Affrontare l'ipertensione e il diabete attraverso sistemi di coinvolgimento della comunità a Puno, in Perù (studio ANDES) (ANDES)

INTRODUZIONE

Razionale dello studio

L'ipertensione (HTN) è la principale causa del carico globale di malattia ed è la principale causa di morbilità e mortalità in Perù. Il completamento dello studio randomizzato proposto fornirà prove convincenti e solide sull'accettabilità, l'adeguatezza, la fedeltà e la sostenibilità dell'intervento ANDES multicomponente che mira a ridurre la pressione sanguigna e migliorare il controllo del diabete in pazienti provenienti da comunità ad alto rischio e con risorse insufficienti in Puno, Perù. Questi dati sono urgentemente necessari per informare le politiche nei paesi a basso e medio reddito sui benefici per la salute che possono essere raggiunti mediante strategie di implementazione multicomponente per ridurre l'ipertensione.

Sfondo

L'HTN colpisce circa 1,4 miliardi di persone in tutto il mondo, ma nei paesi a basso e medio reddito (LMIC) la stragrande maggioranza dei pazienti non è a conoscenza e non viene curata, spesso fino al verificarsi di complicanze devastanti (ad esempio, infarto del miocardio, ictus). HTN è la principale causa di morbilità e mortalità in Perù. La prevalenza complessiva standardizzata per età e sesso di pre-HTN e HTN tra gli adulti peruviani è rispettivamente del 24% e del 19%1. I tassi di malattia cardiovascolare prematura (CVD) e mortalità per ictus sono rispettivamente di 87 e 27 per 100.000 peruviani (di età compresa tra 30 e 69 anni), con una prevalenza maggiore negli uomini2. Pre-HTN e HTN sono più alti nei residenti di Puno rurali rispetto a quelli urbani (44 vs 31%, età media 55 anni)3. Lo studio PERU MIGRANT ha riscontrato tassi di consapevolezza, trattamento e controllo dell'HTN rispettivamente del 48%, 40% e 30%; ma solo il 5% di HTN viene trattato e controllato4-6. La coorte dello studio CRONICAS di Puno ha rilevato tassi di controllo dell'HTN rispettivamente del 19% e dell'1% tra gli abitanti delle aree urbane rispetto a quelli rurali7. Pertanto, tassi di controllo HTN molto bassi in Perù rappresentano un importante divario sanitario.

In Perù, le comunità indigene andine (cioè Aymara e Quechua) rappresentano una popolazione con un'alta prevalenza di HTN e T2D (rispettivamente 18,5% e 7,4% per quelli di età ≥55 anni); tuttavia l'accesso alle cure croniche è praticamente inesistente nonostante la disponibilità di cure efficaci e convenienti. Per colmare questa lacuna, proponiamo di sviluppare e testare la strategia Affrontare l'ipertensione e il diabete attraverso i sistemi impegnati nella comunità a Puno, in Perù (ANDES) per la diagnosi di HTN/T2D e il trattamento e il controllo dell'HTN, che saranno progettati per ambienti remoti in cui la salute la cura ha una bassa penetrazione.

Progettazione e obiettivi della prova

ANDES è uno studio di superiorità a due bracci, randomizzato individualmente con assegnazione parallela. L'obiettivo generale di ANDES è valutare l'efficacia di un intervento condotto da un agente sanitario domiciliare per ridurre la pressione sanguigna e migliorare il controllo del diabete nei pazienti provenienti da comunità con risorse insufficienti a Puno, in Perù. Gli agenti sanitari sono operatori sanitari di comunità (CHW) e/o tecnici infermieri che fungono da collegamento tra il sistema sanitario pubblico e i membri della comunità.

METODI: PARTECIPANTI, INTERVENTI, RISULTATI

Questo studio sarà condotto a Puno, in Perù, una regione remota nelle "alte pianure" andine che soffre di un carico elevato di HTN/T2D e dove l'accesso all'assistenza sanitaria è limitato. Puno è la capitale della regione di Puno e della provincia di Puno (censimento 2017 pop: 1.172.697) situata nel sud-est del Perù, a 3.825 metri (13.500 piedi) sul livello del mare. La popolazione è principalmente indigena, composta da Quechua (pop: 537.972) e Aymara (pop: 318.363) andini, che insieme costituiscono circa il 72% della popolazione. La città di Puno, la capitale provinciale urbana (150.000 abitanti) confina con le rive del lago Titicaca e la Bolivia settentrionale. La Puno rurale comprende 14 grandi distretti con ogni distretto che ha fino a 20 comunità. Il sistema sanitario pubblico a Puno è gestito dall'Amministrazione Sanitaria Regionale (Direccion Regional de Salud, o DIRESA), sotto il Ministero della Salute peruviano (Ministerio de Salud, o MINSA), l'organo di governo che dirige, regola e promuove la salute nazionale politica.

ANDES Strategia di attuazione

La "strategia di attuazione multicomponente ANDES" è un adattamento del pacchetto HEARTS dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS)26 e comprende le seguenti componenti:

• Assistenza domiciliare gestita da agenti sanitari
• Monitoraggio della pressione arteriosa
• Allenamento sanitario
• Navigazione del sistema sanitario
• Assistenza alla consegna dei farmaci
• Coaching sanitario basato su messaggi di testo Nello specifico, la strategia ANDES è allineata con quattro componenti del pacchetto tecnico WHO HEARTS.

Assistenza domiciliare gestita da AGENTE SANITARIO Come parte della strategia di attuazione di ANDES, i partecipanti all'intervento di ANDES riceveranno il monitoraggio della pressione arteriosa e il coaching sanitario da parte di agenti sanitari a domicilio. Inoltre, tutti i partecipanti saranno valutati per il T2D misurando il loro HbA1c dopo l'arruolamento nello studio. Tutti i partecipanti ritenuti affetti da T2D riceveranno anche il monitoraggio del T2D tramite HbA1c da un membro del personale di ricerca. L'Health coaching è definito come "sessioni multiple per l'educazione sanitaria centrata sul paziente e la motivazione fornite con l'obiettivo di facilitare la modifica dello stile di vita e/o l'aderenza ai farmaci".27 Vedere la sezione 4.2 per una descrizione del monitoraggio della PA e dell'HbA1c. (Nota: tutti i partecipanti avranno anche il loro BP e HbA1c monitorati da un team separato di ricercatori sul campo durante le visite di follow-up al basale, a 6, 12 e 18 mesi. Vedere la sezione 4.1 per un programma dettagliato delle attività.)

Durante le visite domiciliari bisettimanali durante i primi sei mesi e successivamente mensili per il resto dell'anno, gli agenti sanitari della comunità si incontreranno faccia a faccia con i partecipanti all'intervento, durante i quali completeranno le seguenti attività:

1. Rivedere gli obiettivi personali e l'agenda delle visite;

2. Condurre valutazioni sanitarie:

   • BP

3. Allenamento sanitario:

   1. Valutare il piano sanitario HTN del partecipante e raccogliere dati sull'aderenza ai farmaci e dati sull'accesso ai servizi sanitari

   2. Fornire educazione sanitaria e consulenza:

      • Fornire materiale didattico, registro degli appuntamenti medici, organizzatore settimanale di pillole e calendario
      • Rivedere le strategie comportamentali per abbassare la pressione arteriosa (ad es. dieta e in particolare consumo di sale, attività fisica, gestione del peso, gestione dello stress, sonno e uso di alcol28)
      • Rivedere gli ostacoli al miglioramento della pressione arteriosa e le strategie per superarli.

4. Fornire supporto alla navigazione del sistema sanitario:

   • Lavorare con i pazienti per organizzare, preparare e partecipare agli appuntamenti del medico.
   • Consentire al paziente di difendere la propria assistenza sanitaria e sottolineare i propri ruoli e responsabilità come membro del proprio team sanitario.
5. Fornire assistenza per la consegna dei farmaci Una visita completa sarà determinata dalla capacità di un agente sanitario di coprire i problemi appropriati dall'elenco sopra. Abbiamo sviluppato una lista di controllo come guida per gli agenti sanitari da seguire. Questa guida servirà anche per valutare la fedeltà alla strategia multicomponente.

Messaggi di testo Nell'ambito della strategia multicomponente sviluppata da ANDES per il rilevamento e la gestione dell'HTN, è stato sviluppato un sistema di messaggistica di testo diretto ai pazienti, alle loro famiglie e agli operatori sanitari. I messaggi di testo forniscono promemoria, istruzione e orientamento per le parti interessate per incoraggiare comportamenti sani, migliorando così la gestione delle malattie croniche e gli esiti di salute29.

La componente SMS di ANDES è rivolta ai pazienti, alle loro famiglie e agli operatori sanitari. In tutti i casi, i messaggi sono stati adattati per adattarsi alle caratteristiche della popolazione, prendendo in considerazione i cibi locali, i sistemi di credenze e le tradizioni. L'obiettivo principale dei messaggi dei pazienti è promuovere comportamenti salutari come la riduzione del consumo di sale, l'aumento dell'attività fisica e l'aumento del consumo di frutta e verdura. La messaggistica incoraggerà anche l'adesione medica inviando promemoria per ricaricare i farmaci e partecipare agli appuntamenti medici. I messaggi di testo diretti alle famiglie hanno lo scopo di istruirli in merito alla gestione dell'ipertensione e imporre sane abitudini nella famiglia del paziente iperteso ANDES. Crediamo che le famiglie siano forti alleate quando cercano di migliorare la salute dei pazienti ipertesi. Infine, l'obiettivo principale dei messaggi diretti agli operatori sanitari è quello di comunicare promemoria settimanali su argomenti di discussione con i propri pazienti. I messaggi motiveranno e forniranno anche un rinforzo positivo agli agenti sanitari per la loro dedizione ai pazienti e il supporto dell'intervento.

Reclutamento

I potenziali partecipanti allo studio ANDES saranno identificati, selezionati e reclutati tramite 2 diversi meccanismi: 1) fiere della salute della comunità e 2) iscrizione basata su strutture sanitarie.

Fiere della salute. Le fiere della salute sono eventi di 1 giorno che offrono screening HTN/T2D a Puno, in Perù. La pianificazione della fiera della salute, compresa la selezione della data, degli orari e del luogo delle fiere della salute, sarà condotta in collaborazione con DIRESA & EsSalud e i leader delle strutture sanitarie locali. Le campagne e le pubblicità di sensibilizzazione (ad es. Annunci radiofonici locali, manifesti, volantini) incoraggeranno tutti i membri adulti della comunità (18+ anni) a partecipare a eventi fieristici sulla salute. A tutti i partecipanti alla fiera della salute verrà chiesto di compilare uno Screening Case Report Form (CRF), che include le misurazioni della pressione sanguigna e lo screening del T2D (HbA1c). (Vedi sotto per i dettagli di Screening CRF.)

Iscrizione basata sulla struttura sanitaria. Le strutture sanitarie partecipanti forniranno al personale dello studio elenchi di pazienti HTN. Il personale dello studio di ricerca ANDES esaminerà gli elenchi e contatterà i pazienti (tramite telefono o visita a domicilio) per informarsi sulla loro disponibilità a una visita di screening di persona a casa loro. Durante la visita di screening, il personale dello studio confermerà se le informazioni di contatto sono corrette (ad esempio, se deve correggere il numero di telefono o l'indirizzo del paziente) e gestirà lo Screening CRF e le valutazioni sanitarie associate, come fatto alle fiere della salute (Vedi Sezione 3.5.2 per dettagli).

Lo Screening CRF viene utilizzato per determinare l'idoneità dei partecipanti catturati dalle fiere della salute e dall'iscrizione basata sulla struttura. Lo Screening CRF conferma ogni criterio di inclusione ed esclusione attraverso i seguenti metodi:

1. L'età dei partecipanti è verificata da un documento governativo. Devono avere almeno 18 anni.
2. I seguenti criteri sono verificati dal rapporto del partecipante: luogo di residenza all'interno dell'area di studio, nessuna intenzione di trasferirsi durante il periodo di studio, disponibilità e disponibilità a partecipare alla visita di base, non attualmente o pianificando una gravidanza e nessun altro membro della famiglia già partecipante ad ANDES.
3. Lo stato ambulatoriale si basa sulla relazione del paziente e sull'osservazione da parte del personale ANDES.

4. Lo stato HTN si basa sulla segnalazione del paziente e sui seguenti criteri:

   • Se il partecipante riporta una diagnosi di HTN e HA una prescrizione in corso, passerà direttamente al Processo di consenso informato se interessato allo studio.

   • Se il partecipante riporta una diagnosi di HTN ma NON ha una prescrizione in corso, si verificherà uno dei seguenti scenari:

     io. Se la loro pressione sanguigna è ≥ 140/90 mmHg (misurata dal personale dello studio), verranno indirizzati a una struttura sanitaria per essere rivalutati. Se gli viene diagnosticata l'ipertensione e/o gli viene fornita una prescrizione, procederanno quindi al processo di consenso informato.

ii. Se la loro pressione sanguigna è < 140/90 mmHg, non procederanno al processo di consenso informato. Saranno ringraziati per il loro tempo e riceveranno consulenza su ipertensione e abitudini salutari.

- Se il partecipante ha una pressione sanguigna ≥ 140/90 mmHg e NON riporta una diagnosi passata o una prescrizione attuale, verrà indirizzato a una struttura sanitaria per essere valutato. Se ricevono una diagnosi di HTN e/o ricevono una prescrizione, procederanno quindi al processo di consenso informato.

Il reclutamento avverrà nell'arco di 24 mesi durante i quali saranno iscritti 1068 partecipanti in totale (534 partecipanti per braccio). Vedere Considerazione sulla dimensione del campione per i dettagli (Sezione 5.1). Il consenso informato sarà ottenuto da tutti i partecipanti allo studio utilizzando procedure standard.

ANDES è uno studio randomizzato individualmente randomizzato a due bracci con assegnazione parallela. I centri sanitari sono stati selezionati sulla base delle attività svolte durante la ricerca formativa. Considereremo ogni centro sanitario come uno strato e creeremo blocchi permutati stratificati per bilanciare l'intervento tra i diversi tipi di centri sanitari. ANDES utilizzerà l'iscrizione a rotazione con 45 partecipanti al mese che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione. Tutti i partecipanti saranno seguiti longitudinalmente per 18 mesi. Per mantenere l'equilibrio delle assegnazioni di trattamento, il campione sarà stratificato per centro sanitario.

Dopo l'arruolamento e una valutazione di base (Visita 0), i partecipanti ANDES avvieranno uno dei due percorsi di cura in base all'assegnazione di randomizzazione. I partecipanti al consueto gruppo di assistenza verranno indirizzati alla struttura sanitaria locale per la valutazione e/o per ricevere la terapia medica secondo lo standard di cura tipico ea discrezione del medico curante per l'intero studio ANDES. I partecipanti al gruppo di intervento ANDES riceveranno il pacchetto di implementazione ANDES composto da visite domiciliari di agenti sanitari e un programma di messaggistica di testo per 12 mesi consecutivi. La consegna del pacchetto di implementazione terminerà dopo il mese 12, momento in cui ai partecipanti all'intervento verrà consigliato di ottenere cure standard dalla loro struttura sanitaria locale. Le misure dei risultati dello studio saranno ottenute sia nel gruppo di cure abituali che in quello di intervento ANDES ai mesi 6, 12 e 18 dopo la randomizzazione. Tutti i partecipanti riceveranno un totale di quattro visite per la valutazione dei risultati dello studio (al basale, 6, 12 e 18 mesi). I partecipanti all'intervento riceveranno inoltre un totale di 18 visite da parte di agenti sanitari come parte del pacchetto di intervento, per un totale di 22 visite per quelli assegnati al gruppo di intervento.

Non saranno offerti incentivi finanziari; i partecipanti possono ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza perdere i benefici sanitari che altrimenti sarebbero idonei a ricevere (ad es. cure abituali). Tuttavia, sulla base della nostra esperienza con studi precedenti in Perù, e in particolare nell'area di Puno, prevediamo un attrito limitato (≤ 10%).

Screening sanitario

Le seguenti valutazioni sanitarie saranno condotte da operatori sul campo assunti e formati dal team di studio ANDES.

Misurazioni della pressione sanguigna: un membro del nostro team di ricerca misurerà la pressione sanguigna a riposo nel braccio destro in triplicato (con almeno 1 minuto tra le misurazioni) utilizzando uno sfigmomanometro oscillometrico automatico (Omron, modello HEM-907XL) a casa del partecipante utilizzando procedure dettagliate nel documento "Misurazione della pressione arteriosa - Procedure operative standard". In breve, il partecipante si asterrà dall'esercizio fisico, dal consumo/uso di prodotti a base di tabacco, alcol o bevande contenenti caffeina o dal cucinare utilizzando biomassa nei 30 minuti precedenti e confermerà di non avere la vescica piena. Gli indumenti verranno rimossi per esporre la parte superiore del braccio destro e verrà posizionato un bracciale di dimensioni adeguate come indicato nel documento "Procedura operativa standard: pressione sanguigna e glucosio". Prima di iniziare la misurazione, al partecipante verrà chiesto di sedersi su una sedia in una stanza tranquilla per cinque minuti con le gambe non incrociate, la schiena sostenuta dalla sedia e il braccio appoggiato su un tavolo a livello del cuore (metà dello sterno). Verrà registrata anche la frequenza cardiaca. Il partecipante si asterrà dal parlare o dall'impegnarsi in altre attività come leggere o usare il cellulare nei cinque minuti precedenti e durante le misurazioni della pressione sanguigna. Prenderemo la media di tutte e tre le misurazioni per SBP e DBP come misurazione finale. L'ipertensione incontrollata è definita come una PAS media ≥140 mm Hg e/o una PAD ≥90 mm Hg.

I partecipanti al gruppo di intervento avranno la loro pressione sanguigna valutata dagli agenti sanitari della comunità due volte al mese per i primi sei mesi e successivamente mensilmente per il resto dell'anno. La valutazione della pressione arteriosa seguirà la stessa procedura descritta sopra.

Valutazione del diabete. La presenza di diabete di tipo 2 sarà determinata mediante l'uso di un test HbA1c basato su laboratorio approvato dalla FDA (analizzatore Roche cobas c311) come obiettivo secondario per valutare se l'intervento multicomponente ha qualche effetto sul controllo del diabete. Verrà prelevata una misurazione da ciascun partecipante al momento delle visite di riferimento, 6, 12 e 18 mesi. Un membro addestrato del nostro staff di ricerca eseguirà una puntura minimamente invasiva per raccogliere fino a 30 µl di sangue intero; il campione sarà poi prelevato per il test presso un laboratorio della struttura sanitaria centrale. In alternativa, i pazienti avranno la possibilità di recarsi presso la struttura sanitaria centrale per sottoporsi al test indipendentemente dalla visita domiciliare. Tutti i campioni verranno distrutti dopo il test. La diagnosi di T2D sarà definita come trattamento in corso con un farmaco ipoglicemizzante o insulina o un HbA1c ≥7%. Se il paziente ha una diagnosi di T2D, la documentazione sarà ottenuta dalla struttura sanitaria.

Antropometria: valuteremo l'altezza con uno stadiometro (seca 213, seca, Amburgo, Germania) e il girovita con un nastro di circonferenza (seca circumference tape 203, Amburgo, Germania) al basale. Valuteremo il peso utilizzando una bilancia digitale (seca 803, seca, Amburgo, Germania) al basale, 6, 12 e 18 mesi. Queste misurazioni saranno condotte dal nostro personale di ricerca. Tutte le misurazioni antropometriche saranno misurate in triplicato e il valore medio sarà utilizzato come misurazione antropometrica finale. Seguiremo le procedure standard per la valutazione dell'antropometria.

Saturazione dell'ossiemoglobina: valuteremo la saturazione dell'ossiemoglobina utilizzando il pulsossimetro Rad 5v (Masimo, Irvine CA). Queste misurazioni saranno condotte dal nostro personale di ricerca. I partecipanti saranno a riposo per 2 minuti prima della saturazione dell'ossiemoglobina. Registreremo valori di saturazione di ossigeno a 60, 90 e 120 secondi. Il valore medio sarà utilizzato come saturazione finale dell'ossiemoglobina.

I partecipanti al consueto gruppo di assistenza non riceveranno gli stessi benefici di quelli del gruppo di intervento, che includono farmaci per la consegna, assistenza con appuntamento e coaching sanitario intensivo. Per compensare questa differenza, offriremo i seguenti esami clinici a tutti i partecipanti allo studio come ulteriore vantaggio per affrontare il loro rischio complessivo di malattie non trasmissibili:

Funzione polmonare: la spirometria sarà offerta a tutti i partecipanti al basale, 6, 12 e 18 mesi. Queste misurazioni saranno condotte dal nostro personale di ricerca. La spirometria sarà condotta da personale addestrato prima e dopo la broncodilatazione inalatoria (400 mcg di salbutamolo utilizzando un distanziatore) seguendo le linee guida standard dell'American Thoracic Society/European Respiratory Society. Utilizzeremo lo spirometro portatile EasyOne Air (ndd, Zurigo, Svizzera), un dispositivo che è stato convalidato e utilizzato dal nostro gruppo in diversi ampi studi basati sulla popolazione in contesti a basso reddito. Adatteremo un sistema di classificazione standardizzato per il controllo di qualità, la revisione e l'interpretazione. Tutti i test di funzionalità polmonare saranno letti da uno pneumologo del gruppo di ricerca come parte delle procedure di controllo qualità/assicurazione qualità. Registreremo il flusso espiratorio di picco (PEF) prima e dopo il broncodilatatore, il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1) e la capacità vitale forzata (FVC). Se una misurazione spirometrica non soddisfa gli standard qualitativi di accettabilità o riproducibilità, tenteremo di ripetere la procedura in un giorno diverso per un massimo di 3 test in totale. I partecipanti con eventuali anomalie spirometriche verranno indirizzati al centro sanitario più vicino.

Pressione sanguigna ambulatoriale: offriremo la misurazione ambulatoriale della pressione sanguigna a 6, 12 e 18 mesi. Queste misurazioni saranno condotte dal nostro personale di ricerca. Misureremo la pressione arteriosa nelle 24 ore dotando i partecipanti di un monitor ambulatoriale della pressione sanguigna 24 ore su 24 approvato CE/ISO [Contec Medical Systems Co., Ltd, Qinhuangdao, Cina] dispositivo oscillometrico con un bracciale appropriato per la circonferenza medio-superiore del braccio (piccolo , 20-24 cm; medio, 24-32 cm; grande, 32-38 cm). I monitor ambulatoriali della pressione arteriosa 24 ore su 24 verranno montati in un normale giorno lavorativo (ovvero, un giorno durante il quale i partecipanti svolgeranno le loro normali attività quotidiane). La pressione sanguigna verrà misurata automaticamente a intervalli di 30 minuti nell'arco delle 24 ore.

Esposizione personale al PM2.5: Offriremo una valutazione della qualità dell'aria al basale, 6, 12 e 18 mesi. Queste misurazioni saranno condotte dal nostro personale di ricerca. Raccoglieremo 24 esposizioni personali di PM2.5 utilizzando il dispositivo UPAS (Access Sensor Technologies, Fort Collins, CO). L'UPAS è un dispositivo indossabile piccolo e leggero, facile da usare e dotato di tecnologia integrata per il campionamento gravimetrico (basato su filtri). La lunga durata della batteria e il tracciamento GPS aiutano a garantire che i dati vengano raccolti e che il partecipante indossi il dispositivo per l'intervallo di tempo specificato, e il dispositivo può essere rapidamente distribuito tra le posizioni senza dover tornare in un ambiente di laboratorio tra i test per la calibrazione.

Formazione del personale di studio

Gli agenti sanitari riceveranno una formazione su tutte le procedure di studio e le tecniche di consulenza, comprese le tecniche di consulenza educativa e motivazionale, misurazione della pressione arteriosa, puntura del dito, gestione dei farmaci e cambiamento comportamentale correlato all'ipertensione. Il programma di formazione è stato progettato dal team ANDES e si basa sui materiali del pacchetto tecnico HEARTS dell'Organizzazione panamericana della sanità. Questi materiali sono convalidati per l'uso in spagnolo, poiché gli agenti sanitari sono tutti di lingua spagnola e istruiranno anche la maggior parte dei loro pazienti in spagnolo. Gli agenti sanitari vengono istruiti e valutati su come adottare correttamente le misure cliniche sotto la supervisione di professionisti autorizzati e del personale dello studio. Al termine di questa formazione, il team ANDES rilascerà all'agente sanitario un certificato che indica che è in grado di eseguire misure cliniche e coaching sullo stile di vita sano per conto dello studio ANDES.

Gli operatori sul campo assunti dal gruppo di ricerca saranno formati su tutte le procedure dello studio relative alla raccolta dei dati sui risultati dello studio, tra cui misurazione della pressione arteriosa, puntura del dito, spirometria, pressione sanguigna ambulatoriale, esposizione personale a PM2.5 e somministrazione di CRF. Questi operatori sul campo saranno responsabili della raccolta delle misure dei risultati da utilizzare nell'analisi. Saranno istruiti a rimanere ciechi al gruppo di ciascun partecipante.

Misura di prova

Per rilevare una differenza nella pressione arteriosa sistolica di 2,5 mmHg tra i bracci di intervento e di controllo con una confidenza del 95%, una potenza del 90% e una deviazione standard di 12 mmHg, avremmo bisogno di 485 partecipanti per braccio. Supponendo un follow-up conservativo perso del 10% a 12 mesi, avremmo bisogno di randomizzare 1068 partecipanti in totale (534 partecipanti per braccio).