Řešení hypertenze a diabetu prostřednictvím komunitních systémů v Puno, Peru (studie ANDES) (ANDES)

ÚVOD

Zdůvodnění studie

Hypertenze (HTN) je hlavním přispěvatelem ke globální zátěži nemocí a je hlavní příčinou nemocnosti a úmrtnosti v Peru. Dokončení navrhované randomizované studie poskytne přesvědčivé a spolehlivé důkazy o přijatelnosti, vhodnosti, věrnosti a udržitelnosti vícesložkové intervence ANDES, která je zaměřena na snížení krevního tlaku a zlepšení kontroly diabetu u pacientů z vysoce rizikových komunit a komunit s nedostatečnými zdroji v Puno, Peru. Tyto údaje jsou naléhavě potřebné k informování politik v zemích s nízkými a středními příjmy o zdravotních přínosech, kterých lze dosáhnout vícesložkovými implementačními strategiemi ke snížení hypertenze.

Pozadí

HTN postihuje ~1,4 miliardy lidí na celém světě, ale v zemích s nízkými a středními příjmy (LMIC) naprostá většina pacientů o tom neví a není léčena, často až do výskytu zničujících komplikací (např. infarkt myokardu, cévní mozková příhoda). HTN je hlavní příčinou morbidity a mortality v Peru. Celková prevalence prevalence pre-HTN a HTN standardizovaná na věk a pohlaví mezi peruánskými dospělými je 24 %, respektive 19 %1. Míra předčasných kardiovaskulárních onemocnění (CVD) a úmrtnosti na cévní mozkovou příhodu je 87 a 27 na 100 000 Peruánců (ve věku 30–69 let), v tomto pořadí, s vyšší prevalencí u mužů2. Pre-HTN a HTN jsou vyšší u obyvatel Puna ve venkovských vs. městských obydlích (44 vs. 31 %, průměrný věk 55 let)3. Studie PERU MIGRANT zjistila míru informovanosti o HTN, léčby a kontroly 48 %, 40 % a 30 %, v tomto pořadí; ale pouze 5 % HTN je léčeno a kontrolováno4-6. Kohorta studie Puno CRONICAS zjistila míru kontroly HTN 19 % a 1 % mezi obyvateli měst vs. venkova7. Velmi nízká míra kontroly HTN v Peru tedy představuje významnou mezeru ve zdravotní péči.

V Peru představují domorodé andské komunity (tj. Aymara a Kečua) populaci s vysokou prevalencí HTN a T2D (18,5 % a 7,4 % u osob ve věku ≥ 55 let); přesto přístup k chronické péči prakticky neexistuje navzdory dostupnosti účinné a cenově dostupné léčby. Abychom tuto mezeru vyřešili, navrhujeme vyvinout a otestovat strategii Řešení hypertenze a diabetu prostřednictvím komunitních systémů v Puno, Peru (ANDES) pro diagnostiku HTN/T2D a léčbu a kontrolu HTN, která bude navržena pro vzdálená nastavení, kde je zdraví péče má nízkou penetraci.

Zkušební design a cíle

ANDES je dvouramenná, individuálně randomizovaná studie superiority s paralelním přiřazením. Celkovým cílem ANDES je vyhodnotit účinnost domácí intervence vedené zdravotním agentem při snižování krevního tlaku a zlepšování kontroly diabetu u pacientů z komunit s nedostatečnými zdroji v Puno v Peru. Zdravotní agenti jsou komunitní zdravotničtí pracovníci (CHW) a/nebo zdravotní sestry, kteří působí jako prostředníci mezi systémem veřejného zdraví a členy komunity.

METODY: ÚČASTNÍCI, ZÁSAHY, VÝSLEDKY

Tato studie bude provedena v Punu v Peru, odlehlém regionu v andských „vysokých pláních“, který trpí vysokou zátěží HTN/T2D a kde je omezený přístup ke zdravotní péči. Puno je hlavním městem regionu Puno a provincie Puno (2017 sčítání lidu: 1 172 697) nacházející se v jihovýchodním Peru, ve výšce 3 825 metrů (13 500 stop) nad mořem. Populace je primárně domorodá, sestává z Quechua (obyvatelé: 537,972) a Aymara (obyvatelé: 318,363) andští lidé, kteří společně tvoří ~ 72 % populace. Město Puno, hlavní město provincie (150 000 obyvatel), hraničí s břehy jezera Titicaca a severní Bolívií. Venkovské Puno zahrnuje 14 velkých okresů, přičemž každý okres má až 20 komunit. Systém veřejného zdravotnictví v Punu spravuje Regionální zdravotní správa (Direccion Regional de Salud, nebo DIRESA), pod peruánským ministerstvem zdravotnictví (Ministerio de Salud, nebo MINSA), řídící orgán, který vede, reguluje a podporuje národní zdraví. politika.

Strategie implementace ANDES

„Vícesložková implementační strategie ANDES“ je adaptací balíčku Světové zdravotnické organizace (WHO) HEARTS26 a skládá se z následujících součástí:

• Domácí péče řízená zdravotními agenty
• Monitorování TK
• Zdravotní koučink
• Navigace zdravotnického systému
• Pomoc s dodáním léků
• Zdravotní koučink založený na textových zprávách Strategie ANDES je konkrétně v souladu se čtyřmi komponentami technického balíčku WHO HEARTS.

Domácí péče řízená HEALTH AGENT V rámci implementační strategie ANDES bude účastníkům intervence ANDES poskytováno monitorování krevního tlaku a zdravotní koučování ze strany zdravotních agentů v jejich domově. Kromě toho budou všichni účastníci posouzeni na T2D tak, že jim bude po zařazení do studie změřen HbA1c. Všichni účastníci, u nichž se předpokládá, že mají T2D, obdrží také monitorování T2D prostřednictvím HbA1c členem výzkumného týmu. Zdravotní koučink je definován jako „vícenásobná sezení zaměřená na zdravotní výchovu a motivaci zaměřenou na pacienta s cílem usnadnit úpravu životního stylu a/nebo dodržování léků.“27 Popis monitorování TK a HbA1c viz část 4.2. (Poznámka: všem účastníkům bude také monitorován krevní tlak a HbA1c samostatným týmem výzkumných pracovníků v terénu při vstupních, 6-, 12- a 18měsíčních následných návštěvách. Podrobný rozvrh činností naleznete v části 4.1.)

Během dvakrát měsíčně domácích návštěv během prvních šesti měsíců a poté měsíčně po zbytek roku se komunitní zdravotníci setkají jeden na jednoho s účastníky intervence, během kterých dokončí následující činnosti:

1. Zkontrolujte osobní cíle a agendu návštěv;

2. Proveďte zdravotní vyšetření:

   • BP

3. Zdravotní koučink:

   1. Zhodnoťte zdravotní plán HTN účastníka a shromážděte údaje o dodržování léků a přístupové údaje ke zdravotnickým službám

   2. Poskytování zdravotní výchovy a poradenství:

      • Poskytněte vzdělávací materiály, deník lékařských schůzek, týdenní organizátor pilulek a kalendář
      • Projděte si behaviorální strategie ke snížení TK (např. dieta a zejména spotřeba soli, fyzická aktivita, kontrola hmotnosti, zvládání stresu, spánek a konzumace alkoholu28)
      • Přezkoumejte překážky ke zlepšení BP a také strategie k jejich překonání.

4. Poskytujte podporu navigace zdravotnického systému:

   • Spolupracujte s pacienty při přípravě, přípravě a účasti na schůzkách u lékaře.
   • Umožněte pacientovi obhajovat svou vlastní zdravotní péči a zdůrazněte své role a odpovědnosti jako člena svého zdravotnického týmu.
5. Poskytněte asistenci při dodání léků Úplná návštěva bude určena schopností zdravotnického pracovníka pokrýt příslušné problémy z výše uvedeného seznamu. Vyvinuli jsme kontrolní seznam jako vodítko, které mají zdravotníci dodržovat. Tato příručka bude také použita k vyhodnocení věrnosti vícesložkové strategii.

Textové zprávy Jako součást vícesložkové strategie vyvinuté společností ANDES pro detekci a správu HTN byl vyvinut systém textových zpráv zaměřený na pacienty, jejich rodiny a zdravotníky. Textové zprávy poskytují připomenutí, vzdělávání a orientaci pro zúčastněné strany, aby podpořili zdravé chování, a tím zlepšili řízení chronických onemocnění a zdravotní výsledky29.

Textová složka ANDES je zaměřena na pacienty, jejich rodiny a zdravotníky. Ve všech případech byla sdělení uzpůsobena tak, aby odpovídala charakteristikám populace, s ohledem na místní potraviny, systémy víry a tradice. Hlavním cílem sdělení pacientům je podporovat zdravé chování, jako je snížení spotřeby soli, zvýšení fyzické aktivity a zvýšení spotřeby ovoce a zeleniny. Zasílání zpráv také podpoří dodržování lékařů tím, že jim bude zasílat upomínky, aby si doplnili léky a zúčastnili se lékařských schůzek. Textové zprávy adresované rodinám mají za úkol poučit je o zvládání hypertenze a prosazovat zdravé návyky v domácnosti hypertonika ANDES. Věříme, že rodiny jsou silnými spojenci ve snaze zlepšit zdraví pacientů s hypertenzí. A konečně, hlavním cílem zpráv určených zdravotnickým pracovníkům je sdělovat týdenní připomínky týkající se témat diskuse s jejich pacienty. Zprávy budou také motivovat a poskytovat pozitivní posílení zdravotnickým pracovníkům pro jejich oddanost pacientům a podporu intervence.

Nábor

Potenciální účastníci studie ANDES budou identifikováni, prověřováni a náborováni prostřednictvím 2 různých mechanismů: 1) komunitních veletrhů zdraví a 2) registrace ve zdravotnických zařízeních.

Zdravotní veletrhy. Zdravotní veletrhy jsou jednodenní akce nabízející promítání HTN/T2D v Puno v Peru. Plánování veletrhů zdraví, včetně výběru data, času a místa konání veletrhů zdraví, bude probíhat ve spolupráci s DIRESA & EsSalud a vedoucími místních zdravotnických zařízení. Osvětové kampaně a reklamy (např. oznámení v místním rozhlase, plakáty, letáky) povzbudí všechny dospělé členy komunity (18+ let), aby se účastnili akcí veletrhu zdraví. Všichni účastníci veletrhu zdraví budou požádáni, aby vyplnili formulář hlášení o screeningovém případu (CRF), který zahrnuje měření krevního tlaku a T2D screening (HbA1c). (Podrobnosti o screeningu CRF viz níže.)

Registrace na základě zdravotnického zařízení. Zúčastněná zdravotnická zařízení poskytnou seznamy studijních pracovníků pacientů s HTN. Zaměstnanci výzkumné studie ANDES zkontrolují seznamy a kontaktují pacienty (telefonicky nebo doma), aby se zeptali na jejich ochotu k osobní screeningové návštěvě u nich doma. Během screeningové návštěvy pracovníci studie potvrdí, zda jsou kontaktní informace správné (tj. zda musí opravit telefonní číslo nebo adresu pacienta) a zadají screeningový CRF a související zdravotní hodnocení, jako je tomu na zdravotnických veletrzích (viz oddíl 3.5.2 pro detaily).

Screening CRF se používá k určení způsobilosti účastníků zachycených na zdravotnických veletrzích a zápisu do zařízení. Screeningový CRF potvrzuje každé zařazovací a vylučovací kritérium pomocí následujících metod:

1. Věk účastníka je ověřen vládním dokumentem. Musí jim být alespoň 18 let.
2. Následující kritéria jsou ověřena zprávou účastníka: místo bydliště ve studijní oblasti, neplánuje se stěhovat během studijního období, ochota a dostupnost zúčastnit se základní návštěvy, v současné době neplánuje otěhotnět a žádný jiný člen jejich domácnosti již není účastník ANDES.
3. Ambulantní stav je založen na hlášení pacienta a pozorování personálem ANDES.

4. Stav HTN je založen na zprávě pacienta a následujících kritériích:

   • Pokud účastník nahlásí diagnózu HTN a MÁ aktuální předpis, přejde v případě zájmu o studii přímo do procesu informovaného souhlasu.

   • Pokud účastník hlásí diagnózu HTN, ale NEMÁ aktuální předpis, nastane jeden z následujících scénářů:

     i. Pokud je jejich krevní tlak ≥ 140/90 mmHg (naměřený personálem studie), budou odesláni do zdravotnického zařízení k přehodnocení. Pokud je u nich diagnostikována hypertenze a/nebo je jim předepsán předpis, přistoupí k procesu informovaného souhlasu.

ii. Pokud je jejich krevní tlak < 140/90 mmHg, nebudou pokračovat v procesu informovaného souhlasu. Bude jim poděkováno za jejich čas a bude jim nabídnuto poradenství v oblasti hypertenze a zdravotních návyků.

- Pokud má účastník krevní tlak ≥ 140/90 mmHg a NEUVÁDÍ minulou diagnózu nebo aktuální předpis, bude odeslán do zdravotnického zařízení k vyšetření. Pokud obdrží diagnózu HTN a/nebo jim bude poskytnut předpis, přistoupí k procesu informovaného souhlasu.

Nábor bude probíhat po dobu 24 měsíců, během kterých bude zapsáno celkem 1068 účastníků (534 účastníků na skupinu). Podrobnosti viz Zvážení velikosti vzorku (část 5.1). Informovaný souhlas bude získán od všech účastníků studie standardními postupy.

ANDES je randomizovaná dvouramenná intervenční individuálně randomizovaná studie s paralelním přiřazením. Zdravotnická centra byla vybrána na základě aktivit prováděných během formativního výzkumu. Každé zdravotnické centrum budeme považovat za vrstvu a vytvoříme stratum stratifikované permutované bloky, abychom vyvážili intervence napříč různými typy zdravotnických center. ANDES bude používat průběžnou registraci se 45 účastníky měsíčně, kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení. Všichni účastníci budou dlouhodobě sledováni po dobu 18 měsíců. Pro udržení rovnováhy mezi léčebnými úkoly bude vzorek stratifikován podle zdravotnického centra.

Po zápisu a základním hodnocení (návštěva 0) zahájí účastníci ANDES jednu ze dvou cest péče podle randomizace. Účastníci obvyklé pečovatelské skupiny budou posláni do svého místního zdravotnického zařízení k vyhodnocení a/nebo k lékařské terapii podle typického standardu péče a podle uvážení ošetřujícího lékaře po celou dobu studie ANDES. Účastníci intervenční skupiny ANDES obdrží implementační balíček ANDES sestávající z domácích návštěv zdravotnického agenta a programu zasílání textových zpráv po dobu 12 po sobě jdoucích měsíců. Doručování implementačního balíčku bude ukončeno po 12. měsíci, kdy bude účastníkům intervence doporučeno, aby získali standardní péči ve svém místním zdravotnickém zařízení. Výsledky studie budou získány jak u obvyklé péče, tak u intervenční skupiny ANDES v 6., 12. a 18. měsíci po randomizaci. Všichni účastníci absolvují celkem čtyři návštěvy za účelem hodnocení výsledků studie (na začátku, 6, 12 a 18 měsíců). Účastníci intervence navíc v rámci intervenčního balíčku absolvují celkem 18 návštěv zdravotnických pracovníků, celkem tedy 22 návštěv pro osoby zařazené do intervenční skupiny.

Nebudou nabízeny žádné finanční pobídky; účastníci mohou ze studie kdykoli odstoupit, aniž by přišli o výhody zdravotní péče, na které by jinak měli nárok (tj. běžná péče). Nicméně na základě našich zkušeností s předchozími studiemi v Peru, a konkrétně v oblasti Puno, předpokládáme omezené opotřebení (≤ 10 %).

Zdravotní screening

Následující zdravotní hodnocení budou provádět terénní pracovníci najatí a vyškolení studijním týmem ANDES.

Měření krevního tlaku: Člen našeho výzkumného týmu změří klidový krevní tlak v pravé paži trojmo (s alespoň 1 minutou mezi měřeními) pomocí automatického oscilometrického tlakoměru (Omron, model HEM-907XL) u účastníka doma za použití podrobných postupů v dokumentu „Měření krevního tlaku – standardní operační postupy“. Stručně řečeno, účastník se během 30 minut předem zdrží cvičení, konzumace/používání tabákových výrobků, alkoholu nebo nápojů s kofeinem nebo vaření z biomasy a potvrdí, že nemá plný močový měchýř. Oblečení bude odstraněno, aby se odhalila pravá nadloktí, a bude umístěna manžeta odpovídající velikosti, jak je uvedeno v dokumentu „Standardní operační postup: Krevní tlak a glukóza“. Před zahájením měření bude účastník instruován, aby se posadil na pět minut na židli v tiché místnosti s nekříženýma nohama, zády podepřenými židlí a pažemi podepřenými na stole v úrovni srdce (střední část hrudní kosti). Zaznamená se také srdeční frekvence. Pět minut před a během měření krevního tlaku se účastník zdrží mluvení nebo jiných činností, jako je čtení nebo používání mobilního telefonu. Jako konečné měření budeme brát průměr všech tří měření pro SBP a DBP. Nekontrolovaná hypertenze je definována jako průměrný STK ≥140 mm Hg a/nebo DBP ≥90 mm Hg.

Účastníkům v intervenční skupině bude jejich krevní tlak měřen zdravotnickými pracovníky komunity dvakrát měsíčně po dobu prvních šesti měsíců a poté měsíčně po zbytek roku. Hodnocení krevního tlaku bude probíhat stejným postupem, jak je popsáno výše.

Hodnocení diabetu. Přítomnost diabetu 2. typu bude stanovena pomocí laboratorního testování HbA1c schváleného FDA (analyzátor Roche cobas c311) jako sekundárního cíle k posouzení, zda má vícesložková intervence nějaký vliv na kontrolu diabetu. Měření bude provedeno u každého účastníka v době vstupních, 6-, 12- a 18měsíčních návštěv. Vyškolený člen našeho výzkumného personálu provede minimálně invazivní odběr prstu k odběru až 30 µl plné krve; vzorek bude následně odebrán k testování v laboratoři centrálního zdravotnického zařízení. Alternativně budou mít pacienti možnost zajít do centrálního zdravotnického zařízení a nechat si provést test nezávisle na domácí návštěvě. Všechny vzorky budou po testování zničeny. Diagnóza T2D bude definována jako pokračující léčba hypoglykemickým lékem nebo inzulínem nebo HbA1c ≥7 %. Pokud má pacient diagnózu T2D, bude mu dokumentace získána ze zdravotnického zařízení.

Antropometrie: Změříme výšku stadiometrem (seca 213, seca, Hamburg, Německo) a velikost pasu obvodovým páskem (seca circumference tape 203, Hamburg, Německo) na začátku. Hmotnost posoudíme pomocí digitální váhy (seca 803, seca, Hamburg, Německo) na začátku, 6, 12 a 18 měsíců. Tato měření budou provádět naši výzkumní pracovníci. Všechna antropometrická měření budou měřena trojmo a střední hodnota bude použita jako konečné antropometrické měření. Při posuzování antropometrie se budeme řídit standardními postupy.

Saturace oxyhemoglobinu: Saturaci oxyhemoglobinu vyhodnotíme pomocí pulzního oxymetru Rad 5v (Masimo, Irvine CA). Tato měření budou provádět naši výzkumní pracovníci. Účastníci budou v klidu 2 minuty před saturací oxyhemoglobinu. Hodnoty saturace kyslíkem zaznamenáme v 60, 90 a 120 sekundách. Střední hodnota bude použita jako konečná saturace oxyhemoglobinem.

Účastníci v obvyklé pečovatelské skupině nebudou dostávat stejné výhody jako v intervenční skupině, které zahrnují léky na porod, asistenci při objednávání a intenzivní zdravotní koučování. Abychom tento rozdíl vyrovnali, nabídneme všem účastníkům studie následující klinické zkoušky jako další přínos k řešení jejich celkového rizika nepřenosných onemocnění:

Funkce plic: Spirometrie bude nabízena všem účastníkům na začátku, 6, 12 a 18 měsíců. Tato měření budou provádět naši výzkumní pracovníci. Spirometrii bude provádět vyškolený personál před a po inhalační bronchodilataci (400 mcg salbutamolu s použitím spaceru) podle standardních pokynů American Thoracic Society/European Respiratory Society. Použijeme ruční spirometr EasyOne Air (ndd, Curych, Švýcarsko), zařízení, které bylo ověřeno a používáno v několika velkých populačních studiích v prostředí s nízkými příjmy naší skupinou. Přizpůsobíme standardizovaný systém hodnocení pro kontrolu kvality, přezkoumání a interpretaci. Všechny testy funkce plic budou čteny pulmonologem z výzkumného týmu jako součást postupů kontroly/zajištění kvality. Zaznamenáme maximální exspirační průtok před a po bronchodilataci (PEF), usilovný exspirační objem za jednu sekundu (FEV1) a nucenou vitální kapacitu (FVC). Pokud spirometrické měření nesplňuje kvalitativní standardy přijatelnosti nebo reprodukovatelnosti, pokusíme se proceduru zopakovat v jiný den pro maximálně 3 testy celkem. Účastníci s jakýmikoli abnormalitami spirometrie budou odesláni do nejbližšího zdravotního střediska.

Ambulantní měření krevního tlaku: Ambulantní měření krevního tlaku nabídneme v 6., 12. a 18. měsíci. Tato měření budou provádět naši výzkumní pracovníci. Budeme měřit 24hodinový TK tak, že účastníkům vybavíme 24hodinovým ambulantním monitorem krevního tlaku schváleným CE/ISO [Contec Medical Systems Co., Ltd, Qinhuangdao, Čína] oscilometrickým zařízením s vhodnou manžetou pro obvod střední části paže (malý , 20-24 cm; střední, 24-32 cm; velký, 32-38 cm). 24hodinové ambulantní monitory krevního tlaku budou instalovány v běžný pracovní den (tj. den, během kterého by účastníci vykonávali své běžné denní aktivity). Krevní tlak bude automaticky měřen ve 30minutových intervalech po dobu 24 hodin.

Osobní expozice PM2,5: Nabídneme hodnocení kvality ovzduší na začátku, 6, 12 a 18 měsíců. Tato měření budou provádět naši výzkumní pracovníci. Shromáždíme 24 našich osobních expozic PM2,5 pomocí zařízení UPAS (Access Sensor Technologies, Fort Collins, CO). UPAS je malé, lehké nositelné zařízení, které se snadno používá a má vestavěnou technologii pro gravimetrické (filtrované) vzorkování. Dlouhá výdrž baterie a sledování GPS pomáhají zajistit, že data budou shromažďována a že účastník nosí zařízení po specifikovaný časový interval, a zařízení lze rychle nasadit mezi jednotlivými místy, aniž by se musel vracet do laboratorního prostředí mezi testy za účelem kalibrace.

Školení studijního personálu

Zdravotníci absolvují školení o všech studijních postupech a poradenských technikách, včetně vzdělávacích a motivačních poradenských technik, měření TK, držení prstu, řízení léků a změny chování související s hypertenzí. Školicí program byl navržen týmem ANDES a je založen na materiálech z technického balíčku HEARTS Panamerické zdravotnické organizace. Tyto materiály jsou ověřeny pro použití ve španělštině, protože všichni zdravotníci mluví španělsky a většinu svých pacientů budou trénovat také ve španělštině. Zdravotníci jsou instruováni a hodnoceni, jak správně provádět klinická opatření pod dohledem licencovaných odborníků a studijního personálu. Po absolvování tohoto školení vydá tým ANDES zdravotnímu agentovi certifikát o tom, že je schopen provádět klinická opatření a koučování zdravého životního stylu jménem studie ANDES.

Terénní pracovníci najatí výzkumným týmem budou vyškoleni ve všech studijních postupech relevantních pro sběr dat o výsledcích studie, včetně měření krevního tlaku, držení prstu, spirometrie, ambulantního krevního tlaku, osobní expozice PM2,5 a podávání CRF. Tito terénní pracovníci budou zodpovědní za shromažďování výsledků měření, které mají být použity v analýze. Budou instruováni, aby zůstali zaslepeni vůči skupině každého účastníka.

Velikost vzorku

K detekci rozdílu v systolickém krevním tlaku 2,5 mmHg mezi intervenční a kontrolní paží s 95% spolehlivostí, 90% výkonem a standardní odchylkou 12 mmHg bychom potřebovali 485 účastníků na paži. Za předpokladu konzervativní ztráty na sledování 10 % po 12 měsících bychom museli randomizovat celkem 1068 účastníků (534 účastníků na rameno).