Борьба с гипертензией и диабетом с помощью систем с участием сообщества в Пуно, Перу (исследование ANDES) (ANDES)

ВВЕДЕНИЕ

Обоснование исследования

Гипертония (АГ) вносит основной вклад в глобальное бремя болезней и является ведущей причиной заболеваемости и смертности в Перу. Завершение предлагаемого рандомизированного исследования предоставит убедительные и надежные доказательства приемлемости, уместности, достоверности и устойчивости многокомпонентного вмешательства ANDES, направленного на снижение артериального давления и улучшение контроля диабета у пациентов из групп высокого риска и с ограниченными ресурсами в Пуно, Перу. Эти данные срочно необходимы для информирования политики в странах с низким и средним уровнем дохода об улучшениях для здоровья, которые могут быть достигнуты с помощью многокомпонентных стратегий реализации для снижения артериального давления.

Фон

АГ страдает около 1,4 миллиарда человек во всем мире, однако в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) подавляющее большинство пациентов не знают об этом и не лечатся, часто до тех пор, пока не возникнут тяжелые осложнения (например, инфаркт миокарда, инсульт). АГ является ведущей причиной заболеваемости и смертности в Перу. Общая стандартизованная по возрасту и полу распространенность пре-АГ и АГ среди взрослых перуанцев составляет 24% и 19% соответственно1. Показатели преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от инсульта составляют 87 и 27 на 100 000 перуанцев (в возрасте 30-69 лет) соответственно, с большей распространенностью среди мужчин2. Пре-АГ и АГ выше у жителей Пуно, проживающих в сельской местности, по сравнению с городскими жителями (44% против 31%, средний возраст 55 лет)3. Исследование PERU MIGRANT показало, что показатели осведомленности, лечения и контроля АГ составляют 48%, 40% и 30% соответственно; но только 5% АГ лечатся и контролируются4-6. Когорта исследования Puno CRONICAS показала, что показатели контроля АГ составляют 19% и 1% среди городских и сельских жителей соответственно7. Таким образом, очень низкие показатели контроля АГ в Перу представляют собой серьезный пробел в системе здравоохранения.

В Перу коренные андские общины (например, аймара и кечуа) представляют собой население с высокой распространенностью АГ и СД2 (18,5% и 7,4% соответственно для лиц в возрасте ≥55 лет); тем не менее доступ к лечению хронических заболеваний практически отсутствует, несмотря на наличие эффективного и доступного лечения. Чтобы восполнить этот пробел, мы предлагаем разработать и протестировать стратегию «Решение гипертензии и диабета с помощью систем с участием местных сообществ» в Пуно, Перу (ANDES) для диагностики АГ/СД2, а также лечения и контроля АГ, которая будет предназначена для удаленных районов, где здоровье уход имеет низкую проникающую способность.

Дизайн проб и цели

ANDES — это двухгрупповое индивидуально рандомизированное исследование превосходства с параллельным распределением. Общая цель ANDES состоит в том, чтобы оценить эффективность вмешательства на дому под руководством Агента по охране здоровья в снижении артериального давления и улучшении контроля над диабетом у пациентов из малообеспеченных сообществ в Пуно, Перу. Медицинские работники — это общинные медицинские работники (CHW) и/или медицинские сестры, которые выступают в качестве связующего звена между системой общественного здравоохранения и членами сообщества.

МЕТОДЫ: УЧАСТНИКИ, ВМЕШАТЕЛЬСТВА, РЕЗУЛЬТАТЫ

Это исследование будет проводиться в Пуно, Перу, отдаленном регионе на «высоких равнинах» Анд, который страдает от высокого бремени АГ/СД2 и где доступ к медицинской помощи ограничен. Пуно - столица региона Пуно и провинции Пуно (по данным переписи 2017 года: 1 172 697 человек), расположенная на юго-востоке Перу, на высоте 3 825 метров (13 500 футов) над уровнем моря. Население в основном коренное, состоящее из кечуа (население: 537 972) и аймара (население: 318 363) жителей Анд, которые вместе составляют ~ 72% населения. Город Пуно, городская столица провинции (150 000 жителей), граничит с берегами озера Титикака и северной Боливией. Сельский Пуно состоит из 14 крупных районов, в каждом из которых насчитывается до 20 общин. Система общественного здравоохранения в Пуно находится в ведении Регионального управления здравоохранения (Direccion Regional de Salud, или DIRESA) при Министерстве здравоохранения Перу (Ministerio de Salud, или MINSA), руководящего органа, который руководит, регулирует и продвигает национальное здравоохранение. политика.

Стратегия внедрения ANDES

«Многокомпонентная стратегия реализации ANDES» представляет собой адаптацию пакета HEARTS Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)26 и состоит из следующих компонентов:

• Уход на дому под управлением медицинского агента
• мониторинг АД
• Коучинг здоровья
• Навигация по системе здравоохранения
• Помощь в доставке лекарств
• Консультирование по вопросам здоровья на основе текстовых сообщений В частности, стратегия ANDES согласуется с четырьмя компонентами технического пакета WHO HEARTS.

Уход на дому под руководством АГЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В рамках стратегии внедрения ANDES участникам вмешательства ANDES будут предоставлены медицинские работники на дому для мониторинга АД и обучения их здоровью. Кроме того, все участники будут оцениваться на наличие СД2 путем измерения уровня HbA1c после включения в исследование. Все участники, у которых диагностирован СД2, также будут получать мониторинг СД2 с помощью HbA1c, проводимый научным сотрудником. Коучинг здоровья определяется как «несколько занятий для ориентированного на пациента санитарного просвещения и мотивации, проводимых с целью содействия изменению образа жизни и/или соблюдению режима лечения».27 См. раздел 4.2 для описания мониторинга АД и HbA1c. (Примечание: все участники также будут контролировать свое АД и HbA1c отдельной группой полевых исследователей во время исходных визитов, а также через 6, 12 и 18 месяцев. Подробное расписание мероприятий см. в Разделе 4.1.)

В течение двух ежемесячных посещений на дому в течение первых шести месяцев и ежемесячно после этого в течение оставшейся части года работники здравоохранения будут встречаться один на один с участниками вмешательства, в ходе которых они выполнят следующие действия:

1. Просмотрите личные цели и повестку дня посещения;

2. Проведите оценку состояния здоровья:

   • АД

3. Коучинг здоровья:

   1. Оцените план медицинского обслуживания участника АГ и соберите данные о соблюдении режима лечения и данные о доступе к службам здравоохранения.

   2. Обеспечить санитарное просвещение и консультирование:

      • Предоставить учебные материалы, журнал назначений врача, еженедельный органайзер для таблеток и календарь.
      • Пересмотрите поведенческие стратегии для снижения АД (например, диета и особенно потребление соли, физическая активность, контроль веса, управление стрессом, сон и употребление алкоголя28)
      • Рассмотрите препятствия на пути улучшения АД, а также стратегии их преодоления.

4. Обеспечение поддержки навигации в системе здравоохранения:

   • Работайте с пациентами, чтобы настроить, подготовиться и посетить приемы у врача.
   • Дайте пациенту возможность отстаивать свое собственное здоровье и подчеркните свою роль и обязанности в качестве члена своей медицинской команды.
5. Предоставление помощи в доставке лекарств Полный визит будет определяться способностью представителя здравоохранения решить соответствующие вопросы из приведенного выше списка. Мы разработали контрольный список в качестве руководства для медицинских работников. Это руководство также будет использоваться для оценки соответствия многокомпонентной стратегии.

Текстовые сообщения В рамках многокомпонентной стратегии, разработанной ANDES для выявления и лечения АГ, была разработана система обмена текстовыми сообщениями, предназначенная для пациентов, их семей и медицинских работников. Текстовые сообщения обеспечивают напоминания, обучение и ориентацию для заинтересованных сторон, чтобы поощрять здоровое поведение, тем самым улучшая лечение хронических заболеваний и улучшая результаты в отношении здоровья29.

Компонент текстовых сообщений ANDES предназначен для пациентов, их семей и медицинских работников. Во всех случаях сообщения были адаптированы к характеристикам населения, принимая во внимание местные продукты питания, системы верований и традиции. Основной целью сообщений пациентов является пропаганда здорового образа жизни, такого как снижение потребления соли, увеличение физической активности и увеличение потребления фруктов и овощей. Сообщения также будут способствовать соблюдению режима лечения, отправляя напоминания о пополнении запасов лекарств и посещении медицинских приемов. Текстовые сообщения, адресованные семьям, предназначены для обучения их методам лечения гипертонии и формирования здоровых привычек в семье гипертоника ANDES. Мы считаем, что семьи являются сильными союзниками в попытках улучшить здоровье пациентов с гипертонией. Наконец, основная цель сообщений, адресованных агентам здравоохранения, состоит в том, чтобы передавать еженедельные напоминания о темах для обсуждения с их пациентами. Сообщения также будут мотивировать и оказывать положительное подкрепление работникам здравоохранения за их преданность пациентам и поддержку вмешательства.

Набор персонала

Потенциальные участники исследования ANDES будут определены, проверены и набраны с помощью 2 различных механизмов: 1) ярмарки здоровья в сообществе и 2) регистрация на базе медицинского учреждения.

Ярмарки здоровья. Ярмарки здоровья — это однодневные мероприятия, предлагающие скрининг HTN/T2D в Пуно, Перу. Планирование ярмарок здоровья, включая выбор даты, времени и места проведения ярмарок здоровья, будет осуществляться в сотрудничестве с DIRESA & EsSalud и руководителями местных медицинских учреждений. Информационно-просветительские кампании и реклама (например, объявления на местном радио, плакаты, листовки) будут побуждать всех взрослых членов сообщества (18+ лет) посещать ярмарки здоровья. Всем участникам ярмарки здоровья будет предложено заполнить форму отчета о скрининге (CRF), которая включает измерения артериального давления и скрининг T2D (HbA1c). (Подробности о скрининге CRF см. ниже.)

Регистрация на базе медицинского учреждения. Участвующие медицинские учреждения предоставят списки исследовательского персонала пациентов с АГ. Исследовательский персонал ANDES рассмотрит списки и свяжется с пациентами (по телефону или при посещении на дому), чтобы узнать об их готовности пройти личный скрининг на дому. Во время скринингового визита исследовательский персонал подтвердит правильность контактной информации (т. е. должны ли они исправить номер телефона или адрес пациента) и проведут скрининговую ИРК и соответствующие оценки состояния здоровья, как это делается на ярмарках здоровья (см. раздел 3.5.2). для подробностей).

CRF для скрининга используется для определения соответствия требованиям участников, охваченных ярмарками здоровья и зачислением в учреждения. Скрининговая ИРК подтверждает каждый критерий включения и исключения с помощью следующих методов:

1. Возраст участника подтверждается государственным документом. Им должно быть не менее 18 лет.
2. Следующие критерии проверяются отчетом участников: место жительства в районе исследования, отсутствие планов переезжать в течение периода исследования, готовность и возможность посетить базовый визит, отсутствие или планирование беременности, и отсутствие другого члена их семьи уже участник АНДЕС.
3. Амбулаторный статус основан на отчете пациента и наблюдениях персонала ANDES.

4. Статус АГ основан на отчете пациента и следующих критериях:

   • Если участник сообщает о диагнозе гипертензии и ДЕЙСТВИТЕЛЬНО имеет текущий рецепт, он перейдет непосредственно к процессу информированного согласия, если заинтересован в исследовании.

   • Если участник сообщает о диагнозе АГ, но НЕ имеет текущего рецепта, произойдет один из следующих сценариев:

     я. Если их артериальное давление составляет ≥ 140/90 мм рт. ст. (измеренное исследовательским персоналом), их направят в медицинское учреждение для повторного обследования. Если у них диагностирована гипертония и/или им выписан рецепт, они перейдут к процессу информированного согласия.

II. Если их артериальное давление < 140/90 мм рт. ст., они не будут переходить к процессу информированного согласия. Их поблагодарят за потраченное время и предложат консультации по гипертонии и привычкам в отношении здоровья.

- Если у участника артериальное давление ≥ 140/90 мм рт. ст. и он НЕ сообщает о прошлом диагнозе или текущем назначении, он будет направлен в медицинское учреждение для оценки. Если им поставлен диагноз АГ и/или им выписан рецепт, они перейдут к процессу информированного согласия.

Набор будет проходить в течение 24 месяцев, в течение которых будет зачислено в общей сложности 1068 участников (534 участника на группу). Подробности см. в разделе «Расчет размера выборки» (раздел 5.1). Информированное согласие будет получено от всех участников исследования с использованием стандартных процедур.

ANDES — это рандомизированное исследование с двумя группами, индивидуально рандомизированное с параллельным распределением. Медицинские центры были выбраны на основе мероприятий, проведенных во время формативного исследования. Мы будем рассматривать каждый медицинский центр как страту и создадим стратифицированные по слоям пермутированные блоки, чтобы сбалансировать вмешательство между различными типами медицинских центров. ANDES будет использовать скользящую регистрацию с 45 участниками в месяц, которые соответствуют критериям включения/исключения. За всеми участниками будет наблюдаться продольное наблюдение в течение 18 месяцев. Для сохранения сбалансированности лечебных назначений выборка будет стратифицирована по медицинскому центру.

После регистрации и базовой оценки (посещение 0) участники ANDES будут инициировать один из двух путей оказания помощи в соответствии с рандомизированным назначением. Участники группы обычного ухода будут направлены в местное медицинское учреждение для обследования и/или получения медикаментозного лечения в соответствии с типичным стандартом ухода и по усмотрению лечащего врача на протяжении всего исследования ANDES. Участники группы вмешательства ANDES получат пакет внедрения ANDES, состоящий из визитов медицинского работника на дом и программы обмена текстовыми сообщениями в течение 12 месяцев подряд. Доставка пакета мер по внедрению завершится через 12 месяцев, после чего участникам вмешательства будет рекомендовано получить стандартную помощь в местном медицинском учреждении. Показатели результатов исследования будут получены как в группе обычного ухода, так и в группе вмешательства ANDES через 6, 12 и 18 месяцев после рандомизации. Все участники получат в общей сложности четыре визита для оценки результатов исследования (на исходном уровне, через 6, 12 и 18 месяцев). Участники вмешательства дополнительно получат в общей сложности 18 посещений представителями здравоохранения в рамках пакета мер вмешательства, в общей сложности 22 посещения для тех, кто отнесен к группе вмешательства.

Никаких финансовых поощрений предлагаться не будет; участники могут выйти из исследования в любое время без потери медицинских льгот, на которые они в противном случае имели бы право (т. е. обычного ухода). Тем не менее, основываясь на нашем опыте предыдущих исследований в Перу и, в частности, в районе Пуно, мы ожидаем ограниченного отсева (≤ 10%).

Скрининг здоровья

Следующие оценки состояния здоровья будут проводиться полевыми работниками, нанятыми и обученными исследовательской группой ANDES.

Измерения артериального давления: член нашей исследовательской группы будет измерять артериальное давление в состоянии покоя на правой руке в трех экземплярах (с интервалом между измерениями не менее 1 минуты) с помощью автоматического осциллометрического сфигмоманометра (Omron, модель HEM-907XL) дома у участника с использованием подробно описанных процедур. в документе «Измерение артериального давления — стандартные операционные процедуры». Вкратце, участник воздержится от физических упражнений, потребления / употребления табачных изделий, алкоголя или напитков с кофеином или приготовления пищи с использованием биомассы за 30 минут до начала и подтвердит, что у него не полный мочевой пузырь. Одежда будет снята, чтобы обнажить правое плечо, а манжета соответствующего размера будет расположена, как указано в документе «Стандартная операционная процедура: артериальное давление и глюкоза». Перед началом измерения участнику будет предложено посидеть на стуле в тихой комнате в течение пяти минут, не скрестив ноги, спина опирается на стул, а рука опирается на стол на уровне сердца (середина грудины). Также будет записываться частота сердечных сокращений. Участник должен воздерживаться от разговоров или других действий, таких как чтение или использование мобильного телефона, в течение пяти минут до и во время измерения артериального давления. В качестве окончательного измерения мы возьмем среднее значение всех трех измерений САД и ДАД. Неконтролируемая артериальная гипертензия определяется как среднее САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст.

Медицинские работники сообщества будут измерять артериальное давление у участников интервенционной группы два раза в месяц в течение первых шести месяцев, а затем ежемесячно в течение оставшейся части года. Оценка артериального давления проводится по той же процедуре, что описана выше.

Оценка диабета. Наличие диабета 2 типа будет определяться с помощью одобренного FDA лабораторного тестирования на HbA1c (анализатор Roche cobas c311) в качестве вторичной цели для оценки того, оказывает ли многокомпонентное вмешательство какое-либо влияние на контроль диабета. Измерения будут проводиться у каждого участника во время исходного уровня, 6-, 12- и 18-месячных посещений. Обученный член нашего исследовательского персонала выполнит минимально инвазивный забор из пальца до 30 мкл цельной крови; Затем образец будет взят для тестирования в центральной лаборатории медицинского учреждения. В качестве альтернативы у пациентов будет возможность обратиться в центральное медицинское учреждение для проведения теста независимо от визита на дом. Все образцы будут уничтожены после тестирования. Диагноз СД2 будет определяться как продолжающееся лечение гипогликемическим препаратом или инсулином или при уровне HbA1c ≥7%. Если у пациента диагностирован СД2, документация будет получена в медицинском учреждении.

Антропометрия: Мы будем оценивать рост с помощью ростомера (seca 213, seca, Гамбург, Германия) и размер талии с помощью ленты для измерения окружности (лента для измерения окружности seca 203, Гамбург, Германия) на исходном уровне. Мы будем оценивать вес с помощью цифровых весов (seca 803, seca, Гамбург, Германия) на исходном уровне, через 6, 12 и 18 месяцев. Эти измерения будут проводиться нашим исследовательским персоналом. Все антропометрические измерения будут измерены в трех экземплярах, и среднее значение будет использоваться в качестве окончательного антропометрического измерения. Мы будем следовать стандартным процедурам оценки антропометрии.

Насыщение оксигемоглобина: мы будем оценивать насыщение оксигемоглобина с помощью пульсоксиметра Rad 5v (Masimo, Irvine CA). Эти измерения будут проводиться нашим исследовательским персоналом. Участники будут отдыхать в течение 2 минут до насыщения оксигемоглобином. Запишем значения насыщения кислородом через 60, 90 и 120 секунд. Среднее значение будет использоваться как окончательная насыщенность оксигемоглобином.

Участники группы обычного ухода не будут получать те же льготы, что и участники группы вмешательства, которые включают лекарства для доставки, помощь в записи на прием и интенсивное обучение здоровью. Чтобы компенсировать эту разницу, мы предложим следующие клинические обследования, которые будут предложены всем участникам исследования в качестве дополнительного преимущества для снижения их общего риска неинфекционных заболеваний:

Функция легких: спирометрия будет предложена всем участникам на исходном уровне, через 6, 12 и 18 месяцев. Эти измерения будут проводиться нашим исследовательским персоналом. Спирометрия будет проводиться обученным персоналом до и после ингаляционной бронходилатации (400 мкг сальбутамола с использованием спейсера) в соответствии со стандартными рекомендациями Американского торакального общества/Европейского респираторного общества. Мы будем использовать портативный спирометр EasyOne Air (ndd, Цюрих, Швейцария), устройство, которое было проверено и использовалось нашей группой в нескольких крупных популяционных исследованиях в странах с низким уровнем дохода. Мы адаптируем стандартизированную систему оценок для контроля качества, обзора и интерпретации. Все тесты функции легких будут прочитаны пульмонологом из исследовательской группы в рамках процедур контроля/обеспечения качества. Мы будем регистрировать пиковую скорость выдоха (ПСВ) до и после применения бронходилататора, объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Если измерение спирометрии не соответствует стандартам качества приемлемости или воспроизводимости, мы попытаемся повторить процедуру в другой день, в общей сложности максимум 3 теста. Участники с любыми отклонениями спирометрии будут направлены в ближайший медицинский центр.

Амбулаторное артериальное давление: мы предложим амбулаторное измерение артериального давления в возрасте 6, 12 и 18 месяцев. Эти измерения будут проводиться нашим исследовательским персоналом. Мы будем измерять 24-часовое АД, снабжая участников одобренным CE/ISO 24-часовым амбулаторным тонометром артериального давления [Contec Medical Systems Co., Ltd, Циньхуандао, Китай] осциллометрическим устройством с манжетой, соответствующей окружности середины плеча (маленькая). , 20-24 см, средний, 24-32 см, большой, 32-38 см). Круглосуточные амбулаторные тонометры будут установлены в обычный рабочий день (т. е. в тот день, когда участники будут заниматься своими обычными повседневными делами). Артериальное давление будет автоматически измеряться с 30-минутными интервалами в течение 24 часов.

Личное воздействие PM2,5: Мы предложим оценку качества воздуха на исходном уровне, через 6, 12 и 18 месяцев. Эти измерения будут проводиться нашим исследовательским персоналом. Мы соберем 24 наших личных воздействия PM2,5 с помощью устройства UPAS (Access Sensor Technologies, Fort Collins, CO). UPAS — это небольшое, легкое носимое устройство, простое в использовании и имеющее встроенную технологию гравиметрического (на основе фильтрации) отбора проб. Длительное время автономной работы и GPS-отслеживание помогают гарантировать сбор данных и ношение устройства участником в течение заданного интервала времени, а также возможность быстрого развертывания устройства между местоположениями без необходимости возвращаться в лабораторную среду между тестами для калибровки.

Обучение персонала

Медицинские работники пройдут обучение по всем процедурам исследования и методам консультирования, включая образовательные и мотивационные методы консультирования, измерение АД, укол пальца, прием лекарств и изменение поведения, связанное с гипертонией. Программа обучения была разработана командой ANDES и основана на материалах технического пакета HEARTS Панамериканской организации здравоохранения. Эти материалы одобрены для использования на испанском языке, так как все медицинские агенты говорят по-испански и будут обучать большинство своих пациентов также на испанском языке. Медицинские работники инструктируются и оцениваются по правильному проведению клинических мероприятий под наблюдением лицензированных специалистов и исследовательского персонала. По завершении этого обучения команда ANDES выдаст агенту здравоохранения сертификат, подтверждающий, что он может проводить клинические мероприятия и коучинг по здоровому образу жизни от имени исследования ANDES.

Полевые работники, нанятые исследовательской группой, будут обучены всем процедурам исследования, имеющим отношение к сбору данных о результатах исследования, включая измерение АД, взятие пробы из пальца, спирометрию, амбулаторное артериальное давление, личное воздействие PM2,5 и введение CRF. Эти полевые работники будут нести ответственность за сбор показателей результатов, которые будут использоваться в анализе. Они будут проинструктированы оставаться вслепую для каждой группы участников.

Размер образца

Чтобы обнаружить разницу в систолическом артериальном давлении в 2,5 мм рт. ст. между интервенционной и контрольной группами с достоверностью 95%, мощностью 90% и стандартным отклонением 12 мм рт. ст., нам потребуется 485 участников на группу. Предполагая, что консервативная потеря для последующего наблюдения составляет 10% через 12 месяцев, нам потребуется всего рандомизировать 1068 участников (534 участника на группу).