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) のパフォーマンス ステータスが 0 ～ 1 である。
7. RECIST 1.1によって測定可能または評価可能な疾患がある。
8. 経口投与された薬を飲み込み、保持することができます。

9. 次の表に定義されている適切な臓器機能があること。

   • 白血球数 ≥3000/mm3 および好中球 ≥1000/mm3
   • 血小板 ≥100,000/μL
   • ヘモグロビン ≥9.0 g/dL または ≥5.6 mmol/L
   • AST (SGOT) および ALT (SGPT) ≤ 3.0 × 研究部位の正常値の上限 (ULN) (肝転移のある患者では ≤ 5.0 × ULN)
   • 総ビリルビン ≤2.0 × ULN
   • クレアチニン ≤ 1.5 × ULN または クレアチニン クリアランス > 60 mL/min (測定値または Cockcroft-Gault 方程式を使用した推定値)
10. 1次治療中のHER2陽性患者に対するトラスツズマブ治療に失敗したか、IHCまたはSISH/FISHによって測定されたHER2陰性患者に対するトラスツズマブ治療を受けていない。
11. マルチゲート収集スキャン（MUGA）または心エコー図（ECHO）によって測定された左心室駆出率（LVEF）≧50％を有する。
12. 男性参加者は、治療期間中および治験治療の最後の投与後少なくとも6か月間、本プロトコールの付録3に詳述されている避妊法を使用することに同意し、この期間中は精子の提供を控える必要があります。

13. 女性参加者は、妊娠しておらず（付録 3 を参照）、授乳中でなく、以下の条件の少なくとも 1 つが当てはまる場合に参加資格があります。

    1. 付録 3 で定義されている妊娠の可能性のある女性 (WOCBP) ではありません。また
    2. 治療期間中および治験治療の最後の投与後少なくとも6か月間、付録3の避妊指導に従うことに同意するWOCBP。

除外基準:

1. 2次治療以上の抗がん剤治療を受けている（補助化学療法は含まない）。
2. 複数のがんを患っている（完全切除された基底細胞がん、甲状腺がん、I期扁平上皮がん、上皮内がん、粘膜内がん、表在性膀胱がん、および少なくとも5年間再発していないその他のがんを除く）。
3. 抗HER2、免疫腫瘍薬に対する過敏症の病歴がある。
4. 脳または軟髄膜に転移がある。 患者が無症状で治療を必要としない場合、研究に登録することができます。
5. 活性化するKRAS共変異を有する腫瘍がある。

6. 以下のいずれかを満たす、制御不能または重篤な心血管疾患の病歴がある：

   • -研究登録前180日以内の心筋梗塞
   • -治験登録前180日以内の制御不能な狭心症
   • ニューヨーク心臓協会 (NYHA) クラス III または IV のうっ血性心不全
   • 適切な治療にもかかわらず制御不能な高血圧（例、収縮期血圧≧150 mmHgまたは拡張期血圧≧90 mmHgが24時間以上続く）、治療が必要な不整脈。
7. 治療が必要な活動性の未解決の全身感染症がある。
8. ペムブロリズマブ、ネラチニブ、またはパクリタキセルが禁忌であるか、これらの薬剤および/またはその賦形剤のいずれかに対して重度の過敏症（グレード 3 以上）がある。
9. 過去2年間に全身治療（すなわち、疾患修飾薬、コルチコステロイド、または免疫抑制薬の使用）を必要とした活動性の自己免疫疾患を患っている。 補充療法（例、副腎または下垂体機能不全に対するチロキシン、インスリン、または生理的コルチコステロイド補充療法など）は全身治療の一形態とはみなされず、許可されています。
10. ステロイドを必要とした（非感染性）肺炎の病歴がある、または現在肺炎を患っている。
11. -治験治療前28日以内に手術（全身麻酔を伴うあらゆる手術）を受けている。
12. -治験治療前14日以内に胃がんに対する放射線療法を受けている。
13. -治験治療前14日以内に全身化学療法を受けている。
14. 治療開始前に、2週間以内または使用薬剤の5半減期（t1/2）のいずれか短い方の生物学的療法を受けている。
15. ヒト免疫不全ウイルス 1 (HIV-1) 抗体の検査結果が陽性であること。
16. B型肝炎表面タンパク質（HBs）抗原およびHBV力価＞2000 IU/ml（10,000コピー/ml）、またはC型肝炎ウイルス（HCV）抗体陽性結果がある。
17. 妊娠中または授乳中、または妊娠の可能性がある。
18. -登録時に以前の抗がん剤治療による未解決のグレード2以上の毒性（脱毛症を除く、神経障害など）がある。
19. 認知症を併発しているなどの特定の理由で同意を提供できない、または何らかの理由で同意を与えることやこのプロトコルの手順/要件に従うことを望まない。
20. それ以外の点で、研究者または研究副官の意見ではこの研究には不適切である。
21. QTc間隔が男性で450ミリ秒を超えるか、女性で470ミリ秒を超えるか、先天性QT延長またはトルサード・ド・ポワント（TdP）の既知の病歴がある。
22. 主な症状として下痢を伴う重大な慢性胃腸障害を患っている（例：クローン病、吸収不良、またはベースラインでの病因のグレード2以上の下痢[CTCAE v5.0による]）。