通过秘鲁普诺的社区参与系统解决高血压和糖尿病问题（ANDES 研究） (ANDES)

介绍

研究原理

高血压 (HTN) 是造成全球疾病负担的主要原因，也是秘鲁发病率和死亡率的主要原因。 拟议的随机试验的完成将为多组分 ANDES 干预的可接受性、适当性、保真度和可持续性提供令人信服和有力的证据，该干预旨在降低来自高风险和资源贫乏社区患者的血压和改善糖尿病控制普诺，秘鲁。 迫切需要这些数据，以便为低收入和中等收入国家的政策提供信息，了解通过多方面实施战略降低高血压可以获得的健康收益。

背景

HTN 影响全世界约 14 亿人，但在中低收入国家 (LMIC)，绝大多数患者都没有意识到或未接受治疗，通常直到发生破坏性并发症（例如心肌梗塞、中风）。 HTN 是秘鲁发病率和死亡率的主要原因。 秘鲁成年人中 HTN 前期和 HTN 的总体年龄和性别标准化患病率分别为 24% 和 19%1。 过早心血管疾病 (CVD) 和中风死亡率分别为每 100,000 名秘鲁人（30-69 岁）中有 87 人和 27 人死亡，男性患病率更高2。 Pre-HTN 和 HTN 在农村和城市居住的普诺居民中较高（44 比 31%，平均年龄 55 岁）3。 PERU MIGRANT 研究发现 HTN 知晓率、治疗率和控制率分别为 48%、40% 和 30%；但只有 5% 的 HTN 得到治疗和控制4-6。 Puno CRONICAS 研究队列发现城市居民和农村居民的 HTN 控制率分别为 19% 和 1%7。 因此，秘鲁非常低的 HTN 控制率代表了一个重要的医疗保健差距。

在秘鲁，土著安第斯社区（即 Aymara 和 Quechua）代表 HTN 和 T2D 患病率高的人群（≥55 岁的人群分别为 18.5% 和 7.4%）；然而，尽管有有效且负担得起的治疗，但几乎无法获得长期护理。 为了解决这一差距，我们建议开发和测试通过秘鲁普诺的社区参与系统解决高血压和糖尿病 (ANDES) 战略，以进行 HTN/T2D 诊断以及 HTN 治疗和控制，该战略将专为健康状况不佳的偏远地区而设计护理渗透率低。

试验设计和目标

ANDES 是一项双臂、单独随机化的优效性试验，具有平行分配。 ANDES 的总体目标是评估以家庭为基础的 Health Agent 主导的干预措施在降低秘鲁普诺资源贫乏社区患者的血压和改善糖尿病控制方面的有效性。 卫生代理人是社区卫生工作者 (CHW) 和/或护士技术人员，他们充当公共卫生系统和社区成员之间的联络人。

方法：参与者、干预、结果

这项研究将在秘鲁普诺进行，普诺是安第斯“高原”的一个偏远地区，该地区 HTN/T2D 的负担很高，而且获得医疗保健的机会有限。 普诺是普诺大区和普诺省的首府（2017 年人口普查：1,172,697），位于秘鲁东南部，海拔 3,825 米（13,500 英尺）。 人口主要是土著，包括盖丘亚人（人口：537,972）和艾马拉人（人口：318,363）安第斯人，他们加起来约占人口的 72%。 省会城市普诺市（150,000 居民）毗邻的的喀喀湖沿岸和玻利维亚北部。 普诺乡村由 14 个大区组成，每个区有多达 20 个社区。 普诺的公共卫生系统由秘鲁卫生部（Ministerio de Salud，或 MINSA）下属的区域卫生管理局（Direccion Regional de Salud，或 DIRESA）管理，该管理机构领导、规范和促进国民健康政策。

ANDES 实施策略

“ANDES 多元实施策略”改编自世界卫生组织 (WHO) HEARTS 包26，由以下部分组成：

• 健康代理人管理的家庭护理
• 血压监测
• 健康指导
• 健康系统导航
• 药物递送协助
• 基于短信的健康指导 具体而言，ANDES 战略与四个 WHO HEARTS 技术包组成部分保持一致。

健康代理人管理的家庭护理 作为 ANDES 实施策略的一部分，ANDES 干预参与者将在家中由健康代理人提供血压监测和健康指导。 此外，所有参与者都将通过在研究注册后测量 HbA1c 来评估是否患有 T2D。 所有被认为患有 T2D 的参与者还将接受研究人员通过 HbA1c 进行的 T2D 监测。 健康指导被定义为“以促进生活方式改变和/或药物依从性为目标的以患者为中心的健康教育和激励的多次会议。”27 有关 BP 和 HbA1c 监测的说明，请参阅第 4.2 节。 （注意：所有参与者的血压和 HbA1c 也将由独立的现场研究人员团队在基线、6、12 和 18 个月的随访中监测。 有关活动的详细时间表，请参阅第 4.1 节。）

在前六个月每月两次的家访中，此后每年剩余时间每月一次，社区卫生代理人将与干预参与者进行一对一会面，期间他们将完成以下活动：

1. 审查个人目标和访问议程；

2. 进行健康评估：

   • 英国石油公司

3. 健康指导：

   1. 评估参与者的 HTN 健康计划并收集药物依从性数据和健康服务访问数据

   2. 提供健康教育和咨询：

      • 提供教育材料、医疗预约日志、每周药丸组织者和日历
      • 审查降低血压的行为策略（例如，饮食，特别是盐摄入量、身体活动、体重管理、压力管理、睡眠和饮酒 28）
      • 审查改善 BP 的障碍以及克服这些障碍的策略。

4. 提供医疗保健系统导航支持：

   • 与患者一起安排、准备和参加医生的预约。
   • 使患者能够倡导自己的医疗保健，并强调他们作为医疗团队成员的角色和责任。
5. 提供药物递送协助 完整的访问将取决于健康代理人解决上述列表中适当问题的能力。 我们制定了一份清单作为卫生代理人遵循的指南。 本指南还将用于评估多组分策略的保真度。

短信 作为 ANDES 开发的用于 HTN 检测和管理的多组件策略的一部分，开发了一个针对患者、他们的家人和健康代理人的短信系统。 短信为利益相关者提供提醒、教育和指导，以鼓励健康的行为，从而改善慢性病管理和健康结果 29。

ANDES 短信组件针对患者、他们的家人和卫生代理人。 在所有情况下，信息都经过量身定制以适应人群的特征，同时考虑到当地的食物、信仰体系和传统。 患者信息的主要目的是促进健康行为，例如减少盐摄入量、增加身体活动以及增加水果和蔬菜的摄入量。 消息还将通过发送提醒以补充药物和参加医疗预约来鼓励医疗依从性。 针对家庭的短信旨在教育他们有关高血压管理的知识，并在 ANDES 高血压患者的家庭中养成健康的习惯。 我们相信，在努力改善高血压患者的健康时，家庭是强有力的盟友。 最后，针对健康代理人的消息的主要目标是每周就与患者讨论的主题进行提醒。 信息还将激励和积极强化卫生人员对患者的奉献精神和对干预的支持。

招聘

潜在的 ANDES 研究参与者将通过 2 种不同的机制进行识别、筛选和招募：1) 社区健康博览会和 2) 基于医疗机构的注册。

健康博览会。 健康展是为期 1 天的活动，在秘鲁普诺提供 HTN/T2D 筛查。 健康博览会的规划，包括健康博览会日期、​​时间和地点的选择，将与 DIRESA & EsSalud 和当地医疗机构领导合作进行。 外展活动和广告（例如，当地广播公告、海报、传单）将鼓励所有成年社区成员（18 岁以上）参加健康博览会活动。 将要求所有健康博览会参加者填写一份筛查病例报告表 (CRF)，其中包括血压测量和 T2D 筛查 (HbA1c)。 （有关筛选 CRF 的详细信息，请参见下文。）

基于医疗机构的注册。 参与的医疗机构将提供 HTN 患者的研究人员名单。 ANDES 研究人员将审查名单并联系患者（通过电话或家访），询问他们是否愿意在家中进行面对面的筛查访问。 在筛选访问期间，研究人员将确认联系信息是否正确（即，他们是否必须更正患者电话号码或地址）并管理筛选 CRF 和相关的健康评估，就像在健康博览会上所做的那样（参见第 3.5.2 节） 详情）。

筛选 CRF 用于确定健康博览会和基于设施的注册所捕获的参与者的资格。 Screening CRF 通过以下方法确认每个纳入和排除标准：

1. 参与者年龄由政府文件核实。 他们必须年满 18 岁。
2. 参与者报告验证了以下标准：居住地在研究区域内，研究期间没有搬家的计划，参加基线访问的意愿和可用性，目前没有或计划怀孕，并且他们的家庭中没有其他成员已经怀孕ANDES 的参与者。
3. 动态状态基于患者报告和 ANDES 工作人员的观察。

4. HTN 状态基于患者报告和以下标准：

   • 如果参与者报告 HTN 诊断并且确实有当前处方，如果对研究感兴趣，他们将直接进入知情同意程序。

   • 如果参与者报告 HTN 诊断但没有当前处方，则会发生以下情况之一：

     我。 如果他们的血压 ≥ 140/90 mmHg（由研究人员测量），他们将被转介到医疗机构进行重新评估。 如果他们被诊断出患有高血压和/或获得了处方，他们将进入知情同意程序。

二. 如果他们的血压 < 140/90 mmHg，他们将不会进行知情同意程序。 他们将感谢他们的时间，并向他们提供有关高血压和健康习惯的咨询。

- 如果参与者的血压 ≥ 140/90 mmHg 并且没有报告过去的诊断或当前的处方，他们将被转介到医疗机构进行评估。 如果他们被诊断为 HTN 和/或获得了处方，他们将进入知情同意程序。

招募将持续 24 个月，期间将招募 1068 名参与者（每组 534 名参与者）。 有关详细信息，请参阅样本量注意事项（第 5.1 节）。 将使用标准程序从所有研究参与者处获得知情同意书。

ANDES 是一项随机的、双臂干预的独立随机试验，具有平行分配。 医疗保健中心是根据形成性研究期间开展的活动选择的。 我们将每个医疗保健中心视为一个阶层，并将创建分层排列的区块以平衡不同类型医疗保健中心之间的干预。 ANDES 将使用滚动注册，每月有 45 名符合纳入/排除标准的参与者。 所有参与者将被纵向跟踪 18 个月。 为了保持治疗分配的平衡，样本将按医疗保健中心进行分层。

在注册和基线评估（访问 0）之后，ANDES 参与者将根据随机分配启动两种护理途径之一。 在整个 ANDES 研究中，常规护理组的参与者将被转介到当地的医疗保健机构进行评估和/或按照典型的护理标准接受药物治疗，并由主治医师酌情决定。 ANDES 干预组的参与者将收到 ANDES 实施包，其中包括连续 12 个月的健康代理家访和短信计划。 实施包交付将在第 12 个月后结束，届时将建议干预参与者从当地医疗机构获得标准护理。 将在随机化后第 6、12 和 18 个月在常规护理组和 ANDES 干预组中获得研究结果测量值。 所有参与者将接受总共四次访问以进行研究结果评估（在基线、6、12 和 18 个月）。 作为干预包的一部分，干预参与者还将接受总共 18 次卫生代理人的访问，分配到干预组的参与者总共将进行 22 次访问。

不会提供经济奖励；参与者可以随时退出研究，而不会失去他们本来有资格获得的医疗保健福利（即常规护理）。 尽管如此，根据我们之前在秘鲁，特别是普诺地区的研究经验，我们预计人员流失率有限 (≤ 10%)。

健康检查

以下健康评估将由 ANDES 研究团队雇用和培训的现场工作人员进行。

血压测量：我们研究团队的一名成员将在参与者家中使用自动示波血压计（欧姆龙，型号 HEM-907XL）测量右臂的静息血压，一式三份（两次测量之间至少间隔 1 分钟），具体程序详述在“血压测量 - 标准操作程序”文件中。 简而言之，参与者将在 30 分钟之前避免锻炼、消费/使用烟草制品、酒精或含咖啡因的饮料，或使用生物质做饭，并确认他们的膀胱没有充盈。 将脱去衣服以露出右上臂，并按照“标准操作程序：血压和血糖”文件中的概述放置适当尺寸的袖带。 在开始测量之前，将指示参与者坐在安静房间的椅子上五分钟，双腿不交叉，背部由椅子支撑，手臂支撑在心脏水平（胸骨中部）的桌子上。 心率也会被记录下来。 在血压测量之前和测量期间的五分钟内，参与者将避免说话或从事其他活动，例如阅读或使用手机。 我们将 SBP 和 DBP 的所有三个测量值的平均值作为最终测量值。 未控制的高血压定义为平均 SBP ≥ 140 mm Hg 和/或 DBP ≥ 90 mm Hg。

干预组的参与者将在头六个月由社区卫生人员每月两次评估他们的血压，此后在今年剩余时间每月评估一次。 血压评估将遵循与上述相同的程序。

糖尿病评估。 2 型糖尿病的存在将通过使用 FDA 批准的基于实验室的 HbA1c 测试（Roche cobas c311 分析仪）作为次要目标来确定，以评估多组分干预是否对糖尿病控制有任何影响。 将在基线、6 个月、12 个月和 18 个月的访问时对每位参与者进行测量。 我们研究人员中训练有素的成员将进行微创指尖采血，以收集多达 30 微升的全血；然后样本将被送往中央卫生设施实验室进行检测。 或者，患者将有机会前往中央医疗机构进行独立于家访的测试。 所有样品将在测试后销毁。 T2D 诊断将定义为持续使用降糖药或胰岛素治疗，或 HbA1c ≥7%。 如果患者诊断为 T2D，将从医疗机构获得文件。

人体测量学：我们将在基线时使用测距仪（seca 213，seca，德国汉堡）评估身高，并使用周长尺（seca circumference tape 203，德国汉堡）评估腰围。 我们将在基线、6、12 和 18 个月时使用数字天平（seca 803，seca，德国汉堡）评估体重。 这些测量将由我们的研究人员进行。 所有人体测量值将一式三份测量，平均值将用作最终人体测量值。 我们将遵循人体测量评估的标准程序。

氧合血红蛋白饱和度：我们将使用 Rad 5v（Masimo，Irvine CA）脉搏血氧仪评估氧合血红蛋白饱和度。 这些测量将由我们的研究人员进行。 在氧合血红蛋白饱和之前，参与者将休息 2 分钟。 我们将记录 60、90 和 120 秒时的氧饱和度值。 平均值将用作最终的氧合血红蛋白饱和度。

常规护理组的参与者不会获得与干预组相同的福利，包括分娩药物、预约协助和强化健康指导。 为了抵消这种差异，我们将向所有试验参与者提供以下临床检查，作为解决他们整体非传染性疾病风险的额外福利：

肺功能：将在基线、6、12 和 18 个月时向所有参与者提供肺量测定法。 这些测量将由我们的研究人员进行。 肺活量测定法将由训练有素的工作人员在吸入支气管扩张（400 mcg 沙丁胺醇，使用间隔器）之前和之后按照标准美国胸科学会/欧洲呼吸学会指南进行。 我们将使用 EasyOne Air 手持式肺活量计（ndd，瑞士苏黎世），该设备已被我们小组验证并用于低收入环境中的几项大型人群研究。 我们将采用标准化的分级系统进行质量控制、审查和解释。 作为质量控制/质量保证程序的一部分，研究团队的一名肺科医生将阅读所有肺功能测试。 我们将记录支气管扩张剂前后的峰值呼气流量 (PEF)、一秒用力呼气容积 (FEV1) 和用力肺活量 (FVC)。 如果肺量计测量不符合可接受性或可重复性的质量标准，我们将尝试在不同的日期重复该程序，总共最多进行 3 次测试。 有任何肺功能异常的参与者将被转介到最近的健康中心。

动态血压：我们将在 6、12 和 18 个月时提供动态血压测量。 这些测量将由我们的研究人员进行。 我们将通过为参与者配备 CE/ISO 批准的 24 小时动态血压监测仪 [Contec Medical Systems Co., Ltd, Qinhuangdao, China] 示波装置测量 24 小时血压，该装置带有适合上臂中围的袖带（小号） , 20-24 厘米；中号，24-32 厘米；大号，32-38 厘米）。 24 小时动态血压监测仪将在正常工作日（即参与者进行日常活动的那一天）安装。 血压将在 24 小时内每隔 30 分钟自动测量一次。

个人接触 PM2.5： 我们将在基线、第 6、12 和 18 个月提供空气质量评估。 这些测量将由我们的研究人员进行。 我们将使用 UPAS 设备（Access Sensor Technologies，柯林斯堡，科罗拉多州）收集 24 小时个人暴露于 PM2.5 的情况。 UPAS 是一种小巧、轻便的可穿戴设备，易于使用，并具有用于重力（基于过滤器）采样的内置技术。 较长的电池寿命和 GPS 跟踪有助于确保收集数据并确保参与者在指定的时间间隔内佩戴该设备，并且该设备可以在不同地点之间快速部署，而无需在测试之间返回实验室环境进行校准。

研究人员培训

健康代理人将接受有关所有研究程序和咨询技术的培训，包括教育和动机咨询技术、血压测量、指压、药物管理和与高血压相关的行为改变。 培训计划由 ANDES 团队设计，以泛美卫生组织 HEARTS 技术包中的材料为基础。 这些材料经过验证可用于西班牙语，因为卫生人员都是讲西班牙语的，并且也将用西班牙语指导他们的大多数患者。 指导和评估卫生人员如何在有执照的专业人员和研究人员的监督下正确采取临床措施。 完成此培训后，ANDES 团队将向健康代理人颁发证书，表明他们能够代表 ANDES 研究执行临床措施和健康生活方式指导。

研究团队聘用的现场工作人员将接受与研究结果数据收集相关的所有研究程序的培训，包括血压测量、指压、肺活量测定、动态血压、个人暴露于 PM2.5 和 CRF 管理。 这些实地工作人员将负责收集用于分析的成果措施。 他们将被指示对每个参与者的组不知情。

样本量

要以 95% 的置信度、90% 的功效和 12 mmHg 的标准偏差检测干预组和对照组之间 2.5 mmHg 的收缩压差异，我们需要每组 485 名参与者。 假设 12 个月时保守的失访率为 10%，我们将需要随机分配总共 1068 名参与者（每组 534 名参与者）。