にきび後の萎縮性瘢痕に対する同時対逐次フラクショナル CO2 レーザーとサブシジョンの組み合わせ：顔面分割の比較研究。

バックグラウンド

尋常性ざ瘡およびざ瘡後の萎縮性瘢痕：

毛包脂腺単位の非常に一般的な多因子障害である尋常性座瘡は、症候性の不快感、瘢痕化、感情的および心理的苦痛、職業的影響、およびうつ病や自殺などの精神障害の可能性によって特徴付けられます。 Global Burden of Disease Project によると、座瘡の有病率は 9.4% であり、世界で 3 番目に重要な疾患であり、8 番目に蔓延している疾患です。

にきび後の瘢痕化は、尋常性ざ瘡の永続的で重大な結果であり、重症度に関係なく、ざ​​瘡患者の 90 ～ 95% に影響を及ぼし、30% が重度の瘢痕化に苦しんでいます. 萎縮性瘢痕は審美的な観点から満足できないことが多く、尋常性座瘡患者で報告されている深刻な精神的苦痛の一因となっています。 にきびの治療を求める個人を駆り立てる主な要因の 1 つは、瘢痕化への懸念です。

ニキビ後の萎縮性瘢痕の重症度評価は、患者のカウンセリング、適切な治療法の選択、治療効果の評価、および科学的研究の基本です。 にきび後の萎縮性瘢痕の現在の重症度評価方法には、ECCA スコア (echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) などの臨床的等級付け尺度や、高周波超音波検査などの客観的な画像技術が含まれます。

にきび後の萎縮性瘢痕の治療は、すべての患者のあらゆる種類の瘢痕を効果的に治療できる単一の治療法がないため、多くの場合、モダリティの組み合わせが必要です。 ただし、結果は、個人の状態、存在する瘢痕の種類、選択された治療方法、およびこれらの治療手順を組み合わせるパラダイムなど、さまざまな要因によって悪影響を受けます. これまで、2 つの介入の間隔に関する研究やコンセンサスは文献にありませんでした。

フラクショナル CO2 レーザー

20 年以上にわたり、CO2 レーザー リサーフェシングは皮膚の状態を治療するために利用されてきました。 当初、それらは光老化を治すために利用されていましたが、現在は外傷、手術、火傷、およびにきびによって引き起こされた傷跡を修復するために使用されています. アブレイティブ リサーフェシングでは、光ベースのエネルギーを使用して皮膚層を破壊します。 切除ゾーンを取り囲む組織は熱凝固される。 損傷後、修復メカニズムにより、新しいコラーゲン、弾性繊維、および表皮が生成されます。 CO2 の新しいバージョンでは、分割されていないデバイスではなく、分割されたレーザー ビームが使用されます。 そうすることで、細胞列が保存され、これらの未処理のものは肌の若返りに役立ちます. フラクショナル レーザーを適用すると、新しいコラーゲンと上皮の発達により、ニキビ跡の外観が改善されます。 にきびの傷跡を治療するためにレーザーを使用することに関して、過去数年間でいくつかの進歩がありました。 ニキビ跡の治療は、モダリティの組み合わせを採用することで大幅に改善されました.

さまざまな種類の萎縮性瘢痕に対するフラクショナル CO2 レーザーの反応は一貫していません。 アイスピックの傷跡は、真皮または皮下組織の深部まで細く深く、フラクショナル CO2 レーザーにはあまり効果がありません。 対照的に、ローリング傷や浅い有蓋車の傷は、フラクショナル CO2 レーザーで効果的に治療できます。 さらに、フラクショナル CO2 レーザーの治療効果は安定しており、持続性があり、治療後 3 年まで持続することが証明されています。 一般的な副作用には、紅斑、腫れ、炎症後色素沈着 (PIH)、痛み、痂皮、落屑などがあります。

サブシジョン Orentreich は 1995 年にローリング アクネ瘢痕の根底にある病態生理を治療するためにサブシジョンを開発しました。 これらの傷跡は、皮膚の表面に広く起伏のある外観を持ち、有蓋車やアイスピックの傷跡のように明確に定義されたエッジがありません. ローリング瘢痕は、表面的な外観にもかかわらず、表皮と皮下組織をつなぐ深い線維性付着物に起因します。 サブシジョンは、皮膚の表面への損傷を最小限に抑えて、これらの繊維状の帯を切断することを目的としています。 通常、この手順では、陥没した瘢痕を周囲の皮膚と同じレベルまで持ち上げます。 この技術の発明者である David と Norman Orentreich は、サブシジョン後に観察される強化効果は 2 つの別々のプロセスの産物であると示唆しています。 傷跡の基部が拘束から解放されるとすぐに、瞬間的に部分的に隆起します。 サブシジョンに続く数週間で、陥没欠損のさらなる増大を検出するのが典型的です。 この次の隆起は、傷の表面の下に新しい結合組織が沈着することで最高潮に達する創傷治癒反応の結果であると考えられています。

サブシジョンは、肌の表面へのダメージを最小限に抑えながら、転がるニキビ跡の質感を長期的に改善することができます. この手法は簡単に実行でき、通常は十分に許容されます。 あざや腫れの可能性がありますが、回復時間は短いです。 さらに、必要な材料は手頃な価格で一般的に入手可能です。

1 回のサブシジョン手順で大幅な改善が得られるという保証はありません。 プロセスの最終的な結果は、個人固有の創傷治癒反応に依存するため、最初の治療の結果を予測することが難しい場合があります。 一部の個人は、最適な結果を得るために、多くの治療セッションまたは追加の手順を必要とします.

紅斑、あざ、浮腫、および不快感は、サブシジョン後に典型的にみられ、1 ～ 2 週間続くことがあります。 その他のまれな有害事象は、嚢胞性座瘡様病変の形成および肥大または誇張された反応です。

フラクショナル CO2 レーザーとサブシジョンを組み合わせた現在のパラダイム

ニキビ後の萎縮性瘢痕の治療において、フラクショナル CO2 レーザーとサブシジョンの組み合わせは、単独の治療よりも効果的であることが多くの研究で実証されています。 大部分の試験では、サブシジョンはレーザー治療の前に行われ、2 つの処置の間隔は 1 日から 2 週間または 3 週間までの範囲でした。 手順間の間隔が異なる併用療法の有効性と安全性に関するデータは不足しています。 同時操作が順次操作よりも効果的かどうかは不明です。 フラクショナル CO2 レーザーとサブシジョンの多数の有害事象が、いくつかの出版物で発見されています。 ただし、副作用の点で 2 つの組み合わせパラダイムの違いについてはほとんど知られていません。

仮説と狙い

創傷治癒過程に関する現在の知識と、ニキビ後の萎縮性瘢痕の治療におけるフラクショナル CO2 レーザーとサブシジョンの力学に基づいて、研究者らは、フラクショナル CO2 レーザーとサブシジョンを同時に組み合わせた方が、連続した組み合わせよりも効果的であるという仮説を立てています。ニキビ後の萎縮性瘢痕。 創傷治癒は、止血、炎症、増殖、リモデリングという 4 つの異なるが重なり合う段階を特徴とする動的なプロセスです。 コラーゲン、エラスチン、グリコサミノグリカン、およびその他の線維性タンパク質のマトリックスが新しい組織を生成する増殖期は、損傷後 4 ～ 21 日で始まります。 連続したモダリティが互いの増殖活動を妨害する場合、創傷治癒プロセスが停止するか、不十分に進行する可能性があります。 さらに、研究者は、副作用の発生率と重症度に関して、両方のアプローチの間に実質的な違いはないと予想しています。ただし、順次併用グループのダウンタイムは、同時併用グループのダウンタイムよりも長くなる場合があります。 本研究は、以下の特定の目的を追求することにより、上記の仮説を検証するように設計されています。

目的 1: 同時対逐次フラクショナル CO2 レーザーとサブシジョンの有効性と患者満足度を比較すること。 この目的で、治験責任医師は、両方の治療群における臨床的改善と患者の満足度を特定するために、ニキビ後の萎縮性瘢痕患者の縦断的研究を実施します。 結果は、ECCA スコアと HFUS を利用したバイオメトリクスに基づく臨床評価によって評価されます。

目的 2: 同時対逐次フラクショナル CO2 レーザーとサブシジョンの安全性を比較する。 この目的では、研究者は目的 1 の患者集団を利用して、両方の治療群の有害事象を特定し、比較します。

治療プロトコル

各患者は、セッション間の間隔が 1 か月のフラクショナル CO2 レーザーと組み合わせたサブシジョンのセッションを 3 回受けます。 顔の左側は同時併用療法で治療され、サブシジョンの直後にフラクショナル CO2 レーザーが実行されます。 顔の右側は、サブシジョンの 2 週間後に行われるフラクショナル CO2 レーザーによる連続併用療法を受けます。

手続きの前に

単純ヘルペス感染の病歴がある参加者は、手順の 2 日前から 5 日間、1 日 2 回、400 mg のアシクロビルを含む経口抗ウイルス錠剤を処方されます。 術前、リドカイン 2.5% およびプリロカイン 2.5% クリーム (EMLA、局所麻酔薬の共晶混合物; アストラゼネカ LP、ウィルミントン、デラウェア州、米国) は、局所麻酔薬を除去する前に 60 分間閉塞下で適用されます。 500 mg のパラセタモール ベースの経口鎮痛薬は、手順の直前に投与されます。

サブシジョン

サブシジョンは、181/2G Nokor 針 (BD Nokor™ Admix Needles、Becton、Dickinson and Company、ニュージャージー、米国) を使用してすべての参加者で行われます。 手術部位をアルコール パッドで滅菌し、2% リドカインの溶液を皮内注射します。 適切な麻酔を行った後、ノコール針を凹んだ傷跡の近くの皮膚に挿入し、正確に傷跡の下に配置するまで進めます。 挿入深度は、真皮 - 皮下接合部にあります。 最初に、サブシジョン針をトンネリング動作で前進および後退させて、線維性瘢痕組織を貫通する。 線維性塊が十分に破砕されたら、針を皮膚の表面に平行な方向にスライドさせて、傷跡を鎖から切り離します。 繊維が密集した瘢痕の場合、いくつかの針挿入部位を使用して、さまざまな角度から欠陥を掘り下げます。

レーザー CO2 フラクショナル

すべての参加者は、顔の両側に FrCO2 レーザー (10 600 nm eCO2 レーザー、Lutronic Corporation、高陽、韓国) を 1 人の医師による各顔の側のセッション間に 2 週間の間隔で順番に受けます。静的モードでのレジメン: ビームサイズ 120 μm、ピーク出力 3​​0 W、パルスエネルギー 30 ～ 120 mJ、密度 50 ～ 75 スポット/cm2、パス 2 回。 最初のパスでは、萎縮性瘢痕のみが、静的操作モードで 4 mm の正方形または円形のパターン、100 ～ 120 mJ のパルス エネルギー、および 50 スポット/cm2 の密度を使用して治療されます。 2 回目のパスでは、12 mm の正方形のパターン、30 ～ 40 mJ のパルス エネルギー、75 スポット/cm2 密度の静的操作モードを使用して、顔の半分の面全体を 10% 未満のオーバーラップで処理します。

手続き後

処置の直後、参加者の顔は NaCl 0.9% の湿った包帯で冷やされ、滅菌されたガーゼが処置された領域を覆うように適用されます。 サブシジョンの後、抗生物質軟膏と経口抗生物質が処方されることがあります。

統計的方法

統計分析は、macOS (Big Sur)、Apple シリコン Mac (M1) 用の R 4.2.2 バイナリを使用して実行されます。 正規分布を持つ連続変数は、異常分布を持つ変数の平均 (標準偏差) と中央値 (最小-最大) として表示されます。 カテゴリ変数は、度数とパーセンテージとして要約されます。 スチューデントの t 検定または Mann-Whitney-Wilcoxon 検定を使用して、それぞれ正規分布がある場合とない場合の従属数値グループ間の差異を示します。 対応のある t 検定または Wilcoxon Signed Rank を使用して、同じグループ内の連続変数を比較します。 二分変数については、カイ二乗検定またはフィッシャーが適宜使用されます。 0.05 未満の p 値は有意と見なされます。

革新性と創造性に関する声明

にきび後の萎縮性瘢痕治療は、単独または組み合わせた介入のいずれかであり、医師にとって大きな課題となっています。 さらに重要なことは、ダウンタイムの長期化と刺激的な有害事象により、患者は長期間の治療を順守することができなくなります。 このプロジェクトとその方法論は、ニキビ後の萎縮性瘢痕を治療するためのさまざまな方法を組み合わせることで、より良い治療と有害事象の減少に貢献するという戦略の本質的な変化を表しています.

パラダイムの明確化

現在、フラクショナル CO2 レーザーとサブシジョンの組み合わせには、逐次的組み合わせ (数日から数週間間隔で 2 つの介入を行う) と同時的組み合わせの 2 つのアプローチがあります。 これらの戦略にはそれぞれ大きな欠点があります。 連続した治療のダウンタイムは長くなり、患者はそれを追求するために時間のかかる複数の訪問を支払わなければならないため、その順守は不十分です. 同時治療は、より深刻な皮膚損傷および痛みや腫れなどの副作用に関連すると考えられているため、日常的な臨床診療では同時併用が制限されたままである. これまで、2 つの介入の間隔に関する研究やコンセンサスはありませんでした。

私たちのプロジェクトは、現在のパラダイムの根本的な明確化を表しています。 さまざまな組み合わせ戦略の有効性と安全性を比較することにより、研究者は、ニキビ後の萎縮性瘢痕を効果的に治療するためのより良い組み合わせ方法を特定できます.

客観的評価のための高度な方法

写真に基づく臨床スコアスケール（ECCAスコア）を用いた治療評価とは別に、本プロジェクトでは、高周波超音波検査を利用したバイオメトリクス測定により治療効果を評価します。

これまでのところ、ほとんどの出版物は、写真を使用し、治療効果に対する満足度について治療を受けている患者にインタビューして、にきびの傷跡と治療結果を評価しています. このアプローチは、主観的で精度に欠けますが、治療の予備評価を行います。 組織学的研究の報告がいくつかありますが、それらは侵襲的です。 この診断のギャップは、高周波超音波検査 (HFUS) によって埋められる場合があります。 さまざまな疾患に関連する皮膚の変化を研究および定量化するために、皮膚科学で 20 年以上使用されてきました。 このイメージング技術により、皮膚の厚さを正確に測定できます。 HFUS が客観的で信頼性が高く、患者にとって安全であることが、皮膚科学、美容医学、美容医療のいくつかの分野で実証されています。

重要な声明

私たちのプロジェクトは、満たされていないニーズに対処し、より有効性、安全性、利便性を備えた改善された治療パラダイムを可能にするため、臨床的に重要です。

満たされていない臨床ニーズへの対応

尋常性座瘡は 3 番目に負担の大きい疾患であり、座瘡患者の 95% 以上が座瘡後の萎縮性瘢痕に悩まされています。 最近の治療の進歩にもかかわらず、ニキビ後の萎縮性瘢痕患者の転帰は依然として不良です。 個人の状態、存在する瘢痕の種類、および関連する支出などの考慮事項に基づいて、ニキビ後の萎縮性瘢痕を治療するための複数の方法があります. しかし、萎縮性にきびの傷跡の治療は、この状態に最適な治療法がないため、依然として困難です. その結果、介入の組み合わせが新しい重要なトレンドになりつつあり、より広く使用されています。 これらの実用的なニーズにより、介入のタイミング、有効性、安全性など、併用パラダイムの側面について疑問が生じています。

治療パラダイムの改善

有効性と安全性は、ニキビ後の萎縮性瘢痕患者の治療に大きな課題をもたらします。臨床的な改善には、複数回の治療セッションと観察するための長いフォローアップ時間が必要だからです。 さらに、副作用がしばしば発生し、回復するのに長時間のダウンタイムがかかります。これは、一部の患者にとっていらいらしたり、受け入れられなかったりします。 ただし、瘢痕の外観の改善は控えめな場合があります。 インターベンションのタイミングは、さまざまな治療法を組み合わせる上で重要な役割を果たすため、同時および順次の組み合わせを比較することは、医師がより効果的な治療パラダイムを選択し、治療結果を改善するのに役立ちます。