Adressering av hypertensjon og diabetes gjennom fellesskapsengasjerte systemer i Puno, Peru (ANDES-studie) (ANDES)

INTRODUKSJON

Studiebegrunnelse

Hypertensjon (HTN) er den største bidragsyteren til den globale sykdomsbyrden og er den ledende årsaken til sykelighet og dødelighet i Peru. Fullføring av den foreslåtte randomiserte studien vil gi overbevisende og robust bevis på akseptabiliteten, hensiktsmessigheten, trofastheten og bærekraften til multikomponent ANDES-intervensjonen som er rettet mot å redusere blodtrykket og forbedre diabeteskontroll hos pasienter fra høyrisiko- og underressursfattige samfunn i Puno, Peru. Disse dataene er påtrengende nødvendig for å informere politikk i lav- og mellominntektsland om helsegevinstene som kan oppnås ved flerkomponentimplementeringsstrategier for å redusere hypertensjon.

Bakgrunn

HTN påvirker ~1,4 milliarder mennesker over hele verden, men i lav- og mellominntektsland (LMICs) er det store flertallet av pasienter uvitende og ubehandlet, ofte inntil forekomsten av ødeleggende komplikasjoner (f.eks. hjerteinfarkt, hjerneslag). HTN er den ledende årsaken til sykelighet og dødelighet i Peru. Den generelle alders- og kjønnsstandardiserte prevalensen av pre-HTN og HTN blant peruanske voksne er henholdsvis 24 % og 19 %1. Hyppigheten av prematur kardiovaskulær sykdom (CVD) og hjerneslagdødelighet er henholdsvis 87 og 27 per 100 000 peruanere (i alderen 30-69 år), med større prevalens hos menn2. Pre-HTN og HTN er høyere hos Puno-innbyggere som bor på landsbygda kontra urbane (44 vs 31 %, gjennomsnittsalder 55 år)3. PERU MIGRANT-studien fant HTN-bevissthet, behandling og kontrollrater på henholdsvis 48 %, 40 % og 30 %; men bare 5 % av HTN blir behandlet og kontrollert4-6. Puno CRONICAS-studiekohorten fant HTN-kontrollrater på henholdsvis 19 % og 1 % blant innbyggere i byer og på landsbygda7. Derfor representerer svært lave HTN-kontrollrater i Peru et viktig gap i helsevesenet.

I Peru representerer urbefolkningen i Andes (dvs. Aymara og Quechua) en befolkning med høy prevalens av HTN og T2D (henholdsvis 18,5 % og 7,4 % for de ≥55 år gamle); Likevel er tilgang til kronisk behandling praktisk talt ikke-eksisterende til tross for tilgjengeligheten av effektiv og rimelig behandling. For å løse dette gapet foreslår vi å utvikle og teste strategien for adressering av hypertensjon og diabetes gjennom fellesskapsengasjerte systemer i Puno, Peru (ANDES) for HTN/T2D-diagnose, og HTN-behandling og -kontroll, som vil bli designet for eksterne innstillinger der helse omsorg har lav penetrasjon.

Prøvedesign og mål

ANDES er et to-arms, individuelt randomisert overlegenhetsforsøk med parallell tildeling. Det overordnede målet for ANDES er å evaluere effektiviteten til en hjemmebasert helseagent-ledet intervensjon for å redusere blodtrykket og forbedre diabeteskontroll hos pasienter fra samfunn med lite ressurser i Puno, Peru. Helseagenter er helsearbeidere i samfunnet (CHW) og/eller sykepleierteknikere som fungerer som bindeledd mellom det offentlige helsesystemet og fellesskapets medlemmer.

METODER: DELTAKERE, INTERVENSJONER, RESULTAT

Denne studien vil bli utført i Puno, Peru, en avsidesliggende region i Andes 'høyslettene' som lider av en høy byrde av HTN/T2D og hvor tilgangen til helsetjenester er begrenset. Puno er hovedstaden i Puno-regionen og Puno-provinsen (2017 folketelling: 1.172.697) som ligger i det sørøstlige Peru, 3.825 meter (13.500 fot) over havet. Befolkningen er først og fremst urfolk, bestående av quechua (befolkning: 537 972) og Aymara (befolkning: 318 363) andinske folk, som til sammen utgjør ~72% av befolkningen. Puno by, den urbane provinshovedstaden (150 000 innbyggere) grenser til bredden av Titicacasjøen og det nordlige Bolivia. Rural Puno består av 14 store distrikter, hvor hvert distrikt har opptil 20 lokalsamfunn. Det offentlige helsesystemet i Puno administreres av den regionale helseadministrasjonen (Direccion Regional de Salud, eller DIRESA), under det peruanske helsedepartementet (Ministerio de Salud, eller MINSA), det styrende organet som leder, regulerer og fremmer nasjonal helse Politikk.

ANDES Implementeringsstrategi

"ANDES multikomponent implementeringsstrategi" er en tilpasning av Verdens helseorganisasjon (WHO) HEARTS-pakke26 og består av følgende komponenter:

• Helseagentstyrt hjemmetjeneste
• BP overvåking
• Helsecoaching
• Helsesystemnavigasjon
• Bistand ved levering av medisiner
• Tekstmeldingsbasert helsecoaching Nærmere bestemt er ANDES-strategien på linje med fire WHO HEARTS tekniske pakkekomponenter.

HELSEAGENT-styrt hjemmesykepleie Som en del av ANDES-implementeringsstrategien vil ANDES-intervensjonsdeltakere få BP-overvåking og helsecoaching av helseagenter i hjemmet deres. I tillegg vil alle deltakere bli vurdert for T2D ved å få målt HbA1c etter studieregistrering. Alle deltakere som anses å ha T2D vil også motta T2D-overvåking via HbA1c av en forskningsmedarbeider. Helsecoaching er definert som "flere økter for pasientsentrert helseopplæring og motivasjon levert med mål om å lette livsstilsendringer og/eller medisinoverholdelse."27 Se pkt. 4.2 for en beskrivelse av BP- og HbA1c-overvåking. (Merk: alle deltakere vil også få BP og HbA1c overvåket av et eget team av forskningsfeltarbeidere ved baseline, 6-, 12- og 18-måneders oppfølgingsbesøk. Se avsnitt 4.1 for en detaljert aktivitetsplan.)

I løpet av to ganger månedlige hjemmebesøk i løpet av de første seks månedene og månedlig deretter resten av året, vil helsepersonell møtes en-til-en med intervensjonsdeltakere, hvor de vil fullføre følgende aktiviteter:

1. Gjennomgå personlige mål og besøk agenda;

2. Gjennomføre helsevurderinger:

   • BP

3. Helsecoaching:

   1. Vurder deltakerens HTN-helseplan og samle inn medisinoverholdelsesdata og tilgangsdata for helsetjenester

   2. Gi helseutdanning og rådgivning:

      • Gi undervisningsmateriell, medisinsk avtalelogg, ukentlig pillearrangør og kalender
      • Gjennomgå atferdsstrategier for å senke BP (f.eks. kosthold og spesielt saltforbruk, fysisk aktivitet, vektkontroll, stressmestring, søvn og alkoholbruk28)
      • Gjennomgå barrierer for å forbedre BP samt strategier for å overvinne dem.

4. Gi navigasjonsstøtte for helsevesenet:

   • Arbeid med pasienter for å sette opp, forberede seg til og delta på legebesøk.
   • Gi pasienten mulighet til å gå inn for egen helsehjelp og understreke deres roller og ansvar som medlem av helseteamet.
5. Gi hjelp til levering av medisiner Et fullstendig besøk vil bli bestemt av en helseagents evne til å dekke passende problemer fra listen ovenfor. Vi har utviklet en sjekkliste som en veiledning for helseagentene å følge. Denne veiledningen vil også bli brukt til å evaluere troskap til flerkomponentstrategien.

Tekstmeldinger Som en del av flerkomponentstrategien utviklet av ANDES for HTN-deteksjon og -håndtering, ble det utviklet et tekstmeldingssystem rettet mot pasienter, deres familier og helsepersonell. Tekstmeldinger gir påminnelser, opplæring og orientering for interessenter for å oppmuntre til sunn atferd, og dermed forbedre håndtering av kroniske sykdommer og helseresultater29.

ANDES-tekstkomponenten er rettet mot pasienter, deres familier og helsepersonell. I alle tilfeller har budskap blitt skreddersydd for å passe med egenskapene til befolkningen, tatt i betraktning lokal mat, trossystemer og tradisjoner. Hovedmålet med pasientmeldinger er å fremme sunn atferd som å redusere saltforbruket, øke fysisk aktivitet og øke forbruket av frukt og grønnsaker. Meldinger vil også oppmuntre til medisinsk overholdelse ved å sende påminnelser om å fylle på medisiner og delta på medisinske avtaler. Tekstmeldinger rettet til familier er ment å utdanne dem i forhold til behandling av hypertensjon og håndheve sunne vaner i husholdningen til en ANDES-hypertensiv pasient. Vi tror familier er sterke allierte når de prøver å forbedre hypertensive pasienters helse. Til slutt er hovedmålet med meldinger rettet til helsepersonell å kommunisere ukentlige påminnelser om diskusjonstemaer med pasientene deres. Meldinger vil også motivere og gi positiv forsterkning til helsepersonell for deres dedikasjon til pasientene og støtte til intervensjonen.

Rekruttering

Potensielle ANDES-studiedeltakere vil bli identifisert, screenet og rekruttert via 2 forskjellige mekanismer: 1) helsemesser og 2) helseinstitusjonsbasert påmelding.

Helsemesser. Helsemesser er 1-dagers arrangementer som tilbyr HTN/T2D-screening i Puno, Peru. Planlegging av helsemesser, inkludert valg av dato, klokkeslett og sted for helsemesser, vil bli gjennomført i samarbeid med DIRESA & EsSalud og lokale ledere av helseinstitusjoner. Oppsøkende kampanjer og annonser (f.eks. lokalradiokunngjøringer, plakater, løpesedler) vil oppmuntre alle voksne medlemmer (18+ år) til å delta på helsemessearrangementer. Alle deltakere på helsemessen vil bli bedt om å fylle ut et skjema for screeningsaksrapport (CRF), som inkluderer blodtrykksmålinger og T2D-screening (HbA1c). (Se nedenfor for detaljer om screening av CRF.)

Helseinstitusjonsbasert påmelding. Deltakende helseinstitusjoner vil gi studiepersonelllister over HTN-pasienter. ANDES forskningsstudiepersonell vil gjennomgå lister og kontakte pasienter (via telefon eller hjemmebesøk) for å spørre om deres vilje til et personlig screeningbesøk hjemme hos dem. Under screeningbesøket vil studiepersonell bekrefte om kontaktinformasjonen er korrekt (dvs. om de må korrigere pasientens telefonnummer eller adresse) og administrere screening-CRF og tilhørende helsevurderinger, slik det gjøres på helsemesser (se avsnitt 3.5.2) for detaljer).

Screening CRF brukes til å bestemme kvalifiseringen til deltakere fanget av helsemesser og anleggsbasert påmelding. Screening CRF bekrefter hvert inkluderings- og eksklusjonskriterie ved hjelp av følgende metoder:

1. Deltakerens alder bekreftes av myndighetenes dokument. De må være minst 18 år.
2. Følgende kriterier er verifisert av deltakerrapporten: bosted innenfor studieområdet, ingen planer om å flytte i løpet av studieperioden, vilje og tilgjengelighet til å delta på baseline-besøk, ikke for øyeblikket eller planlegger å bli gravid, og ingen andre medlemmer av husstanden deres allerede er en deltaker i ANDES.
3. Ambulatorisk status er basert på pasientrapport og observasjon av ANDES-ansatte.

4. HTN-status er basert på pasientrapport og følgende kriterier:

   • Hvis deltakeren rapporterer en HTN-diagnose og HAR en gjeldende resept, vil de gå direkte til Informed Consent-prosessen hvis de er interessert i studien.

   • Hvis deltakeren rapporterer en HTN-diagnose, men IKKE har en gjeldende resept, vil ett av følgende scenarier oppstå:

     Jeg. Hvis blodtrykket deres er ≥ 140/90 mmHg (målt av studiepersonell), vil de bli henvist til et helseinstitusjon for å bli revurdert. Hvis de får diagnosen hypertensjon og/eller får resept, vil de gå videre til prosessen med informert samtykke.

ii. Hvis blodtrykket deres er < 140/90 mmHg, vil de ikke gå videre til Informed Consent Process. De vil bli takket for tiden deres og tilbys rådgivning om hypertensjon og helsevaner.

- Hvis deltakeren har et blodtrykk ≥ 140/90 mmHg og IKKE rapporterer en tidligere diagnose eller nåværende resept, vil de bli henvist til et helseinstitusjon for å bli vurdert. Hvis de får diagnosen HTN og/eller får resept, går de videre til Informert samtykkeprosessen.

Rekrutteringen vil gå over 24 måneder hvor 1068 deltakere totalt (534 deltakere per arm) vil bli påmeldt. Se Betraktning av prøvestørrelse for detaljer (avsnitt 5.1). Informert samtykke vil bli innhentet fra alle studiedeltakere ved bruk av standardprosedyrer.

ANDES er en randomisert, to-arm intervensjon individuelt randomisert studie med parallell tildeling. Helsesentre ble valgt ut basert på aktiviteter utført under formativ forskning. Vi vil vurdere hvert helsesenter som et stratum og vil lage stratum-stratifiserte permuterte blokker for å balansere intervensjonen på tvers av de ulike typene helsesentre. ANDES vil bruke rullerende påmelding med 45 deltakere per måned som oppfyller inkluderings-/ekskluderingskriterier. Alle deltakere vil bli fulgt på langs i 18 måneder. For å opprettholde balanse mellom behandlingsoppdrag vil utvalget bli stratifisert av helsestasjon.

Etter påmelding og en baselinevurdering (besøk 0), vil ANDES-deltakere starte en av to omsorgsveier i henhold til randomiseringsoppgaven. Deltakere i den vanlige omsorgsgruppen vil bli henvist til deres lokale helseinstitusjon for evaluering og/eller for å motta medisinsk terapi i henhold til vanlig standard for omsorg og etter skjønn fra behandlende lege for hele ANDES-studien. Deltakere i ANDES-intervensjonsgruppen vil motta ANDES-implementeringspakken som består av hjemmebesøk av helsepersonell og et tekstmeldingsprogram i 12 sammenhengende måneder. Levering av implementeringspakke vil avsluttes etter måned 12, da intervensjonsdeltakere vil bli bedt om å få standard behandling fra sitt lokale helseinstitusjon. Mål for studieresultater vil bli oppnådd både i den vanlige omsorgsgruppen og ANDES-intervensjonsgruppen ved 6, 12 og 18 måneder etter randomisering. Alle deltakerne vil motta totalt fire besøk for vurdering av studieresultater (ved baseline, 6, 12 og 18 måneder). Intervensjonsdeltakere vil i tillegg motta totalt 18 besøk av helseagenter som en del av intervensjonspakken, for totalt 22 besøk for de som er tildelt intervensjonsgruppen.

Ingen økonomiske insentiver vil bli tilbudt; deltakere kan trekke seg fra studien når som helst uten tap av helsefordeler de ellers ville være kvalifisert til å motta (dvs. vanlig omsorg). Ikke desto mindre, basert på vår erfaring med tidligere studier i Peru, og spesielt i Puno-området, forventer vi begrenset slitasje (≤ 10 %).

Helsesjekk

Følgende helsevurderinger vil bli utført av feltarbeidere ansatt og opplært av ANDES-studieteamet.

Blodtrykksmålinger: Et medlem av vårt forskerteam vil måle hvileblodtrykket i høyre arm i tre eksemplarer (med minst 1 minutt mellom målingene) ved hjelp av et automatisk oscillometrisk blodtrykksmåler (Omron, modell HEM-907XL) hjemme hos deltakeren ved å bruke detaljerte prosedyrer i dokumentet "Blood Pressure Measurement - Standard Operating Procedures". Kort fortalt vil deltakeren avstå fra trening, inntak/bruk av tobakksprodukter, alkohol eller koffeinholdige drikker, eller matlaging med biomasse i løpet av 30 minutter før, og bekrefte at de ikke har full blære. Klær vil bli fjernet for å eksponere høyre overarm og en passende størrelse mansjett vil bli plassert som skissert i dokumentet "Standard operasjonsprosedyre: blodtrykk og glukose". Før målingen starter, vil deltakeren bli bedt om å sitte på en stol i et stille rom i fem minutter med bena i kors, ryggen støttet av stolen og armen støttet på et bord i nivå med hjertet (midt brystbenet). Hjertefrekvensen vil også bli registrert. Deltakeren vil avstå fra å snakke eller delta i andre aktiviteter som å lese eller bruke mobiltelefon i de fem minuttene før og under blodtrykksmålingene. Vi vil ta gjennomsnittet av alle tre målingene for SBP og DBP som den endelige målingen. Ukontrollert hypertensjon er definert som en gjennomsnittlig SBP ≥140 mm Hg og/eller DBP ≥90 mm Hg.

Deltakerne i intervensjonsgruppen vil få blodtrykket vurdert av helsepersonell to ganger i måneden de første seks månedene, og deretter månedlig resten av året. Blodtrykksvurdering vil følge samme prosedyre som beskrevet ovenfor.

Diabetes vurdering. Tilstedeværelsen av type 2-diabetes vil bli bestemt ved bruk av en FDA-godkjent laboratoriebasert HbA1c-testing (Roche cobas c311 analysator) som et sekundært mål for å vurdere om multikomponentintervensjonen har noen effekt på diabeteskontroll. En måling vil bli tatt fra hver deltaker på tidspunktet for baseline, 6-, 12- og 18-måneders besøk. Et opplært medlem av forskningsstaben vår vil utføre en minimalt invasiv fingerstikk for å samle opp til 30 µl fullblod; Prøven vil deretter bli tatt for testing ved et sentralt helseinstitusjonslaboratorium. Alternativt vil pasienter ha mulighet til å gå til sentralt helsestasjon for å få utført testen uavhengig av hjemmebesøket. Alle prøver vil bli destruert etter testing. T2D-diagnose vil bli definert som pågående behandling med et hypoglykemisk legemiddel eller insulin, eller en HbA1c ≥7 %. Dersom pasienten har diagnosen T2D, vil dokumentasjon innhentes fra helseinstitusjonen.

Antropometri: Vi vil vurdere høyde med et stadiometer (seca 213, seca, Hamburg, Tyskland) og midjestørrelse med en omkretstape (seca circumference tape 203, Hamburg, Tyskland) ved baseline. Vi vil vurdere vekten ved hjelp av en digital balanse (seca 803, seca, Hamburg, Tyskland) ved baseline, 6, 12 og 18 måneder. Disse målingene vil bli utført av våre forskningsstab. Alle antropometriske målinger vil bli målt i tre eksemplarer og middelverdi vil bli brukt som den endelige antropometriske målingen. Vi vil følge standard prosedyrer for vurdering av antropometri.

Oksyhemoglobinmetning: Vi vil vurdere oksyhemoglobinmetningen ved å bruke Rad 5v (Masimo, Irvine CA) pulsoksymeter. Disse målingene vil bli utført av våre forskningsstab. Deltakerne vil være i ro i 2 minutter før oksyhemoglobinmetning. Vi vil registrere verdier for oksygenmetning ved 60, 90 og 120 sekunder. Middelverdien vil bli brukt som den endelige oksyhemoglobinmetningen.

Deltakere i den vanlige omsorgsgruppen vil ikke motta de samme fordelene som de i intervensjonsgruppen, som inkluderer leveringsmedisiner, assistanse ved avtale og intensiv helsecoaching. For å kompensere for denne forskjellen, vil vi tilby følgende kliniske undersøkelser som vil bli tilbudt alle prøvedeltakere som en ekstra fordel for å adressere deres generelle ikke-smittsomme sykdomsrisiko:

Lungefunksjon: Spirometri vil bli tilbudt alle deltakere ved baseline, 6, 12 og 18 måneder. Disse målingene vil bli utført av våre forskningsstab. Spirometri vil bli utført av opplært personale før og etter inhalert bronkodilasjon (400 mcg salbutamol ved bruk av en spacer) i henhold til standard retningslinjer fra American Thoracic Society/European Respiratory Society. Vi vil bruke EasyOne Air håndholdt spirometer (ndd, Zürich, Sveits), en enhet som har blitt validert og brukt i flere store befolkningsbaserte studier i lavinntektsmiljøer av gruppen vår. Vi vil tilpasse et standardisert karaktersystem for kvalitetskontroll, gjennomgang og tolkning. Alle lungefunksjonstester vil bli lest av en lungelege i forskerteamet som en del av kvalitetskontrollen/kvalitetssikringsprosedyrene. Vi vil registrere pre- og post-bronkodilatator Peak Expiratory Flow (PEF), Forced Expiratory Volume in One Second (FEV1) og Forced Vital Capacity (FVC). Hvis en spirometrimåling ikke oppfyller kvalitetsstandarder for akseptabilitet eller reproduserbarhet, vil vi forsøke å gjenta prosedyren på en annen dag for maksimalt 3 tester totalt. Deltakere med eventuelle spirometriavvik vil bli henvist til nærmeste helsestasjon.

Ambulant blodtrykk: Vi vil tilby ambulatorisk blodtrykksmåling ved 6, 12 og 18 måneder. Disse målingene vil bli utført av våre forskningsstab. Vi vil måle 24-timers BP ved å utstyre deltakerne med en CE/ISO-godkjent 24-timers ambulerende blodtrykksmåler [Contec Medical Systems Co., Ltd, Qinhuangdao, Kina] oscillometrisk enhet med en passende mansjett for omkrets på midten av overarmen (liten) , 20-24 cm; medium, 24-32 cm; stor, 32-38 cm). De 24-timers ambulerende blodtrykksmonitorene vil bli montert på en vanlig arbeidsdag (dvs. en dag hvor deltakerne vil utføre sine vanlige daglige aktiviteter). Blodtrykket vil bli målt automatisk med 30 minutters intervaller over 24 timers perioden.

Personlig eksponering for PM2,5: Vi vil tilby luftkvalitetsvurdering ved baseline, 6, 12 og 18 måneder. Disse målingene vil bli utført av våre forskningsstab. Vi vil samle 24-våre personlige eksponeringer av PM2.5 ved hjelp av UPAS-enheten (Access Sensor Technologies, Fort Collins, CO). UPAS er en liten, lett bærbar enhet som er enkel å bruke og har innebygd teknologi for gravimetrisk (filterbasert) prøvetaking. Lang batterilevetid og GPS-sporing bidrar til å sikre at data samles inn og at deltakeren har på seg enheten over det angitte tidsintervallet, og enheten kan raskt distribueres mellom lokasjoner uten å måtte gå tilbake til et labmiljø mellom testene for kalibrering.

Studer opplæring av ansatte

Helseagenter vil motta opplæring i alle studieprosedyrer og veiledningsteknikker, inkludert pedagogiske og motiverende veiledningsteknikker, BP-måling, fingerstikk, medisinbehandling og atferdsendring relatert til hypertensjon. Treningsprogrammet er designet av ANDES-teamet og er basert på materialer fra den Pan-American Health Organizations tekniske pakke HEARTS. Disse materialene er validert for bruk på spansk, ettersom helseagentene alle er spansktalende og vil coache de fleste av sine pasienter på spansk også. Helseagenter blir instruert og vurdert om hvordan de skal iverksette kliniske tiltak under tilsyn av autorisert fagpersonell og studiepersonell. Etter fullføring av denne opplæringen vil ANDES-teamet utstede helseagenten et sertifikat som indikerer at de er i stand til å utføre kliniske tiltak og sunn livsstilscoaching på vegne av ANDES-studien.

Feltarbeidere ansatt av forskerteamet vil bli opplært i alle studieprosedyrer som er relevante for innsamling av studieresultatdata, inkludert BP-måling, fingerstikk, spirometri, ambulant blodtrykk, personlig eksponering for PM2.5 og CRF-administrasjon. Disse feltarbeiderne vil være ansvarlige for å samle inn resultatmål som skal brukes i analyse. De vil bli bedt om å forbli blindet for hver deltakers gruppe.

Prøvestørrelse

For å oppdage en forskjell i systolisk blodtrykk på 2,5 mmHg mellom intervensjons- og kontrollarmer med 95 % konfidens, 90 % kraft og et standardavvik på 12 mmHg, ville vi trenge 485 deltakere per arm. Forutsatt en konservativ tapt-til-oppfølging på 10 % etter 12 måneder, må vi randomisere 1068 deltakere totalt (534 deltakere per arm).