페루 푸노에서 커뮤니티 참여 시스템을 통해 고혈압 및 당뇨병 해결(ANDES 연구) (ANDES)

소개

연구 근거

고혈압(HTN)은 전 세계적인 질병 부담의 주요 원인이며 페루에서 이환율과 사망률의 주요 원인입니다. 제안된 무작위 시험의 완료는 고위험군 및 자원이 부족한 지역 사회의 환자에서 혈압을 낮추고 당뇨병 관리를 개선하는 것을 목표로 하는 다성분 ANDES 개입의 수용 가능성, 적합성, 충실도 및 지속 가능성에 대한 강력하고 강력한 증거를 제공할 것입니다. 페루 푸노. 이러한 데이터는 저소득 및 중간 소득 국가의 정책에 고혈압을 줄이기 위한 다요소 실행 전략을 통해 달성할 수 있는 건강상의 이득에 대한 정보를 제공하는 데 시급히 필요합니다.

배경

HTN은 전 세계적으로 약 14억 명의 사람들에게 영향을 미치지만 저소득 및 중간 소득 국가(LMIC)에서는 대다수의 환자가 종종 치명적인 합병증(예: 심근 경색, 뇌졸중)이 발생할 때까지 인식하지 못하고 치료를 받지 않습니다. HTN은 페루에서 이환율과 사망률의 주요 원인입니다. 페루 성인 중 pre-HTN 및 HTN의 전반적인 연령 및 성별 표준화 유병률은 각각 24% 및 19%입니다1. 조기 심혈관 질환(CVD) 및 뇌졸중 사망률은 페루인(30-69세) 100,000명당 각각 87명 및 27명이며 남성에서 더 많이 발생합니다2. Pre-HTN 및 HTN은 시골 거주 대 도시 거주 Puno 거주자에서 더 높습니다(44 대 31%, 평균 연령 55세)3. PERU MIGRANT 연구에서는 HTN 인식, 치료 및 통제율이 각각 48%, 40% 및 30%임을 발견했습니다. 그러나 HTN의 5%만이 치료 및 통제되고 있습니다4-6. Puno CRONICAS 연구 코호트는 도시 거주자와 시골 거주자 사이에서 각각 19%와 1%의 HTN 제어율을 발견했습니다7. 따라서 페루의 매우 낮은 HTN 제어율은 중요한 의료 격차를 나타냅니다.

페루의 토착 안데스 지역 사회(즉, Aymara 및 Quechua)는 HTN 및 T2D의 유병률이 높은 인구를 나타냅니다(55세 이상인 경우 각각 18.5% 및 7.4%). 그러나 효과적이고 저렴한 치료가 가능함에도 불구하고 만성 치료에 대한 접근은 사실상 존재하지 않습니다. 이 격차를 해소하기 위해 우리는 HTN/T2D 진단을 위한 페루 푸노(ANDES) 전략과 HTN 치료 및 제어를 통해 고혈압 및 당뇨병 해결을 개발하고 테스트할 것을 제안합니다. 케어는 침투력이 낮습니다.

시험 설계 및 목적

ANDES는 병렬 할당이 포함된 2군 개별 무작위 우월성 시험입니다. ANDES의 전반적인 목표는 페루 푸노(Puno)에 있는 자원이 부족한 지역사회 환자의 혈압을 낮추고 당뇨병 관리를 개선하는 가정 기반 보건 요원 주도 개입의 효과를 평가하는 것입니다. 보건 대리인은 공중 보건 시스템과 지역 사회 구성원 간의 연락 담당자 역할을 하는 지역 사회 보건 종사자(CHW) 및/또는 간호사 기술자입니다.

방법: 참가자, 개입, 결과

이 연구는 HTN/T2D의 높은 부담을 겪고 의료 서비스에 대한 접근이 제한되는 안데스 산맥 '고원'의 외딴 지역인 페루 푸노에서 수행될 것입니다. 푸노는 해발 3,825미터(13,500피트)에 위치한 페루 남동부에 위치한 푸노 지역과 푸노 지방(2017년 인구 조사 팝: 1,172,697)의 주도입니다. 인구는 주로 토착민으로 케추아(인구: 537,972)와 아이마라(인구: 318,363) 안데스인으로 구성되어 있으며, 이들은 인구의 ~72%를 구성합니다. 도시 지방 수도인 푸노 시(150,000명 거주)는 티티카카 호숫가와 볼리비아 북부와 접해 있습니다. 농촌 푸노는 14개의 큰 지구로 구성되어 있으며 각 지구에는 최대 20개의 커뮤니티가 있습니다. 푸노의 공중 보건 시스템은 페루 보건부(Ministerio de Salud 또는 MINSA) 산하 지역 보건국(Direccion Regional de Salud 또는 DIRESA)에서 관리합니다. 정책.

ANDES 구현 전략

"ANDES 다중 구성 요소 구현 전략"은 세계 보건 기구(WHO) HEARTS 패키지26의 적응이며 다음 구성 요소로 구성됩니다.

• 건강 대리인 관리 홈 케어
• 혈압 모니터링
• 건강 코칭
• 건강 시스템 탐색
• 약물 전달 지원
• 문자 메시지 기반 건강 코칭 특히 ANDES 전략은 4가지 WHO HEARTS 기술 패키지 구성 요소와 일치합니다.

HEALTH AGENT 관리 홈 케어 ANDES 구현 전략의 일환으로 ANDES 개입 참가자는 집에서 건강 에이전트로부터 BP 모니터링 및 건강 코칭을 받게 됩니다. 또한 모든 참가자는 연구 등록 후 HbA1c를 측정하여 T2D에 대해 평가됩니다. T2D가 있는 것으로 간주되는 모든 참가자는 연구 직원이 HbA1c를 통해 T2D 모니터링도 받게 됩니다. 건강 코칭은 "생활 방식 수정 및/또는 약물 순응을 촉진하기 위한 목적으로 전달되는 환자 중심의 건강 교육 및 동기 부여를 위한 여러 세션"으로 정의됩니다.27 BP 및 HbA1c 모니터링에 대한 설명은 섹션 4.2를 참조하십시오. (참고: 모든 참가자는 기준선, 6개월, 12개월 및 18개월 후속 방문에서 별도의 현장 연구 팀이 BP 및 HbA1c를 모니터링합니다. 자세한 활동 일정은 섹션 4.1을 참조하십시오.)

처음 6개월 동안은 월 2회 가정 방문을 하고 그 이후에는 나머지 기간 동안 월 2회 가정 방문을 통해 지역사회 보건 요원이 중재 참여자와 일대일로 만나 다음 활동을 완료합니다.

1. 개인 목표 및 방문 의제를 검토합니다.

2. 건강 평가 실시:

   • BP

3. 건강 코칭:

   1. 참가자의 HTN 건강 계획을 평가하고 약물 준수 데이터 및 건강 서비스 액세스 데이터를 수집합니다.

   2. 건강 교육 및 상담 제공:

      • 교육 자료, 진료 예약 일지, 주간 알약 정리함 및 달력 제공
      • 혈압을 낮추기 위한 행동 전략 검토(예: 식이요법, 특히 염분 섭취, 신체 활동, 체중 관리, 스트레스 관리, 수면 및 음주28)
      • BP 개선의 장애물과 이를 극복하기 위한 전략을 검토합니다.

4. 의료 시스템 탐색 지원 제공:

   • 환자와 협력하여 의사 약속을 설정, 준비 및 참석합니다.
   • 환자가 자신의 건강 관리를 옹호하고 의료 팀의 일원으로서 자신의 역할과 책임을 강조할 수 있도록 권한을 부여합니다.
5. 약물 전달 지원 제공 완전한 방문은 위 목록에서 적절한 문제를 다루는 의료 대리인의 능력에 따라 결정됩니다. 보건 요원이 따라야 할 지침으로 체크리스트를 개발했습니다. 이 가이드는 또한 다중 구성 요소 전략에 대한 충실도를 평가하는 데 사용됩니다.

문자 메시지 HTN 감지 및 관리를 위해 ANDES에서 개발한 다중 구성 요소 전략의 일환으로 환자, 가족 및 의료 대리인을 대상으로 하는 문자 메시지 시스템이 개발되었습니다. 문자 메시지는 이해관계자에게 알림, 교육 및 오리엔테이션을 제공하여 건강한 행동을 장려함으로써 만성 질환 관리 및 건강 결과를 개선합니다29.

ANDES 문자 메시지 구성 요소는 환자, 가족 및 의료 대리인을 대상으로 합니다. 모든 경우에 메시지는 지역 음식, 신념 체계 및 전통을 고려하여 인구 특성에 맞게 조정되었습니다. 환자 메시지의 주요 목적은 염분 섭취 감소, 신체 활동 증가, 과일 및 채소 섭취 증가와 같은 건강한 행동을 촉진하는 것입니다. 메시지는 또한 약을 보충하고 진료 약속에 참석하라는 알림을 보내 의료 준수를 장려합니다. 가족에게 보내는 문자 메시지는 고혈압 관리와 관련하여 가족을 교육하고 ANDES 고혈압 환자의 가정에서 건강한 습관을 시행하기 위한 것입니다. 우리는 고혈압 환자의 건강을 개선하기 위해 노력할 때 가족이 강력한 동맹이라고 믿습니다. 마지막으로, 보건 요원에게 전달되는 메시지의 주요 목적은 환자와의 논의 주제에 관한 주간 알림을 전달하는 것입니다. 메시지는 또한 환자에 대한 헌신과 개입 지원에 대해 의료 요원에게 동기를 부여하고 긍정적인 강화를 제공할 것입니다.

신병 모집

잠재적 ANDES 연구 참가자는 1) 지역사회 건강 박람회 및 2) 의료 시설 기반 등록의 두 가지 메커니즘을 통해 식별, 선별 및 모집됩니다.

건강 박람회. 건강 박람회는 페루 푸노에서 HTN/T2D 검사를 제공하는 1일 행사입니다. 건강 박람회 날짜, 시간 및 장소 선택을 포함한 건강 박람회 계획은 DIRESA & EsSalud 및 지역 의료 시설 리더와 협력하여 수행됩니다. 아웃리치 캠페인 및 광고(예: 지역 라디오 발표, 포스터, 전단지)는 모든 성인 커뮤니티 회원(18세 이상)이 건강 박람회 행사에 참석하도록 권장합니다. 모든 건강 박람회 참석자는 혈압 측정 및 T2D 선별(HbA1c)이 포함된 선별 사례 보고서 양식(CRF)을 작성해야 합니다. (CRF 선별에 대한 자세한 내용은 아래를 참조하십시오.)

의료 시설 기반 등록. 참여 의료 시설은 HTN 환자의 연구 직원 목록을 제공합니다. ANDES 연구 직원은 목록을 검토하고 환자에게 연락(전화 또는 가정 방문을 통해)하여 집에서 직접 스크리닝 방문에 대한 의사를 문의할 것입니다. 스크리닝 방문 중에 연구 직원은 연락처 정보가 정확한지(즉, 환자 전화번호 또는 주소를 수정해야 하는지) 확인하고 건강 박람회에서 수행한 것처럼 스크리닝 CRF 및 관련 건강 평가를 관리합니다(섹션 3.5.2 참조). 자세한 내용은).

선별 CRF는 건강 박람회 및 시설 기반 등록에 의해 포착된 참가자의 적격성을 결정하는 데 사용됩니다. 선별 CRF는 다음 방법을 통해 각 포함 및 제외 기준을 확인합니다.

1. 참가자 연령은 정부 문서에 의해 확인됩니다. 18세 이상이어야 합니다.
2. 다음 기준은 참가자 보고서에 의해 확인됩니다: 연구 지역 내 거주지, 연구 기간 동안 이사할 계획 없음, 기준선 방문에 참석할 의향 및 가용성, 현재 임신 ​​중이 아니거나 임신할 계획이 없음, 이미 가족 구성원 중 다른 구성원이 없음 ANDES 참가자.
3. 보행 상태는 환자 보고 및 ANDES 직원의 관찰을 기반으로 합니다.

4. HTN 상태는 환자 보고서와 다음 기준을 기반으로 합니다.

   • 참가자가 HTN 진단을 보고하고 현재 처방전이 있는 경우 연구에 관심이 있는 경우 사전 동의 프로세스로 바로 이동합니다.

   • 참가자가 HTN 진단을 보고했지만 현재 처방전이 없는 경우 다음 시나리오 중 하나가 발생합니다.

     나. 혈압이 ≥ 140/90 mmHg(연구 직원이 측정)인 경우 재평가를 위해 의료 시설로 보내집니다. 고혈압 진단을 받거나 처방전을 받은 경우 사전 동의 절차를 진행합니다.

ii. 혈압이 140/90 mmHg 미만인 경우 사전 동의 절차를 진행하지 않습니다. 그들은 시간을 내어준 것에 대해 감사하고 고혈압 및 건강 습관에 대한 상담을 제공받을 것입니다.

- 참가자의 혈압이 ≥ 140/90mmHg이고 과거 진단 또는 현재 처방을 보고하지 않은 경우 평가를 위해 의료 시설로 보내집니다. HTN 진단을 받거나 처방전을 받으면 정보에 입각한 동의 절차를 진행하게 됩니다.

모집은 24개월 동안 진행되며 총 1068명의 참가자(한 부문당 534명의 참가자)가 등록됩니다. 자세한 내용은 샘플 크기 고려 사항을 참조하십시오(섹션 5.1). 표준 절차를 사용하여 모든 연구 참가자로부터 정보에 입각한 동의를 얻습니다.

ANDES는 병렬 할당을 통한 무작위, 양군 개입 개별 무작위 시험입니다. 의료 센터는 형성 연구 중에 수행된 활동을 기반으로 선택되었습니다. 우리는 각 의료 센터를 계층으로 간주하고 다양한 유형의 의료 센터에 대한 개입의 균형을 맞추기 위해 계층화된 순열 블록을 만들 것입니다. ANDES는 포함/제외 기준을 충족하는 매월 45명의 참가자와 함께 롤링 등록을 사용합니다. 모든 참가자는 18개월 동안 세로로 추적됩니다. 치료 할당의 균형을 유지하기 위해 샘플은 의료 센터별로 계층화됩니다.

등록 및 기본 평가(방문 0) 후 ANDES 참가자는 무작위 할당에 따라 두 가지 치료 경로 중 하나를 시작합니다. 일반적인 치료 그룹의 참가자는 ANDES 연구 전체 동안 치료 의사의 재량에 따라 일반적인 치료 표준에 따라 평가 및/또는 의료 치료를 받기 위해 지역 의료 시설에 회부됩니다. ANDES 개입 그룹의 참가자는 12개월 연속으로 보건 요원 가정 방문 및 문자 메시지 프로그램으로 구성된 ANDES 구현 패키지를 받게 됩니다. 구현 패키지 배송은 12개월 이후에 종료되며 이때 개입 참가자는 현지 의료 시설에서 표준 치료를 받도록 조언을 받습니다. 연구 결과 측정은 무작위화 후 6개월, 12개월 및 18개월에 일반적인 치료 및 ANDES 개입 그룹 모두에서 얻을 것입니다. 모든 참가자는 연구 결과 평가를 위해 총 4회의 방문을 받게 됩니다(기준선, 6, 12 및 18개월). 중재 참가자는 중재 패키지의 일부로 보건 요원의 총 18회 방문을 추가로 받게 되며, 중재 그룹에 할당된 사람들은 총 22회 방문합니다.

금전적 인센티브는 제공되지 않습니다. 참가자는 받을 자격이 있는 의료 혜택(즉, 일반 진료)의 손실 없이 언제든지 연구에서 철회할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 페루, 특히 Puno 지역에서의 이전 연구 경험을 바탕으로 감소가 제한적일 것으로 예상합니다(≤ 10%).

건강검진

다음 건강 평가는 ANDES 연구 팀이 고용하고 훈련한 현장 작업자가 수행합니다.

혈압 측정: 참가자의 집에서 자동 오실로메트릭 혈압계(Omron, 모델 HEM-907XL)를 사용하여 우리 연구팀의 구성원이 오른쪽 팔의 안정시 혈압을 3회(측정 간격 최소 1분 간격으로) 자세한 절차를 사용하여 측정합니다. "혈압 측정 - 표준 작동 절차" 문서에서. 간단히 말해서 참가자는 30분 전에 운동, 담배 제품, 알코올 또는 카페인 음료의 소비/사용 또는 바이오매스를 사용한 요리를 삼가고 방광이 가득 차지 않았는지 확인합니다. 오른쪽 상완이 노출되도록 옷을 벗고 "표준 수술 절차: 혈압 및 포도당" 문서에 설명된 대로 적절한 크기의 커프를 배치합니다. 측정을 시작하기 전에 참가자는 다리를 꼬지 않고 의자에 등을 받치고 팔을 심장 높이(흉골 중간)의 테이블에 받친 상태로 조용한 방에서 5분 동안 의자에 앉도록 지시받습니다. 심박수도 기록됩니다. 참가자는 혈압 측정 전 및 측정 중 5분 동안 말을 하거나 독서 또는 휴대전화 사용과 같은 다른 활동에 참여하는 것을 삼가야 합니다. SBP 및 DBP에 대한 세 가지 측정의 평균을 최종 측정으로 사용합니다. 조절되지 않는 고혈압은 평균 SBP ≥140mmHg 및/또는 DBP ≥90mmHg로 정의됩니다.

개입 그룹의 참가자는 처음 6개월 동안은 매달 두 번 지역 보건 요원이 혈압을 평가하고 그 이후에는 나머지 기간 동안 매달 혈압을 평가합니다. 혈압 평가는 위에서 설명한 것과 동일한 절차를 따릅니다.

당뇨병 평가. 제2형 당뇨병의 존재는 다성분 개입이 당뇨병 조절에 어떤 영향을 미치는지 평가하기 위한 2차 목표로 FDA 승인 실험실 기반 HbA1c 검사(Roche cobas c311 분석기)를 사용하여 결정됩니다. 기준선, 6개월, 12개월 및 18개월 방문 시점에 각 참가자로부터 측정이 이루어집니다. 숙련된 연구원이 최소 침습 손가락 스틱을 사용하여 최대 30µl의 전혈을 수집합니다. 그런 다음 중앙 보건 시설 실험실에서 검사를 위해 샘플을 채취합니다. 또는 환자는 가정 방문과 독립적으로 검사를 수행하기 위해 중앙 보건 시설에 갈 수 있습니다. 모든 샘플은 테스트 후 폐기됩니다. T2D 진단은 혈당강하제 또는 인슐린을 사용한 지속적인 치료 또는 HbA1c ≥7%로 정의됩니다. 환자가 T2D 진단을 받은 경우 의료 시설에서 문서를 받습니다.

인체 측정: 기준선에서 stadiometer(seca 213, seca, Hamburg, Germany)로 키를 평가하고 둘레 테이프(seca circumference tape 203, Hamburg, Germany)로 허리 크기를 평가합니다. 기준선, 6, 12 및 18개월에 디지털 저울(seca 803, seca, Hamburg, Germany)을 사용하여 체중을 평가합니다. 이러한 측정은 우리 연구원이 수행합니다. 모든 인체 측정은 3중으로 측정되며 평균값은 최종 인체 측정으로 사용됩니다. 우리는 인체 측정 평가를 위한 표준 절차를 따를 것입니다.

옥시헤모글로빈 포화도: Rad 5v(Masimo, Irvine CA) 맥박 산소 측정기를 사용하여 옥시헤모글로빈 포화도를 평가합니다. 이러한 측정은 우리 연구원이 수행합니다. 참가자는 산소헤모글로빈이 포화되기 전에 2분 동안 휴식을 취합니다. 60, 90, 120초에서 산소 포화도 값을 기록합니다. 평균값은 최종 산소헤모글로빈 포화도로 사용됩니다.

일반적인 치료 그룹의 참가자는 배달 약물, 예약 지원 및 집중 건강 코칭을 포함하는 개입 그룹의 참가자와 동일한 혜택을 받지 못합니다. 이 차이를 상쇄하기 위해 모든 시험 참가자에게 전반적인 비전염성 질병 위험을 해결하기 위한 추가 혜택으로 다음과 같은 임상 시험을 제공할 것입니다.

폐 기능: 폐활량계는 기준선, 6, 12 및 18개월에 모든 참가자에게 제공됩니다. 이러한 측정은 우리 연구원이 수행합니다. Spirometry는 표준 American Thoracic Society / European Respiratory Society 지침에 따라 흡입 기관지 확장 (스페이서를 사용하여 400mcg의 salbutamol) 전후에 훈련 된 직원이 수행합니다. 우리는 EasyOne Air 휴대용 폐활량계(ndd, Zurich, Switzerland)를 사용할 것입니다. 이 장치는 우리 그룹이 저소득 환경에서 여러 대규모 인구 기반 연구에서 검증하고 사용한 장치입니다. 우리는 품질 관리, 검토 및 해석을 위해 표준화된 등급 시스템을 채택할 것입니다. 모든 폐 기능 테스트는 품질 관리/품질 보증 절차의 일환으로 연구팀의 폐 전문의가 판독합니다. 기관지확장제 전후 최고 호기량(PEF), 1초간 강제 호기량(FEV1) 및 강제 폐활량(FVC)을 기록합니다. 폐활량계 측정이 허용 또는 재현성의 품질 표준을 충족하지 못하는 경우 총 3회 테스트에 대해 다른 날에 절차를 반복하려고 시도합니다. 폐활량 측정 이상이 있는 참가자는 가장 가까운 보건소로 안내됩니다.

활동성 혈압: 6, 12, 18개월에 활동성 혈압 측정을 제공합니다. 이러한 측정은 우리 연구원이 수행합니다. 참가자에게 CE/ISO 승인 24시간 보행 혈압 모니터[Contec Medical Systems Co., Ltd, Qinhuangdao, China] 오실로메트릭 장치를 중간 상완 둘레에 적합한 커프(소형 , 20-24cm, 중간, 24-32cm, 큰, 32-38cm). 24시간 활동성 혈압 모니터는 정규 근무일(즉, 참가자가 일상적인 활동을 수행하는 날)에 장착됩니다. 혈압은 24시간 동안 30분 간격으로 자동 측정됩니다.

PM2.5에 대한 개인 노출: 기준선, 6, 12, 18개월에 공기 질 평가를 제공합니다. 이러한 측정은 우리 연구원이 수행합니다. UPAS 장치(Access Sensor Technologies, Fort Collins, CO)를 사용하여 PM2.5의 24개 개인 노출을 수집합니다. UPAS는 사용하기 쉽고 중량 측정(필터 기반) 샘플링 기술이 내장된 소형 경량 웨어러블 장치입니다. 긴 배터리 수명과 GPS 추적은 데이터가 수집되고 참가자가 지정된 시간 간격 동안 장치를 착용하고 있는지 확인하고 보정을 위해 테스트 사이에 실험실 환경으로 돌아갈 필요 없이 위치 간에 장치를 신속하게 배포할 수 있도록 합니다.

연구 직원 교육

보건 요원은 교육 및 동기 부여 상담 기술, 혈압 측정, 손가락 스틱, 약물 관리 및 고혈압과 관련된 행동 변화를 포함하여 모든 연구 절차 및 상담 기술에 대한 교육을 받게 됩니다. 교육 프로그램은 ANDES 팀에서 설계했으며 Pan-American Health Organization의 HEARTS 기술 패키지 자료를 기반으로 합니다. 보건 요원은 모두 스페인어 사용자이고 대부분의 환자를 스페인어로도 지도할 것이기 때문에 이러한 자료는 스페인어 사용이 검증되었습니다. 의료 대리인은 면허가 있는 전문가 및 연구 직원의 감독 하에 임상 조치를 적절하게 취하는 방법에 대해 교육을 받고 평가를 받습니다. 이 교육이 완료되면 ANDES 팀은 ANDES 연구를 대신하여 임상 조치 및 건강한 라이프스타일 코칭을 수행할 수 있음을 나타내는 증명서를 건강 대리인에게 발급합니다.

연구팀이 고용한 현장 작업자는 BP 측정, 손가락 스틱, 폐활량계, 보행 혈압, PM2.5에 대한 개인 노출 및 CRF 관리를 포함하여 연구 결과 데이터 수집과 관련된 모든 연구 절차에 대해 교육을 받을 것입니다. 이 현장 작업자는 분석에 사용할 결과 측정값을 수집할 책임이 있습니다. 그들은 각 참가자의 그룹에 대해 눈이 멀도록 지시받을 것입니다.

표본의 크기

95% 신뢰도, 90% 검정력, 12mmHg의 표준편차로 개입군과 통제군 사이의 수축기 혈압 차이 2.5mmHg를 감지하려면 팔당 485명의 참가자가 필요합니다. 12개월에 10%의 보수적인 후속 조치 실패를 가정하면 총 1068명의 참가자(각 암당 534명의 참가자)를 무작위로 추출해야 합니다.