Abordando a hipertensão e o diabetes por meio de sistemas engajados na comunidade em Puno, Peru (Estudo ANDES) (ANDES)

INTRODUÇÃO

Justificativa do estudo

A hipertensão (HTN) é o principal contribuinte para a carga global de doenças e é a principal causa de morbidade e mortalidade no Peru. A conclusão do estudo randomizado proposto fornecerá evidências convincentes e robustas sobre a aceitabilidade, adequação, fidelidade e sustentabilidade da intervenção ANDES multicomponente que visa reduzir a pressão arterial e melhorar o controle do diabetes em pacientes de alto risco e comunidades com poucos recursos em Puno, Peru. Esses dados são urgentemente necessários para informar as políticas em países de baixa e média renda sobre os ganhos de saúde que podem ser alcançados por estratégias de implementação multicomponentes para reduzir a hipertensão.

Fundo

A hipertensão afeta cerca de 1,4 bilhão de pessoas em todo o mundo, mas em países de baixa e média renda (LMICs) a grande maioria dos pacientes não sabe e não é tratada, muitas vezes até a ocorrência de complicações devastadoras (por exemplo, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral). A hipertensão é a principal causa de morbidade e mortalidade no Peru. A prevalência geral padronizada por idade e sexo de pré-HTN e hipertensão entre adultos peruanos é de 24% e 19%, respectivamente1. As taxas de mortalidade por doença cardiovascular (DCV) prematura e acidente vascular cerebral são de 87 e 27 por 100.000 peruanos (30-69 anos), respectivamente, com maior prevalência em homens2. Pré-HTN e hipertensão são maiores em residentes de Puno que vivem na zona rural versus urbana (44 versus 31%, idade média de 55 anos)3. O estudo PERU MIGRANT encontrou taxas de conscientização, tratamento e controle da hipertensão de 48%, 40% e 30%, respectivamente; mas apenas 5% das HAS sendo tratadas e controladas4-6. A coorte do estudo Puno CRÔNICAS encontrou taxas de controle de hipertensão de 19% e 1% entre moradores urbanos versus rurais, respectivamente7. Assim, taxas muito baixas de controle da hipertensão no Peru representam uma importante lacuna na assistência à saúde.

No Peru, as comunidades indígenas andinas (isto é, Aymara e Quechua) representam uma população com alta prevalência de HTN e DM2 (18,5% e 7,4%, respectivamente, para aqueles com ≥55 anos); no entanto, o acesso a cuidados crônicos é praticamente inexistente, apesar da disponibilidade de tratamento eficaz e acessível. Para preencher essa lacuna, propomos desenvolver e testar a estratégia de Tratamento da Hipertensão e Diabetes por meio de Sistemas Envolvidos na Comunidade em Puno, Peru (ANDES) para diagnóstico de HTN/DM2 e tratamento e controle de HTN, que será projetada para ambientes remotos onde a saúde cuidado tem baixa penetração.

Projeto e objetivos do teste

O ANDES é um estudo de superioridade randomizado individualmente de dois braços com atribuição paralela. O objetivo geral da ANDES é avaliar a eficácia de uma intervenção domiciliar liderada por agentes de saúde na redução da pressão arterial e na melhoria do controle do diabetes em pacientes de comunidades com poucos recursos em Puno, Peru. Agentes de saúde são agentes comunitários de saúde (ACS) e/ou técnicos de enfermagem que atuam como elo entre o sistema público de saúde e os membros da comunidade.

MÉTODOS: PARTICIPANTES, INTERVENÇÕES, RESULTADOS

Este estudo será realizado em Puno, Peru, uma região remota nas 'planícies' andinas que sofre uma alta carga de HTN/T2D e onde o acesso aos cuidados de saúde é limitado. Puno é a capital da região de Puno e da província de Puno (censo pop de 2017: 1.172.697) localizada no sudeste do Peru, a 3.825 metros (13.500 pés) acima do nível do mar. A população é principalmente indígena, composta por Quechua (pop: 537.972) e Aymara (pop: 318.363) povos andinos, que juntos compreendem ~ 72% da população. A cidade de Puno, a capital urbana da província (150.000 habitantes) faz fronteira com as margens do Lago Titicaca e o norte da Bolívia. A zona rural de Puno compreende 14 grandes distritos com cada distrito tendo até 20 comunidades. O sistema de saúde pública em Puno é administrado pela Administração Regional de Saúde (Direccion Regional de Salud, ou DIRESA), sob o Ministério da Saúde do Peru (Ministerio de Salud, ou MINSA), o órgão governamental que lidera, regula e promove a saúde nacional política.

Estratégia de Implementação da ANDES

A "estratégia de implementação multicomponente da ANDES" é uma adaptação do pacote HEARTS da Organização Mundial da Saúde (OMS)26 e consiste nos seguintes componentes:

• Atenção domiciliar gerenciada por agente de saúde
• monitoramento de PA
• treinamento de saúde
• Navegação do sistema de saúde
• Assistência na entrega de medicamentos
• Coaching de saúde baseado em mensagens de texto Especificamente, a estratégia ANDES está alinhada com quatro componentes do pacote técnico WHO HEARTS.

Atendimento domiciliar gerenciado por AGENTES DE SAÚDE Como parte da estratégia de implementação da ANDES, os participantes da intervenção da ANDES receberão monitoramento de PA e treinamento de saúde por agentes de saúde em suas casas. Além disso, todos os participantes serão avaliados para DM2 por meio da medição de HbA1c após a inscrição no estudo. Todos os participantes considerados portadores de DM2 também receberão monitoramento de DM2 via HbA1c por um membro da equipe de pesquisa. Health coaching é definido como "múltiplas sessões para educação em saúde centrada no paciente e motivação com o objetivo de facilitar a modificação do estilo de vida e/ou adesão à medicação."27 Consulte a seção 4.2 para obter uma descrição do monitoramento de PA e HbA1c. (Observação: todos os participantes também terão sua PA e HbA1c monitoradas por uma equipe separada de pesquisadores de campo na linha de base e nas visitas de acompanhamento de 6, 12 e 18 meses. Consulte a Seção 4.1 para obter um cronograma detalhado das atividades.)

Durante as visitas domiciliares duas vezes por mês durante os primeiros seis meses e, posteriormente, mensalmente durante o resto do ano, os agentes comunitários de saúde se reunirão individualmente com os participantes da intervenção, durante os quais realizarão as seguintes atividades:

1. Revise as metas pessoais e visite a agenda;

2. Faça avaliações de saúde:

   • PA

3. Coaching de Saúde:

   1. Avaliar o plano de saúde HTN do participante e coletar dados de adesão à medicação e dados de acesso aos serviços de saúde

   2. Fornecer educação e aconselhamento em saúde:

      • Forneça materiais educativos, registro de consultas médicas, organizador de pílulas semanais e calendário
      • Revisar estratégias comportamentais para reduzir a PA (por exemplo, dieta e particularmente consumo de sal, atividade física, controle de peso, controle do estresse, sono e uso de álcool28)
      • Revise as barreiras para melhorar a BP, bem como as estratégias para superá-las.

4. Fornecer suporte de navegação do sistema de saúde:

   • Trabalhe com os pacientes para marcar, preparar e comparecer às consultas médicas.
   • Capacite o paciente a defender seus próprios cuidados de saúde e enfatize seus papéis e responsabilidades como membro de sua equipe de saúde.
5. Fornecer assistência na entrega de medicamentos Uma visita completa será determinada pela capacidade de um agente de saúde em cobrir os problemas apropriados da lista acima. Desenvolvemos um checklist como guia para os agentes de saúde seguirem. Este guia também será usado para avaliar a fidelidade à estratégia multicomponente.

Mensagens de texto Como parte da estratégia multicomponente desenvolvida pela ANDES para detecção e manejo da hipertensão, foi desenvolvido um sistema de mensagens de texto direcionado aos pacientes, seus familiares e agentes de saúde. As mensagens de texto fornecem lembretes, educação e orientação para as partes interessadas para incentivar comportamentos saudáveis, melhorando assim o gerenciamento de doenças crônicas e os resultados de saúde29.

O componente de SMS da ANDES é direcionado aos pacientes, seus familiares e agentes de saúde. Em todos os casos, as mensagens foram adaptadas para atender às características da população, levando em consideração alimentos locais, sistemas de crenças e tradições. O principal objetivo das mensagens dos pacientes é promover comportamentos saudáveis, como reduzir o consumo de sal, aumentar a atividade física e aumentar o consumo de frutas e vegetais. As mensagens também incentivarão a adesão médica, enviando lembretes para reabastecer a medicação e comparecer às consultas médicas. As mensagens de texto dirigidas às famílias têm como objetivo educá-las sobre o manejo da hipertensão e reforçar hábitos saudáveis ​​no domicílio do hipertenso ANDES. Acreditamos que a família é uma forte aliada na busca pela melhoria da saúde do hipertenso. Por fim, o principal objetivo das mensagens dirigidas aos agentes de saúde é comunicar lembretes semanais sobre temas de discussão com seus pacientes. As mensagens irão também motivar e reforçar positivamente os agentes de saúde pela sua dedicação aos doentes e apoio à intervenção.

Recrutamento

Os potenciais participantes do estudo ANDES serão identificados, selecionados e recrutados por meio de 2 mecanismos diferentes: 1) feiras de saúde comunitária e 2) inscrição baseada em unidades de saúde.

Feiras de Saúde. As feiras de saúde são eventos de 1 dia que oferecem triagem de HTN/T2D em Puno, Peru. O planejamento das feiras de saúde, incluindo a seleção da data, horário e local das feiras de saúde, será realizado em colaboração com a DIRESA & EsSalud e os líderes locais das unidades de saúde. Campanhas de divulgação e anúncios (por exemplo, anúncios de rádio locais, pôsteres, folhetos) incentivarão todos os membros adultos da comunidade (maiores de 18 anos) a participar de feiras de saúde. Todos os participantes da feira de saúde serão solicitados a preencher um Formulário de Relatório de Caso de Triagem (CRF), que inclui medições de pressão arterial e triagem de DM2 (HbA1c). (Veja abaixo os detalhes do CRF de triagem.)

Inscrição baseada em estabelecimento de saúde. Os estabelecimentos de saúde participantes fornecerão listas de pacientes com hipertensão para a equipe do estudo. A equipe do estudo de pesquisa da ANDES revisará as listas e entrará em contato com os pacientes (por telefone ou visita domiciliar) para perguntar sobre sua disposição para uma visita de triagem pessoal em sua casa. Durante a visita de triagem, a equipe do estudo confirmará se as informações de contato estão corretas (ou seja, se eles tiverem que corrigir o número de telefone ou endereço do paciente) e administrarão o CRF de triagem e as avaliações de saúde associadas, conforme feito em feiras de saúde (consulte a Seção 3.5.2 para detalhes).

O CRF de triagem é usado para determinar a elegibilidade dos participantes capturados por feiras de saúde e inscrição em unidades de saúde. O CRF de triagem confirma cada critério de inclusão e exclusão por meio dos seguintes métodos:

1. A idade do participante é verificada por documento do governo. Eles devem ter pelo menos 18 anos de idade.
2. Os seguintes critérios são verificados pelo relatório do participante: local de residência dentro da área de estudo, sem planos de se mudar durante o período de estudo, vontade e disponibilidade para comparecer à consulta inicial, não estar grávida ou planejando engravidar e nenhum outro membro de sua família já participante do ANDES.
3. O status ambulatorial é baseado no relato do paciente e na observação da equipe da ANDES.

4. O status de hipertensão é baseado no relato do paciente e nos seguintes critérios:

   • Se o participante relatar um diagnóstico de hipertensão e TEM uma prescrição atual, ele irá diretamente para o Processo de Consentimento Livre e Esclarecido se estiver interessado no estudo.

   • Se o participante relatar um diagnóstico de hipertensão, mas NÃO tiver uma prescrição atual, ocorrerá um dos seguintes cenários:

     eu. Se a pressão arterial for ≥ 140/90 mmHg (medida pela equipe do estudo), eles serão encaminhados para uma unidade de saúde para serem reavaliados. Se forem diagnosticados com hipertensão e/ou receberem uma receita, eles irão para o Processo de Consentimento Livre e Esclarecido.

ii. Se a pressão arterial for < 140/90 mmHg, eles não irão para o Processo de Consentimento Livre e Esclarecido. Eles serão agradecidos por seu tempo e receberão aconselhamento sobre hipertensão e hábitos de saúde.

- Caso o participante tenha pressão arterial ≥ 140/90 mmHg e NÃO relate diagnóstico anterior ou prescrição atual, será encaminhado a uma unidade de saúde para avaliação. Se receberem o diagnóstico de HAS e/ou receberem uma receita, seguirão para o Processo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O recrutamento ocorrerá ao longo de 24 meses, durante os quais 1.068 participantes no total (534 participantes por braço) serão inscritos. Consulte Consideração do tamanho da amostra para obter detalhes (Seção 5.1). O consentimento informado será obtido de todos os participantes do estudo usando procedimentos padrão.

ANDES é um estudo randomizado, de intervenção de dois braços, individualmente randomizado com atribuição paralela. Os centros de saúde foram selecionados com base nas atividades realizadas durante a pesquisa formativa. Vamos considerar cada centro de saúde como um estrato e criaremos blocos permutados estratificados para equilibrar a intervenção entre os diferentes tipos de centros de saúde. A ANDES usará inscrições contínuas com 45 participantes por mês que atendam aos critérios de inclusão/exclusão. Todos os participantes serão acompanhados longitudinalmente por 18 meses. Para manter o equilíbrio das atribuições de tratamento, a amostra será estratificada por centro de saúde.

Após a inscrição e uma avaliação inicial (Visita 0), os participantes do ANDES iniciarão um dos dois caminhos de atendimento de acordo com a atribuição de randomização. Os participantes do grupo de cuidados habituais serão encaminhados ao seu estabelecimento de saúde local para avaliação e/ou para receber tratamento médico de acordo com o padrão típico de atendimento e a critério do médico assistente durante todo o estudo ANDES. Os participantes do grupo de intervenção ANDES receberão o pacote de implementação ANDES que consiste em visitas domiciliares de agentes de saúde e um programa de mensagens de texto por 12 meses consecutivos. A entrega do pacote de implementação terminará após o 12º mês, momento em que os participantes da intervenção serão aconselhados a obter cuidados padrão de sua unidade de saúde local. As medidas dos resultados do estudo serão obtidas tanto no tratamento usual quanto no grupo de intervenção ANDES nos meses 6, 12 e 18 após a randomização. Todos os participantes receberão um total de quatro visitas para avaliação dos resultados do estudo (na linha de base, 6, 12 e 18 meses). Os participantes da intervenção receberão adicionalmente um total de 18 visitas de agentes de saúde como parte do pacote de intervenção, para um total de 22 visitas para aqueles designados para o grupo de intervenção.

Não serão oferecidos incentivos financeiros; os participantes podem retirar-se do estudo a qualquer momento sem perda dos benefícios de saúde que, de outra forma, seriam elegíveis para receber (ou seja, cuidados habituais). No entanto, com base em nossa experiência com estudos anteriores no Peru, e especificamente na área de Puno, prevemos atrito limitado (≤ 10%).

Triagem de saúde

As seguintes avaliações de saúde serão conduzidas por pesquisadores de campo contratados e treinados pela equipe de estudo da ANDES.

Medições da pressão arterial: Um membro de nossa equipe de pesquisa medirá a pressão arterial em repouso no braço direito em triplicata (com pelo menos 1 minuto entre as medições) usando um esfigmomanômetro oscilométrico automático (Omron, modelo HEM-907XL) na casa do participante usando procedimentos detalhados no documento "Medição da pressão arterial - Procedimentos operacionais padrão". Resumidamente, o participante deve abster-se de exercícios, consumo/uso de produtos de tabaco, álcool ou bebidas com cafeína ou cozinhar com biomassa nos 30 minutos anteriores e confirmar que não está com a bexiga cheia. A roupa será removida para expor o braço direito e um manguito de tamanho apropriado será posicionado conforme descrito no documento "Procedimento Operacional Padrão: Pressão Arterial e Glicose". Antes de iniciar a medição, o participante será instruído a sentar em uma cadeira em uma sala silenciosa por cinco minutos com as pernas descruzadas, costas apoiadas na cadeira e braço apoiado em uma mesa na altura do coração (meio do esterno). A frequência cardíaca também será registrada. O participante deve abster-se de falar ou de se envolver em outras atividades, como ler ou usar o telefone celular, nos cinco minutos anteriores e durante as medições da pressão arterial. Tomaremos a média de todas as três medições para PAS e PAD como a medição final. A hipertensão não controlada é definida como uma PAS média ≥140 mm Hg e/ou PAD ≥90 mm Hg.

Os participantes do grupo de intervenção terão sua pressão arterial aferida por agentes comunitários de saúde duas vezes por mês durante os primeiros seis meses e, posteriormente, mensalmente durante o resto do ano. A avaliação da pressão arterial seguirá o mesmo procedimento descrito acima.

Avaliação diabética. A presença de diabetes tipo 2 será determinada pelo uso de um teste de HbA1c baseado em laboratório aprovado pela FDA (analisador Roche cobas c311) como objetivo secundário para avaliar se a intervenção multicomponente tem algum efeito no controle do diabetes. Uma medição será feita de cada participante no momento da linha de base, visitas de 6, 12 e 18 meses. Um membro treinado de nossa equipe de pesquisa realizará uma punção digital minimamente invasiva para coletar até 30 µl de sangue total; a amostra será então recolhida para teste no laboratório de uma unidade de saúde central. Alternativamente, os pacientes terão a oportunidade de ir ao centro de saúde para realizar o teste independentemente da visita domiciliar. Todas as amostras serão destruídas após o teste. O diagnóstico de DM2 será definido como tratamento contínuo com um medicamento hipoglicemiante ou insulina, ou HbA1c ≥7%. Se o paciente tiver um diagnóstico de DM2, a documentação será obtida no estabelecimento de saúde.

Antropometria: avaliaremos a altura com um estadiômetro (seca 213, seca, Hamburgo, Alemanha) e o tamanho da cintura com uma fita de circunferência (fita de circunferência seca 203, Hamburgo, Alemanha) na linha de base. Avaliaremos o peso usando uma balança digital (seca 803, seca, Hamburgo, Alemanha) na linha de base, 6, 12 e 18 meses. Essas medições serão realizadas por nossa equipe de pesquisa. Todas as medidas antropométricas serão medidas em triplicata e o valor médio será usado como a medida antropométrica final. Seguiremos os procedimentos padrão para a avaliação da antropometria.

Saturação de oxi-hemoglobina: Avaliaremos a saturação de oxi-hemoglobina usando o oxímetro de pulso Rad 5v (Masimo, Irvine CA). Essas medições serão realizadas por nossa equipe de pesquisa. Os participantes ficarão em repouso por 2 minutos antes da saturação da oxihemoglobina. Registraremos valores de saturação de oxigênio em 60, 90 e 120 segundos. O valor médio será utilizado como saturação final de oxi-hemoglobina.

Os participantes do grupo de cuidados habituais não receberão os mesmos benefícios que os do grupo de intervenção, que incluem administração de medicamentos, assistência com consultas e treinamento intensivo de saúde. Para compensar essa diferença, ofereceremos os seguintes exames clínicos a todos os participantes do estudo como um benefício adicional para abordar o risco geral de doenças não transmissíveis:

Função pulmonar: A espirometria será oferecida a todos os participantes no início, 6, 12 e 18 meses. Essas medições serão realizadas por nossa equipe de pesquisa. A espirometria será realizada por pessoal treinado antes e depois da broncodilatação inalatória (400 mcg de salbutamol usando um espaçador) seguindo as diretrizes padrão da American Thoracic Society/European Respiratory Society. Usaremos o espirômetro portátil EasyOne Air (ndd, Zurique, Suíça), um dispositivo que foi validado e usado em vários grandes estudos populacionais em contextos de baixa renda por nosso grupo. Adaptaremos um sistema de classificação padronizado para controle de qualidade, revisão e interpretação. Todos os testes de função pulmonar serão lidos por um pneumologista da equipe de pesquisa como parte dos procedimentos de controle/garantia de qualidade. Registraremos o Pico de Fluxo Expiratório (PFE) pré e pós-broncodilatador, o Volume Expiratório Forçado em Um Segundo (FEV1) e a Capacidade Vital Forçada (FVC). Se uma medição de espirometria não atender aos padrões de qualidade de aceitabilidade ou reprodutibilidade, tentaremos repetir o procedimento em um dia diferente para um máximo de 3 testes no total. Os participantes com qualquer anormalidade espirométrica serão encaminhados para o centro de saúde mais próximo.

Pressão arterial ambulatorial: Ofereceremos medição ambulatorial da pressão arterial aos 6, 12 e 18 meses. Essas medições serão realizadas por nossa equipe de pesquisa. Mediremos a PA de 24 horas equipando os participantes com um monitor de pressão arterial ambulatorial de 24 horas aprovado pela CE/ISO [Contec Medical Systems Co., Ltd, Qinhuangdao, China] dispositivo oscilométrico com um manguito apropriado para a circunferência média do braço (pequeno , 20-24 cm; médio, 24-32 cm; grande, 32-38 cm). Os monitores ambulatoriais de pressão arterial 24 horas serão instalados em um dia normal de trabalho (ou seja, um dia durante o qual os participantes estariam realizando suas atividades diárias regulares). A pressão arterial será medida automaticamente em intervalos de 30 minutos durante o período de 24 horas.

Exposição pessoal a PM2.5: Ofereceremos avaliação da qualidade do ar na linha de base, 6, 12 e 18 meses. Essas medições serão realizadas por nossa equipe de pesquisa. Coletaremos 24 horas de exposição pessoal a PM2,5 usando o dispositivo UPAS (Access Sensor Technologies, Fort Collins, CO). O UPAS é um dispositivo portátil pequeno e leve, fácil de usar e com tecnologia integrada para amostragem gravimétrica (baseada em filtro). Bateria de longa duração e rastreamento por GPS ajudam a garantir que os dados sejam coletados e que o participante esteja usando o dispositivo durante o intervalo de tempo especificado, e o dispositivo pode ser implantado rapidamente entre locais sem a necessidade de retornar a um ambiente de laboratório entre os testes para calibração.

Treinamento da Equipe de Estudo

Os agentes de saúde receberão treinamento em todos os procedimentos do estudo e técnicas de aconselhamento, incluindo técnicas de aconselhamento educacional e motivacional, medição da pressão arterial, picada no dedo, gerenciamento de medicamentos e mudança comportamental relacionada à hipertensão. O programa de treinamento foi elaborado pela equipe da ANDES e é baseado em materiais do pacote técnico HEARTS da Organização Pan-Americana da Saúde. Esses materiais são validados para uso em espanhol, pois os agentes de saúde são todos falantes de espanhol e estarão treinando a maioria de seus pacientes também em espanhol. Os agentes de saúde são instruídos e avaliados sobre como tomar medidas clínicas adequadamente sob a supervisão de profissionais licenciados e da equipe do estudo. Após a conclusão deste treinamento, a equipe ANDES emitirá ao agente de saúde um certificado indicando que ele está apto a realizar medidas clínicas e coaching de estilo de vida saudável em nome do Estudo ANDES.

Os pesquisadores de campo contratados pela equipe de pesquisa serão treinados em todos os procedimentos do estudo relevantes para a coleta de dados dos resultados do estudo, incluindo medição de PA, picada no dedo, espirometria, pressão arterial ambulatorial, exposição pessoal a PM2,5 e administração de CRF. Esses pesquisadores de campo serão responsáveis ​​por coletar medidas de resultados a serem usadas na análise. Eles serão instruídos a permanecer cegos para o grupo de cada participante.

Tamanho da amostra

Para detectar uma diferença na pressão arterial sistólica de 2,5 mmHg entre os braços de intervenção e controle com 95% de confiança, 90% de potência e um desvio padrão de 12 mmHg, precisaríamos de 485 participantes por braço. Assumindo uma perda conservadora de acompanhamento de 10% em 12 meses, precisaríamos randomizar 1.068 participantes no total (534 participantes por braço).