Håndtering af hypertension og diabetes gennem samfundsengagerede systemer i Puno, Peru (ANDES-undersøgelse) (ANDES)

INTRODUKTION

Studiets begrundelse

Hypertension (HTN) er den største bidragyder til den globale sygdomsbyrde og er den førende årsag til sygelighed og dødelighed i Peru. Gennemførelsen af ​​det foreslåede randomiserede forsøg vil give overbevisende og robust evidens for acceptabiliteten, hensigtsmæssigheden, troværdigheden og bæredygtigheden af ​​multikomponent ANDES-interventionen, der har til formål at reducere blodtrykket og forbedre diabeteskontrol hos patienter fra højrisiko- og underressourcemæssige samfund i Puno, Peru. Disse data er påtrængende nødvendige for at informere politikker i lav- og mellemindkomstlande om de sundhedsmæssige gevinster, der kan opnås ved multikomponent implementeringsstrategier for at reducere hypertension.

Baggrund

HTN påvirker ~1,4 milliarder mennesker på verdensplan, men i lav- og mellemindkomstlande (LMIC'er) er langt størstedelen af ​​patienterne uvidende og ubehandlede, ofte indtil forekomsten af ​​ødelæggende komplikationer (f.eks. myokardieinfarkt, slagtilfælde). HTN er den førende årsag til sygelighed og dødelighed i Peru. Samlet alders- og kønsstandardiseret prævalens af præ-HTN og HTN blandt peruvianske voksne er henholdsvis 24 % og 19 %1. Hyppigheden af ​​for tidlig kardiovaskulær sygdom (CVD) og dødelighed af slagtilfælde er henholdsvis 87 og 27 pr. 100.000 peruanere (i alderen 30-69 år), med større forekomst hos mænd2. Pre-HTN og HTN er højere hos Puno-beboere, der bor på landet i forhold til byer (44 mod 31 %, gennemsnitsalder 55 år)3. PERU MIGRANT-undersøgelsen fandt HTN-bevidsthed, behandling og kontrolrater på henholdsvis 48 %, 40 % og 30 %; men kun 5 % af HTN behandles og kontrolleres4-6. Puno CRONICAS undersøgelseskohorten fandt HTN-kontrolrater på henholdsvis 19 % og 1 % blandt by- og landbeboere7. Således repræsenterer meget lave HTN-kontrolrater i Peru et vigtigt hul i sundhedsvæsenet.

I Peru repræsenterer indfødte andinske samfund (dvs. Aymara og Quechua) en befolkning med en høj forekomst af HTN og T2D (henholdsvis 18,5 % og 7,4 % for dem ≥55 år gamle); dog er adgangen til kronisk pleje praktisk talt ikke-eksisterende på trods af tilgængeligheden af ​​effektiv og overkommelig behandling. For at løse dette hul foreslår vi at udvikle og teste strategien for adressering af hypertension og diabetes gennem samfundsengagerede systemer i Puno, Peru (ANDES) for HTN/T2D-diagnose og HTN-behandling og -kontrol, som vil blive designet til fjerntliggende omgivelser, hvor sundhed pleje har lav penetration.

Prøvedesign og mål

ANDES er et to-armet, individuelt randomiseret overlegenhedsforsøg med parallel tildeling. Det overordnede mål for ANDES er at evaluere effektiviteten af ​​en hjemmebaseret sundhedsagent-styret intervention til at reducere blodtrykket og forbedre diabeteskontrol hos patienter fra ressourcesvage samfund i Puno, Peru. Sundhedsagenter er sundhedsarbejdere i lokalsamfundet (CHW'er) og/eller sygeplejersketeknikere, der fungerer som bindeled mellem det offentlige sundhedssystem og lokalsamfundets medlemmer.

METODER: DELTAGERE, INTERVENTIONER, RESULTATER

Denne undersøgelse vil blive udført i Puno, Peru, en fjerntliggende region i Andes 'højsletter', der lider under en høj byrde af HTN/T2D, og ​​hvor adgangen til sundhedspleje er begrænset. Puno er hovedstaden i Puno-regionen og Puno-provinsen (2017 folketælling: 1.172.697) beliggende i det sydøstlige Peru, 3.825 meter (13.500 fod) over havets overflade. Befolkningen er primært indfødte, bestående af quechua (befolkning: 537.972) og Aymara (befolkning: 318.363) andinske folk, som tilsammen udgør ~72% af befolkningen. Puno by, den urbane provinshovedstad (150.000 indbyggere) grænser op til bredden af ​​Titicaca-søen og det nordlige Bolivia. Rural Puno omfatter 14 store distrikter, hvor hvert distrikt har op til 20 lokalsamfund. Det offentlige sundhedssystem i Puno administreres af den regionale sundhedsadministration (Direccion Regional de Salud eller DIRESA) under det peruvianske sundhedsministerium (Ministerio de Salud eller MINSA), det styrende organ, der leder, regulerer og fremmer national sundhed politik.

ANDES Implementeringsstrategi

"ANDES multikomponent implementeringsstrategien" er en tilpasning af Verdenssundhedsorganisationens (WHO) HEARTS-pakke26 og består af følgende komponenter:

• Sundhedsagentstyret hjemmepleje
• BP overvågning
• Sundhedscoaching
• Sundhedssystemets navigation
• Hjælp til medicinlevering
• SMS-baseret sundhedscoaching Specifikt er ANDES-strategien afstemt med fire WHO HEARTS tekniske pakkekomponenter.

SUNDHEDSAGENT-styret hjemmepleje Som en del af ANDES-implementeringsstrategien vil ANDES-interventionsdeltagere få BP-monitorering og sundhedscoaching af sundhedsagenter i deres hjem. Derudover vil alle deltagere blive vurderet for T2D ved at få deres HbA1c målt efter studietilmelding. Alle deltagere, der anses for at have T2D, vil også modtage T2D-monitorering via HbA1c af en forskningsmedarbejder. Sundhedscoaching er defineret som "flere sessioner til patientcentreret sundhedsuddannelse og motivation leveret med det mål at lette livsstilsændringer og/eller overholdelse af medicin."27 Se afsnit 4.2 for en beskrivelse af BP- og HbA1c-monitorering. (Bemærk: alle deltagere vil også få deres BP og HbA1c overvåget af et separat team af forskningsfeltarbejdere ved baseline, 6-, 12- og 18-måneders opfølgningsbesøg. Se afsnit 4.1 for en detaljeret aktivitetsplan.)

Under to gange månedlige hjemmebesøg i løbet af de første seks måneder og månedligt derefter resten af ​​året, mødes sundhedsagenter en-til-en med interventionsdeltagere, hvor de vil gennemføre følgende aktiviteter:

1. Gennemgå personlige mål og besøg dagsorden;

2. Udfør sundhedsvurderinger:

   • BP

3. Sundhedscoaching:

   1. Vurder deltagerens HTN-sundhedsplan og indsaml data om medicinoverholdelse og adgangsdata for sundhedstjenester

   2. Tilbyde sundhedsuddannelse og rådgivning:

      • Giv undervisningsmateriale, lægeaftalelog, ugentlig pillearrangør og kalender
      • Gennemgå adfærdsstrategier for at sænke BP (f.eks. diæt og især saltforbrug, fysisk aktivitet, vægtkontrol, stresshåndtering, søvn og alkoholforbrug28)
      • Gennemgå barrierer for at forbedre BP samt strategier til at overvinde dem.

4. Giv sundhedssystemets navigationssupport:

   • Arbejd med patienter for at oprette, forberede sig til og deltage i lægebesøg.
   • Give patienten mulighed for at gå ind for deres egen sundhedspleje og understrege deres roller og ansvar som medlem af deres sundhedsteam.
5. Giv hjælp til medicinlevering Et komplet besøg vil blive bestemt af en sundhedsagents evne til at dække passende problemer fra listen ovenfor. Vi har udviklet en tjekliste som en guide, som sundhedsagenterne skal følge. Denne guide vil også blive brugt til at evaluere troskaben til multikomponentstrategien.

Tekstbeskeder Som en del af multikomponentstrategien udviklet af ANDES til HTN-detektion og -håndtering, blev der udviklet et SMS-system rettet mod patienter, deres familier og sundhedsagenter. Tekstbeskeder giver påmindelser, uddannelse og orientering til interessenter for at tilskynde til sund adfærd og dermed forbedre håndteringen af ​​kroniske sygdomme og sundhedsresultater29.

ANDES-sms-komponenten er rettet mod patienter, deres familier og sundhedsagenter. I alle tilfælde er budskaber blevet skræddersyet til at passe med befolkningens karakteristika under hensyntagen til lokale fødevarer, trossystemer og traditioner. Hovedformålet med patientmeddelelser er at fremme sund adfærd såsom at reducere saltforbruget, øge fysisk aktivitet og øge forbruget af frugt og grøntsager. Beskeder vil også tilskynde til medicinsk overholdelse ved at sende påmindelser om at genopfylde deres medicin og deltage i deres lægeaftaler. Tekstbeskeder rettet til familier er beregnet til at uddanne dem i håndtering af hypertension og håndhæve sunde vaner i husstanden hos den ANDES hypertensive patient. Vi mener, at familier er stærke allierede, når de forsøger at forbedre hypertensive patienters helbred. Endelig er hovedformålet med beskeder rettet til sundhedsagenter at kommunikere ugentlige påmindelser om diskussionsemner med deres patienter. Beskeder vil også motivere og give positiv forstærkning til sundhedsagenter for deres dedikation til patienterne og støtte til interventionen.

Rekruttering

Potentielle deltagere i ANDES-studiet vil blive identificeret, screenet og rekrutteret via 2 forskellige mekanismer: 1) sundhedsmesser i lokalsamfundet og 2) tilmelding baseret på sundhedsfaciliteter.

Sundhedsmesser. Sundhedsmesser er 1-dagsbegivenheder, der tilbyder HTN/T2D-screening i Puno, Peru. Planlægning af sundhedsmesser, herunder valg af dato, klokkeslæt og placering af sundhedsmesser, vil blive udført i samarbejde med DIRESA & EsSalud og lokale ledere af sundhedsfaciliteter. Opsøgende kampagner og reklamer (f.eks. lokale radiomeddelelser, plakater, løbesedler) vil opmuntre alle voksne medlemmer af lokalsamfundet (18+ år) til at deltage i sundhedsmesser. Alle sundhedsmessedeltagere vil blive bedt om at udfylde en screeningssagsrapportformular (CRF), som inkluderer blodtryksmålinger og T2D-screening (HbA1c). (Se nedenfor for oplysninger om screening af CRF.)

Tilmelding baseret på sundhedsfaciliteter. Deltagende sundhedsfaciliteter vil give undersøgelsespersonale lister over HTN-patienter. ANDES forskningsundersøgelsespersonale vil gennemgå lister og kontakte patienter (via telefon eller hjemmebesøg) for at forhøre sig om deres vilje til et personligt screeningsbesøg i deres hjem. Under screeningsbesøget vil undersøgelsespersonalet bekræfte, om kontaktoplysningerne er korrekte (dvs. hvis de skal rette patientens telefonnummer eller adresse) og administrere screenings-CRF og tilhørende helbredsvurderinger, som udført på sundhedsmesser (se afsnit 3.5.2) for detaljer).

Screenings-CRF bruges til at bestemme berettigelsen af ​​deltagere, der er fanget af sundhedsmesser og facilitetsbaseret tilmelding. Screenings-CRF bekræfter hvert inklusions- og eksklusionskriterie via følgende metoder:

1. Deltagerens alder bekræftes af et offentligt dokument. De skal være mindst 18 år.
2. Følgende kriterier er verificeret af deltagerrapporten: bopæl inden for undersøgelsesområdet, ingen planer om at flytte i løbet af undersøgelsesperioden, villighed og tilgængelighed til at deltage i baseline besøg, ikke i øjeblikket eller planlægger at blive gravid, og intet andet medlem af deres husstand allerede er en deltager i ANDES.
3. Ambulant status er baseret på patientrapport og observation fra ANDES personale.

4. HTN-status er baseret på patientrapport og følgende kriterier:

   • Hvis deltageren rapporterer en HTN-diagnose og HAR en aktuel recept, vil de gå direkte til processen med informeret samtykke, hvis de er interesserede i undersøgelsen.

   • Hvis deltageren rapporterer en HTN-diagnose, men IKKE har en aktuel recept, vil et af følgende scenarier forekomme:

     jeg. Hvis deres blodtryk er ≥ 140/90 mmHg (målt af undersøgelsespersonale), vil de blive henvist til en sundhedsfacilitet for at blive revurderet. Hvis de bliver diagnosticeret med hypertension og/eller udleveret en recept, går de videre til processen med informeret samtykke.

ii. Hvis deres blodtryk er < 140/90 mmHg, vil de ikke fortsætte til Informed Consent Process. De vil blive takket for deres tid og blive tilbudt rådgivning om hypertension og sundhedsvaner.

- Hvis deltageren har et blodtryk på ≥ 140/90 mmHg og IKKE rapporterer en tidligere diagnose eller aktuel ordination, vil de blive henvist til et sundhedscenter for at blive vurderet. Hvis de får diagnosen HTN og/eller får udleveret en recept, vil de derefter gå videre til processen med informeret samtykke.

Rekruttering vil løbe over 24 måneder, hvor 1068 deltagere i alt (534 deltagere pr. arm) vil blive tilmeldt. Se Overvejelse af prøvestørrelse for detaljer (afsnit 5.1). Informeret samtykke vil blive indhentet fra alle undersøgelsesdeltagere ved brug af standardprocedurer.

ANDES er et randomiseret, to-arm intervention individuelt randomiseret forsøg med parallel tildeling. Sundhedscentre blev udvalgt på baggrund af aktiviteter udført under formativ forskning. Vi vil betragte hvert sundhedscenter som et stratum og vil skabe stratum-stratificerede permuterede blokke for at balancere interventionen på tværs af de forskellige typer sundhedscentre. ANDES vil bruge rullende tilmelding med 45 deltagere om måneden, som opfylder inklusions-/udelukkelseskriterier. Alle deltagere vil blive fulgt på langs i 18 måneder. For at opretholde balancen mellem behandlingsopgaver vil prøven blive stratificeret af sundhedscentret.

Efter tilmelding og en baseline-vurdering (besøg 0), vil ANDES-deltagere påbegynde en af ​​to plejeforløb i henhold til randomiseringsopgaven. Deltagere i den sædvanlige plejegruppe vil blive henvist til deres lokale sundhedsfacilitet for evaluering og/eller for at modtage medicinsk terapi i henhold til typisk plejestandard og efter den behandlende læges skøn for hele ANDES-undersøgelsen. Deltagere i ANDES-interventionsgruppen vil modtage ANDES-implementeringspakken, der består af hjemmebesøg af sundhedspersonale og et SMS-program i 12 på hinanden følgende måneder. Levering af implementeringspakke slutter efter måned 12, hvor interventionsdeltagere vil blive bedt om at få standardbehandling fra deres lokale sundhedscenter. Undersøgelsesresultatmål vil blive opnået i både den sædvanlige pleje- og ANDES-interventionsgruppe ved 6, 12 og 18 måneder efter randomisering. Alle deltagere vil modtage i alt fire besøg til vurdering af undersøgelsesresultater (ved baseline, 6, 12 og 18 måneder). Interventionsdeltagere vil desuden modtage i alt 18 besøg af sundhedsagenter som en del af interventionspakken, for i alt 22 besøg for dem, der er tilknyttet interventionsgruppen.

Der vil ikke blive tilbudt økonomiske incitamenter; deltagere kan trække sig fra undersøgelsen til enhver tid uden tab af sundhedsydelser, de ellers ville være berettiget til at modtage (dvs. sædvanlig pleje). Ikke desto mindre forventer vi, baseret på vores erfaring med tidligere undersøgelser i Peru, og specifikt i Puno-området, begrænset nedslidning (≤ 10%).

Sundhedsscreening

Følgende sundhedsvurderinger vil blive udført af feltarbejdere ansat og trænet af ANDES-undersøgelsesteamet.

Blodtryksmålinger: Et medlem af vores forskerteam vil måle hvileblodtrykket i højre arm i tre eksemplarer (med mindst 1 minut mellem målingerne) ved hjælp af et automatisk oscillometrisk blodtryksmåler (Omron, model HEM-907XL) i deltagerens hjem ved hjælp af detaljerede procedurer i dokumentet "Blood Pressure Measurement - Standard Operating Procedures". Kort fortalt vil deltageren afstå fra motion, indtagelse/brug af tobaksvarer, alkohol eller koffeinholdige drikkevarer eller madlavning ved brug af biomasse i de 30 minutter før, og bekræfte, at de ikke har fuld blære. Tøj vil blive fjernet for at blotlægge højre overarm, og en passende størrelse manchet vil blive placeret som beskrevet i dokumentet "Standard operationsprocedure: Blodtryk og glukose". Inden målingen påbegyndes, vil deltageren blive instrueret i at sidde på en stol i et stille rum i fem minutter med benene ikke krydsede, ryggen støttet af stolen og armen støttet på et bord i højde med hjertet (midt brystbenet). Pulsen vil også blive registreret. Deltageren vil afholde sig fra at tale eller deltage i andre aktiviteter såsom at læse eller bruge deres mobiltelefon i de fem minutter før og under blodtryksmålingerne. Vi vil tage gennemsnittet af alle tre målinger for SBP og DBP som den endelige måling. Ukontrolleret hypertension er defineret som en gennemsnitlig SBP ≥140 mm Hg og/eller DBP ≥90 mm Hg.

Deltagerne i interventionsgruppen vil få deres blodtryk vurderet af lokale sundhedsagenter to gange om måneden i de første seks måneder og derefter hver måned resten af ​​året. Blodtryksvurdering vil følge samme procedure som beskrevet ovenfor.

Diabetes vurdering. Tilstedeværelsen af ​​type 2-diabetes vil blive bestemt ved brug af en FDA-godkendt laboratoriebaseret HbA1c-test (Roche cobas c311 analysator) som et sekundært mål for at vurdere, om multikomponent-interventionen har nogen effekt på diabeteskontrol. En måling vil blive taget fra hver deltager på tidspunktet for baseline, 6-, 12- og 18-måneders besøg. Et uddannet medlem af vores forskningsstab vil udføre en minimalt invasiv fingerstick for at opsamle op til 30 µl fuldblod; prøven vil derefter blive udtaget til test på et centralt sundhedslaboratorium. Alternativt vil patienter have mulighed for at gå til det centrale sundhedscenter for at få foretaget testen uafhængigt af hjemmebesøget. Alle prøver vil blive destrueret efter test. T2D-diagnose vil blive defineret som igangværende behandling med et hypoglykæmisk lægemiddel eller insulin eller en HbA1c ≥7 %. Hvis patienten har diagnosen T2D, vil der blive indhentet dokumentation fra sygehuset.

Antropometri: Vi vurderer højden med et stadiometer (seca 213, seca, Hamburg, Tyskland) og taljestørrelsen med et omkredsbånd (seca circumference tape 203, Hamburg, Tyskland) ved baseline. Vi vurderer vægten ved hjælp af en digital balance (seca 803, seca, Hamburg, Tyskland) ved baseline, 6, 12 og 18 måneder. Disse målinger vil blive udført af vores forskningspersonale. Alle antropometriske målinger vil blive målt i tre eksemplarer, og middelværdien vil blive brugt som den endelige antropometriske måling. Vi vil følge standardprocedurer for vurdering af antropometri.

Oxyhæmoglobinmætning: Vi vil vurdere oxyhæmoglobinmætning ved hjælp af Rad 5v (Masimo, Irvine CA) pulsoximeter. Disse målinger vil blive udført af vores forskningspersonale. Deltagerne vil være i hvile i 2 minutter før oxyhæmoglobinmætning. Vi vil registrere værdier af iltmætning ved 60, 90 og 120 sekunder. Middelværdien vil blive brugt som den endelige oxyhæmoglobinmætning.

Deltagere i den sædvanlige plejegruppe vil ikke modtage de samme fordele som dem i interventionsgruppen, som omfatter leveringsmedicin, hjælp til tidsbestilling og intensiv sundhedscoaching. For at udligne denne forskel vil vi tilbyde følgende kliniske undersøgelser, der vil blive tilbudt alle forsøgsdeltagere som en ekstra fordel for at adressere deres samlede risiko for ikke-smitsom sygdom:

Lungefunktion: Spirometri vil blive tilbudt alle deltagere ved baseline, 6, 12 og 18 måneder. Disse målinger vil blive udført af vores forskningspersonale. Spirometri vil blive udført af uddannet personale før og efter inhaleret bronkodilation (400 mcg salbutamol ved hjælp af en spacer) i overensstemmelse med standardretningslinjerne fra American Thoracic Society/European Respiratory Society. Vi vil bruge det håndholdte EasyOne Air spirometer (ndd, Zürich, Schweiz), en enhed, der er blevet valideret og brugt i adskillige store befolkningsbaserede undersøgelser i lavindkomstmiljøer af vores gruppe. Vi vil tilpasse et standardiseret karaktersystem til kvalitetskontrol, gennemgang og fortolkning. Alle lungefunktionsundersøgelser vil blive læst af en lungelæge på forskerholdet som en del af kvalitetskontrol/kvalitetssikringsprocedurerne. Vi vil registrere præ- og post-bronkodilatatorisk Peak Expiratory Flow (PEF), Forced Expiratory Volume in One Second (FEV1) og Forced Vital Capacity (FVC). Hvis en spirometrimåling ikke opfylder kvalitetsstandarder for acceptabilitet eller reproducerbarhed, vil vi forsøge at gentage proceduren på en anden dag for maksimalt 3 tests i alt. Deltagere med eventuelle spirometri-abnormiteter vil blive henvist til det nærmeste sundhedscenter.

Ambulant blodtryk: Vi vil tilbyde ambulatorisk blodtryksmåling ved 6, 12 og 18 måneder. Disse målinger vil blive udført af vores forskningspersonale. Vi vil måle 24-timers BP ved at udstyre deltagerne med en CE/ISO-godkendt 24-timers ambulant blodtryksmåler [Contec Medical Systems Co., Ltd, Qinhuangdao, Kina] oscillometrisk enhed med en passende manchet til midterste overarmsomkreds (lille) , 20-24 cm; medium, 24-32 cm; stor, 32-38 cm). De 24-timers ambulante blodtryksmålere vil blive monteret på en almindelig arbejdsdag (dvs. en dag, hvor deltagerne vil udføre deres almindelige daglige aktiviteter). Blodtrykket vil automatisk blive målt med 30 minutters intervaller over 24 timers perioden.

Personlig eksponering for PM2,5: Vi vil tilbyde luftkvalitetsvurdering ved baseline, 6, 12 og 18 måneder. Disse målinger vil blive udført af vores forskningspersonale. Vi vil indsamle 24-vores personlige eksponeringer af PM2.5 ved hjælp af UPAS-enheden (Access Sensor Technologies, Fort Collins, CO). UPAS er en lille, let bærbar enhed, der er nem at bruge og har indbygget teknologi til gravimetrisk (filterbaseret) prøvetagning. Lang batterilevetid og GPS-sporing er med til at sikre, at data indsamles, og at deltageren har enheden på over det angivne tidsinterval, og enheden kan hurtigt udrulles mellem lokationer uden at skulle vende tilbage til et laboratoriemiljø mellem tests for kalibrering.

Uddannelse af personale

Sundhedsagenter vil modtage træning i alle undersøgelsesprocedurer og rådgivningsteknikker, herunder pædagogiske og motiverende rådgivningsteknikker, BP-måling, fingerstik, medicinhåndtering og adfærdsændring relateret til hypertension. Træningsprogrammet er designet af ANDES-teamet og er baseret på materialer fra Pan-American Health Organizations HEARTS tekniske pakke. Disse materialer er valideret til brug på spansk, da sundhedsagenterne alle er spansktalende og også vil coache de fleste af deres patienter på spansk. Sundhedsagenter bliver instrueret og vurderet i, hvordan de korrekt træffer kliniske foranstaltninger under opsyn af autoriserede fagfolk og undersøgelsespersonale. Efter afslutningen af ​​denne uddannelse vil ANDES-teamet udstede sundhedsagenten et certifikat, der indikerer, at de er i stand til at udføre kliniske foranstaltninger og sund livsstilscoaching på vegne af ANDES-undersøgelsen.

Feltarbejdere ansat af forskerholdet vil blive trænet i alle undersøgelsesprocedurer, der er relevante for indsamlingen af ​​undersøgelsesresultatdata, inklusive BP-måling, fingerstik, spirometri, ambulant blodtryk, personlig eksponering for PM2.5 og CRF-administration. Disse feltarbejdere vil være ansvarlige for at indsamle resultatmål, der skal bruges i analyse. De vil blive instrueret i at forblive blinde for hver deltagers gruppe.

Prøvestørrelse

For at påvise en forskel i systolisk blodtryk på 2,5 mmHg mellem interventions- og kontrolarme med 95 % konfidens, 90 % kraft og en standardafvigelse på 12 mmHg, ville vi have brug for 485 deltagere pr. arm. Forudsat en konservativ tabt-til-opfølgning på 10 % efter 12 måneder, ville vi være nødt til at randomisere 1068 deltagere i alt (534 deltagere pr. arm).