ペルーのプーノでコミュニティが関与するシステムを通じて高血圧症と糖尿病に対処する (ANDES 研究) (ANDES)

序章

研究の根拠

高血圧症 (HTN) は、世界的な疾病負担の主な原因であり、ペルーの罹患率と死亡率の主要な原因です。 提案された無作為化試験の完了は、高リスクでリソース不足のコミュニティの患者の血圧を下げ、糖尿病コントロールを改善することを目的とした多成分ANDES介入の受容性、適切性、忠実度、および持続可能性に関する説得力のある堅牢な証拠を提供しますプーノ、ペルー。 これらのデータは、低所得国および中所得国の政策に、高血圧を軽減するための多要素実施戦略によって達成できる健康増進について知らせるために緊急に必要とされています。

バックグラウンド

HTN は世界中で約 14 億人に影響を及ぼしていますが、低中所得国 (LMIC) では、大多数の患者は、壊滅的な合併症 (心筋梗塞、脳卒中など) が発生するまで、気づかず、治療を受けていません。 HTN は、ペルーにおける罹患率と死亡率の主な原因です。 ペルーの成人における pre-HTN および HTN の全体的な年齢および性別で標準化された有病率は、それぞれ 24% および 19% です1。 早期心血管疾患 (CVD) と脳卒中による死亡率は、ペルー人 (30 ～ 69 歳) 100,000 人あたりそれぞれ 87 と 27 であり、男性の有病率が高い 2。 Pre-HTN と HTN は、農村部と都市部に住むプーノの住民でより高い (44 対 31%、平均年齢 55 歳)3。 PERU MIGRANT 研究では、HTN の認識率、治療率、および制御率がそれぞれ 48%、40%、および 30% であることがわかりました。しかし、HTN の 5% のみが治療および管理されています 4-6。 Puno CRONICAS 研究コホートは、都市部の居住者と農村部の居住者で、それぞれ 19% と 1% の HTN コントロール率を発見しました7。 したがって、ペルーの非常に低い HTN 制御率は、重要な医療ギャップを表しています。

ペルーでは、先住民族のアンデス コミュニティ (すなわち、アイマラとケチュア) は、HTN と T2D の有病率が高い人口を表しています (55 歳以上の場合、それぞれ 18.5% と 7.4%)。しかし、効果的で手頃な価格の治療が利用できるにもかかわらず、慢性的なケアへのアクセスは事実上存在しません。 このギャップに対処するために、HTN/T2D 診断、および HTN の治療と管理のための、ペルーのプーノ (ANDES) におけるコミュニティが関与するシステムによる高血圧と糖尿病の対処戦略を開発およびテストすることを提案します。ケアは浸透力が低いです。

試験デザインと目的

ANDES は、並列割り当てによる 2 群の個別に無作為化された優越性試験です。 ANDES の全体的な目的は、ペルーのプーノにある資源の乏しいコミュニティの患者の血圧を下げ、糖尿病のコントロールを改善するための、在宅医療エージェント主導の介入の有効性を評価することです。 保健エージェントは、公衆衛生システムとコミュニティ メンバーとの間の連絡役を務めるコミュニティ ヘルス ワーカー (CHW) および/またはナース テクニシャンです。

方法: 参加者、介入、結果

この研究はペルーのプーノで実施されます。この地域は、HTN/T2D の負担が大きく、医療へのアクセスが限られているアンデスの「高原」にある遠隔地です。 プーノは、海抜 3,825 メートル (13,500 フィート) のペルー南東部に位置するプーノ地方とプーノ県 (2017 年の国勢調査人口: 1,172,697) の首都です。 人口は主に先住民族で、ケチュア族 (人口: 537,972 人) とアイマラ族 (人口: 318,363 人) のアンデス人で構成されており、合わせて人口の約 72% を占めています。 都市の州都であるプーノ市 (人口 150,000 人) は、チチカカ湖の湖岸とボリビア北部に隣接しています。 農村部のプノは 14 の大きな地区で構成され、各地区には最大 20 のコミュニティがあります。 プーノの公衆衛生システムは、ペルー保健省 (Ministerio de Salud、または MINSA) の下にある地域保健局 (Direccion Regional de Salud、または DIRESA) によって管理されています。ポリシー。

ANDESの実施戦略

「ANDES マルチコンポーネント実施戦略」は、世界保健機関 (WHO) HEARTS パッケージ 26 を適応させたものであり、次のコンポーネントで構成されています。

• ヘルスエージェント管理の在宅ケア
• 血圧モニタリング
• 健康指導
• 医療システム ナビゲーション
• 薬の配達支援
• テキストメッセージベースの健康コーチング 具体的には、ANDES 戦略は 4 つの WHO HEARTS テクニカル パッケージ コンポーネントと連携しています。

HEALTH AGENT が管理する在宅ケア ANDES 実施戦略の一環として、ANDES 介入参加者は、自宅で保健担当者による血圧モニタリングと健康指導を受けることができます。 さらに、すべての参加者は、研究登録後にHbA1cを測定することにより、T2Dについて評価されます。 T2Dを持っているとみなされるすべての参加者は、研究スタッフメンバーによるHbA1cを介したT2Dモニタリングも受けます。 ヘルスコーチングは、「ライフスタイルの修正および/または服薬遵守を促進することを目的として提供される、患者中心の健康教育と動機付けのための複数のセッション」と定義されています.27 BP および HbA1c モニタリングの説明については、セクション 4.2 を参照してください。 （注：すべての参加者は、ベースライン、6、12、および18か月のフォローアップ訪問時に、別の研究フィールドワーカーチームによってBPとHbA1cも監視されます. 活動の詳細なスケジュールについては、セクション 4.1 を参照してください。)

最初の 6 か月間は月 2 回、その後は月 1 回の家庭訪問中に、地域保健担当者は介入参加者と 1 対 1 で会い、その間に次の活動を行います。

1. 個人的な目標を確認し、アジェンダを訪問します。

2. 健康評価の実施:

   • 血圧

3. 健康コーチング:

   1. 参加者の HTN 健康計画を評価し、服薬順守データと健康サービス アクセス データを収集します。

   2. 健康教育とカウンセリングの提供:

      • 教育資料、医療予約記録、毎週のピルオーガナイザー、カレンダーを提供
      • 血圧を下げるための行動戦略を確認する (例: 食事、特に塩の消費、身体活動、体重管理、ストレス管理、睡眠、アルコール使用 28)
      • 血圧を改善するための障壁と、それらを克服するための戦略を確認します。

4. ヘルスケア システムのナビゲーション サポートを提供します。

   • 患者と協力して、医師の診察の準備、準備、出席を行います。
   • 患者が自身のヘルスケアを擁護し、ヘルスケアチームの一員としての役割と責任を強調する力を患者に与えます。
5. 投薬支援を提供する 完全な訪問は、上記のリストから適切な問題をカバーする保健エージェントの能力によって決定されます。 医療機関が従うべきガイドとして、チェックリストを作成しました。 このガイドは、多成分戦略の忠実度を評価するためにも使用されます。

テキスト メッセージ HTN の検出と管理のために ANDES が開発したマルチ コンポーネント戦略の一環として、患者、その家族、および医療関係者向けのテキスト メッセージ システムが開発されました。 テキストメッセージは、健康的な行動を促すためのリマインダー、教育、およびオリエンテーションを利害関係者に提供し、慢性疾患の管理と健康転帰を改善します29。

ANDES テキスト メッセージ コンポーネントは、患者、その家族、および医療機関を対象としています。 すべての場合において、メッセージは、地元の食べ物、信念体系、伝統を考慮して、人口の特性に合わせて調整されています. 患者メッセージの主な目的は、減塩、身体活動の増加、果物や野菜の消費の増加などの健康的な行動を促進することです。 また、メッセージングは​​、薬の補充や診療予約への参加を促すリマインダーを送信することで、医療遵守を促進します。 家族に向けられたテキスト メッセージは、高血圧管理に関して彼らを教育し、ANDES 高血圧患者の家庭で健康的な習慣を強化することを目的としています。 高血圧患者の健康を改善しようとするとき、私たちは家族が強い味方であると信じています。 最後に、医療従事者に向けられたメッセージの主な目的は、患者との話し合いのトピックに関する毎週のリマインダーを伝えることです。 メッセージはまた、患者への献身と介入のサポートに対して、医療従事者に動機を与え、積極的な強化を提供します。

募集

潜在的なANDES研究参加者は、2つの異なるメカニズムを介して特定、スクリーニング、および募集されます：1）コミュニティヘルスフェアおよび2）医療施設ベースの登録.

健康フェア。 健康フェアは、ペルーのプーノで HTN/T2D スクリーニングを提供する 1 日イベントです。 健康フェアの日付、時間、場所の選択を含む健康フェアの計画は、DIRESA & EsSalud および地元の医療施設のリーダーと協力して実施されます。 アウトリーチ キャンペーンや広告 (例: ローカル ラジオのアナウンス、ポスター、チラシ) により、すべての成人コミュニティ メンバー (18 歳以上) が健康フェア イベントに参加するよう奨励されます。 すべての健康フェアの参加者は、血圧測定と T2D スクリーニング (HbA1c) を含むスクリーニング症例報告書 (CRF) に記入するよう求められます。 (CRF のスクリーニングの詳細については、以下を参照してください。)

医療施設ベースの登録。 参加医療施設は、HTN患者の研究スタッフリストを提供します。 ANDES の調査研究スタッフは、リストを確認し、(電話または自宅訪問を介して) 患者に連絡して、自宅での対面スクリーニング訪問の意思について尋ねます。 スクリーニング訪問中に、研究スタッフは、連絡先情報が正しいかどうか (つまり、患者の電話番号または住所を修正する必要があるかどうか) を確認し、健康フェアで行われるように、スクリーニング CRF および関連する健康評価を管理します (セクション 3.5.2 を参照)。 詳細については）。

スクリーニング CRF は、健康フェアおよび施設ベースの登録によって獲得された参加者の適格性を判断するために使用されます。 スクリーニング CRF は、次の方法で各包含および除外基準を確認します。

1. 参加者の年齢は、政府の文書によって確認されます。 18 歳以上である必要があります。
2. 次の基準は、参加者のレポートによって検証されます: 研究地域内の居住地、研究期間中に移動する予定がない、ベースライン訪問に参加する意思と可能性、現在妊娠していない、または妊娠する予定がない、および家族の他のメンバーがすでに妊娠していないANDESに参加。
3. 歩行可能状態は、患者の報告と ANDES スタッフによる観察に基づいています。

4. HTN ステータスは、患者のレポートと次の基準に基づいています。

   • 参加者が HTN 診断を報告し、DOES が現在の処方箋を持っている場合、研究に関心がある場合は、インフォームド コンセント プロセスに直接移動します。

   • 参加者が HTN 診断を報告したが、現在の処方箋を持っていない場合、次のいずれかのシナリオが発生します。

     私。 血圧が 140/90 mmHg 以上の場合 (研究スタッフが測定)、再評価のために医療施設に紹介されます。 高血圧症と診断された場合、および/または処方箋が提供された場合は、インフォームド コンセント プロセスに進みます。

ii. 血圧が 140/90 mmHg 未満の場合、インフォームド コンセント プロセスに進みません。 彼らは時間を割いてくれたことに感謝し、高血圧と健康習慣に関するカウンセリングを受けます。

-参加者の血圧が140/90 mmHg以上で、過去の診断または現在の処方を報告していない場合、評価のために医療施設に紹介されます。 彼らがHTNの診断を受け、および/または処方箋を提供された場合、彼らはインフォームドコンセントプロセスに進みます.

募集は 24 か月にわたって行われ、その間に合計 1068 人の参加者 (腕ごとに 534 人の参加者) が登録されます。 詳細については、サンプル サイズの考慮事項を参照してください (セクション 5.1)。 標準的な手順を使用して、すべての研究参加者からインフォームドコンセントが得られます。

ANDES は、並列割り当てによるランダム化された 2 アーム介入の個別ランダム化試験です。 ヘルスケアセンターは、形成研究中に実施された活動に基づいて選択されました。 各ヘルスケアセンターを層と見なし、異なるタイプのヘルスケアセンター全体で介入のバランスをとるために、層ごとに階層化された置換ブロックを作成します。 ANDES は、包含/除外基準を満たす 1 か月あたり 45 人の参加者でローリング登録を使用します。 すべての参加者は、18 か月間縦断的に追跡されます。 割り当てられた治療のバランスを維持するために、サンプルは医療センターごとに階層化されます。

登録とベースライン評価 (訪問 0) に続いて、ANDES の参加者は、ランダム化割り当てに従って 2 つのケア経路のいずれかを開始します。 通常のケアグループの参加者は、評価のために地元の医療施設に紹介され、および/または一般的な標準的なケアに従って医学療法を受け、ANDES研究全体にわたって担当医師の裁量で受けます。 ANDES 介入グループの参加者は、12 か月連続して、健康担当者の家庭訪問とテキスト メッセージ プログラムで構成される ANDES 実装パッケージを受け取ります。 実装パッケージの配信は 12 か月後に終了します。この時点で、介入参加者は地元の医療施設から標準的なケアを受けるようにアドバイスされます。 調査結果の測定値は、無作為化後 6、12、および 18 か月目に、通常のケア グループと ANDES 介入グループの両方で得られます。 すべての参加者は、研究結果の評価のために合計4回の訪問を受けます（ベースライン、6、12、および18か月）。 介入参加者は、介入パッケージの一部として、保健担当者による合計 18 回の訪問を受け、介入グループに割り当てられた参加者は合計 22 回の訪問を受けます。

金銭的なインセンティブは提供されません。参加者は、他の方法で受ける資格のある医療給付 (つまり、通常のケア) を失うことなく、いつでも研究から取り消すことができます。 それにもかかわらず、ペルー、特にプーノ地域での以前の研究での私たちの経験に基づいて、限定的な減少 (≤ 10%) を予想しています。

健康診断

以下の健康評価は、ANDES 研究チームによって雇用および訓練されたフィールドワーカーによって実施されます。

血圧測定: 私たちの研究チームのメンバーは、詳細な手順を使用して、参加者の自宅で自動オシロメトリック血圧計 (オムロン、モデル HEM-907XL) を使用して、右腕の安静時血圧を 3 通 (測定間に少なくとも 1 分間隔で) 測定します。 「血圧測定 - 標準操作手順」ドキュメント。 手短に言えば、参加者は運動、タバコ製品の消費/使用、アルコールまたはカフェイン入り飲料、またはバイオマスを使用した調理を 30 分前に控え、膀胱が満杯でないことを確認します。 服を脱いで右上腕を露出させ、適切なサイズのカフを「標準操作手順: 血圧とグルコース」文書に概説されているように配置します。 測定を開始する前に、参加者は静かな部屋の椅子に 5 分間座って、足を交差させず、背中を椅子に支え、腕を心臓の高さ (胸骨) の高さでテーブルに支えるように指示されます。 心拍数も記録されます。 参加者は、血圧測定前および測定中の 5 分間は、話したり、読書や携帯電話の使用などの他の活動に従事したりすることを控えます。 SBP と DBP の 3 つの測定値すべての平均を最終測定値として取得します。 コントロールされていない高血圧は、平均 SBP ≥140 mm Hg および/または DBP ≥90 mm Hg として定義されます。

介入群の参加者は、最初の 6 か月間は月 2 回、その後は月 1 回、地域の保健機関によって血圧が評価されます。 血圧の評価は、上記と同じ手順に従います。

糖尿病の評価。 2型糖尿病の存在は、多成分介入が糖尿病管理に何らかの影響を与えるかどうかを評価するための二次的な目的として、FDA承認の実験室ベースのHbA1cテスト（Roche cobas c311アナライザー）を使用して決定されます。 ベースライン、6、12、および18か月の訪問時に、各参加者から測定値が取得されます。 私たちの研究スタッフの訓練を受けたメンバーは、低侵襲のフィンガー スティックを実行して、最大 30 μl の全血を収集します。その後、サンプルは中央の医療施設の検査室で検査のために採取されます。 別の方法として、患者は自宅訪問とは別に中央医療施設に行って検査を受ける機会があります。 すべてのサンプルはテスト後に破棄されます。 T2D 診断は、血糖降下薬またはインスリンによる継続的な治療、または HbA1c ≥7% と定義されます。 患者が T2D と診断された場合は、医療施設から文書が取得されます。

人体測定: スタディオメーター (seca 213、seca、ハンブルク、ドイツ) で身長を評価し、ベースラインで円周テープ (seca 円周テープ 203、ハンブルク、ドイツ) でウエストサイズを評価します。 ベースライン、6、12、および 18 か月目にデジタル天秤 (seca 803、seca、ハンブルグ、ドイツ) を使用して体重を評価します。 これらの測定は、当社の研究スタッフによって実施されます。 すべての人体測定値は 3 回測定され、平均値が最終的な人体測定値として使用されます。 人体測定の評価のための標準的な手順に従います。

オキシヘモグロビン飽和度: Rad 5v (Masimo、Irvine CA) パルスオキシメータを使用してオキシヘモグロビン飽和度を評価します。 これらの測定は、当社の研究スタッフによって実施されます。 参加者は、オキシヘモグロビン飽和の前に 2 分間安静になります。 60秒、90秒、120秒の酸素飽和度を記録します。 平均値は、最終的なオキシヘモグロビン飽和度として使用されます。

通常のケアグループの参加者は、介入グループの参加者と同じ利益を受けません。これには、配達薬、予約の支援、集中的な健康指導が含まれます. この違いを相殺するために、非伝染性疾患の全体的なリスクに対処するための追加の利点として、すべての試験参加者に次の臨床検査を提供します。

肺機能: スパイロメトリーは、ベースライン、6、12、および 18 か月ですべての参加者に提供されます。 これらの測定は、当社の研究スタッフによって実施されます。 スパイロメトリーは、標準的な米国胸部学会/欧州呼吸器学会のガイドラインに従って、吸入気管支拡張 (スペーサーを使用したサルブタモール 400 mcg) の前後に、訓練を受けたスタッフによって実施されます。 EasyOne Airハンドヘルドスパイロメーター（ndd、チューリッヒ、スイス）を使用します。これは、私たちのグループによる低所得環境でのいくつかの大規模な人口ベースの研究で検証および使用されているデバイスです. 品質管理、レビュー、および解釈のための標準化された評価システムを採用します。 すべての肺機能検査は、品質管理/品質保証手順の一環として、研究チームの呼吸器専門医によって読み取られます。 気管支拡張器前後の最大呼気流量 (PEF)、1 秒間の強制呼気量 (FEV1)、および強制肺活量 (FVC) を記録します。 スパイロメトリー測定が許容性または再現性の品質基準を満たしていない場合は、合計で最大 3 つのテストについて、別の日に手順を繰り返すことを試みます。 スパイロメトリーに異常のある参加者は、最寄りのヘルスセンターに紹介されます。

外来血圧：6、12、および18か月で外来血圧測定を提供します。 これらの測定は、当社の研究スタッフによって実施されます。 参加者に CE/ISO 承認の 24 時間携帯型血圧モニター [Contec Medical Systems Co., Ltd, Qinhuangdao, China] オシロメトリック デバイスを装着し、中上腕周囲に適切なカフ (小、20 ～ 24 cm、中、24 ～ 32 cm、大、32 ～ 38 cm）。 24 時間携帯型血圧計は、通常の勤務日 (つまり、参加者が通常の日常活動を行う日) に装着されます。 血圧は、24 時間にわたって 30 分間隔で自動的に測定されます。

PM2.5 への個人暴露: ベースライン、6、12、および 18 か月での大気質評価を提供します。 これらの測定は、当社の研究スタッフによって実施されます。 UPAS デバイス (Access Sensor Technologies、フォートコリンズ、コロラド州) を使用して、PM2.5 の 24 人の個人的な曝露を収集します。 UPAS は小型軽量のウェアラブル デバイスで、使いやすく、重量 (フィルター ベース) サンプリングのテクノロジが組み込まれています。 長いバッテリ寿命と GPS 追跡により、データが収集され、参加者が指定された時間間隔でデバイスを装着していることを確認できます。デバイスは、キャリブレーションのためにテストの合間にラボ環境に戻る必要なく、場所間で迅速に展開できます。

研究スタッフのトレーニング

保健担当者は、教育的および動機付けのカウンセリング技術、血圧測定、指スティック、投薬管理、および高血圧に関連する行動の変化を含む、すべての研究手順およびカウンセリング技術に関するトレーニングを受けます。 トレーニング プログラムは、ANDES チームによって設計され、汎アメリカ保健機関の HEARTS テクニカル パッケージの資料に基づいています。 これらの資料はスペイン語での使用が検証されています。これは、保健担当者はすべてスペイン語を話す人であり、ほとんどの患者にスペイン語でも指導するためです。 医療従事者は、認可された専門家と研究スタッフの監督の下で、臨床的措置を適切に講じる方法について指示され、評価されます。 このトレーニングが完了すると、ANDES チームは健康担当者に、ANDES 研究に代わって臨床対策と健康的なライフスタイルのコーチングを実行できることを示す証明書を発行します。

研究チームに雇われたフィールドワーカーは、血圧測定、指刺し、肺活量測定、外来血圧、PM2.5 への個人的曝露、CRF 投与など、研究結果データの収集に関連するすべての研究手順について訓練を受けます。 これらのフィールドワーカーは、分析に使用する結果測定値を収集する責任があります。 彼らは、各参加者のグループに目がくらんでいるように指示されます。

サンプルサイズ

95% の信頼度、90% の検出力、12 mmHg の標準偏差で介入群と対照群の間で 2.5 mmHg の収縮期血圧の差を検出するには、1 群あたり 485 人の参加者が必要です。 12 か月で 10% の保守的なフォローアップ損失を仮定すると、合計 1068 人の参加者 (アームあたり 534 人の参加者) を無作為化する必要があります。