Laser CO2 simultaneo e sequenziale frazionato e combinazione di subcision per cicatrici atrofiche post-acne: uno studio comparativo a faccia divisa.

SFONDO

Acne vulgaris e cicatrice atrofica post-acne:

L'acne vulgaris, un disturbo multifattoriale altamente prevalente dell'unità pilosebacea, è caratterizzata da disagio sintomatico, cicatrici, sofferenza emotiva e psicologica, implicazioni occupazionali e potenziale per disturbi psichiatrici, come depressione e suicidio. Secondo il Global Burden of Disease Project, l'acne ha una prevalenza del 9,4%, rendendola la terza malattia più significativa e l'ottava più diffusa a livello globale.

Le cicatrici post-acne sono una conseguenza permanente e significativa dell'acne vulgaris, che colpisce dal 90 al 95% dei pazienti con acne indipendentemente dalla gravità, con il 30% che soffre di gravi cicatrici. Le cicatrici atrofiche sono spesso insoddisfacenti dal punto di vista estetico, contribuendo al grave disagio emotivo riportato nei pazienti con acne vulgaris. Uno dei principali fattori trainanti per le persone che cercano un trattamento per l'acne è la preoccupazione per le cicatrici.

La valutazione della gravità delle cicatrici atrofiche post-acne è fondamentale per la consulenza al paziente, la selezione dei metodi di trattamento appropriati, la valutazione dell'efficacia del trattamento e lo studio scientifico. Gli attuali metodi di valutazione della gravità delle cicatrici atrofiche post-acne coinvolgono scale di classificazione clinica come il punteggio ECCA (echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) e tecniche di imaging obiettivo come l'ecografia ad alta frequenza.

Il trattamento delle cicatrici atrofiche post-acne spesso comporta combinazioni di modalità poiché nessun singolo metodo di trattamento può trattare efficacemente tutti i tipi di cicatrici in ogni paziente. Tuttavia, il risultato è influenzato negativamente da vari fattori come le condizioni dell'individuo, i tipi di cicatrici presenti, i metodi di trattamento selezionati e il paradigma di combinazione di queste procedure di trattamento. Fino ad ora, non vi è stato alcuno studio o consenso in letteratura per quanto riguarda l'intervallo tra i due interventi.

Laser CO2 frazionato

Per più di 20 anni, il resurfacing laser CO2 è stato utilizzato per trattare le condizioni della pelle. Inizialmente, sono stati utilizzati per curare il fotoinvecchiamento, ma ora vengono utilizzati per riparare le cicatrici causate da traumi, interventi chirurgici, ustioni e acne. Il resurfacing ablativo prevede l'uso di energia basata sulla luce per distruggere gli strati della pelle. Il tessuto che circonda la zona ablativa viene coagulato termicamente. Dopo una lesione, un meccanismo riparativo genera nuovo collagene, fibre elastiche ed epidermide. Le versioni più recenti di CO2 utilizzano raggi laser frazionati anziché dispositivi non frazionati. In tal modo, le colonne cellulari vengono preservate e queste non trattate aiutano nel ringiovanimento della pelle. Lo sviluppo di nuovo collagene ed epitelio può migliorare l'aspetto delle cicatrici da acne se applicate con laser frazionati. Negli ultimi anni sono stati fatti diversi progressi nell'uso dei laser per trattare le cicatrici da acne. Il trattamento delle cicatrici da acne è notevolmente migliorato impiegando combinazioni di modalità.

Diversi tipi di cicatrici atrofiche rispondono in modo incoerente al laser CO2 frazionato. Le cicatrici rompighiaccio che sono strette e profonde fino al derma profondo o all'ipoderma, rispondono male al laser CO2 frazionato. Al contrario, le cicatrici rotolanti e le cicatrici da vagone merci poco profonde possono essere trattate efficacemente con il laser CO2 frazionato. Inoltre, l'effetto del trattamento del laser CO2 frazionato è stabile e di lunga durata, con prove che durano fino a tre anni dopo il trattamento. Gli effetti collaterali comuni includono eritema, gonfiore, iperpigmentazione post-infiammatoria (PIH), dolore, formazione di croste e desquamazione.

Subcision Orentreich ha sviluppato la subcision nel 1995 per trattare la fisiopatologia sottostante delle cicatrici da acne rotolanti. Queste cicatrici hanno un aspetto ampio e ondulato sulla superficie della pelle e mancano dei bordi chiaramente definiti delle cicatrici dei vagoni merci e dei rompighiaccio. Le cicatrici rotolanti, nonostante il loro aspetto superficiale, derivano da profondi attaccamenti fibrosi che collegano l'epidermide al sottocute. La subcisione ha lo scopo di recidere queste bande fibrose con il minimo danno alla superficie della pelle. In genere, questa procedura solleva la cicatrice depressa allo stesso livello della pelle circostante. David e Norman Orentreich, gli inventori di questa tecnologia, suggeriscono che l'effetto potenziante osservato dopo la subcisione sia il prodotto di due processi separati. Non appena la base della cicatrice viene liberata dai suoi legami, c'è un'istantanea, parziale elevazione. Nelle settimane successive alla subcisione, è tipico rilevare un ulteriore aumento del difetto depresso. Si ritiene che questa successiva elevazione sia la conseguenza di una reazione di guarigione della ferita che culmina nella deposizione di nuovo tessuto connettivo sotto la superficie della cicatrice.

La subcisione può creare un miglioramento duraturo nella consistenza delle cicatrici da acne rotolanti, infliggendo un danno minimo alla superficie della pelle. La tecnica è semplice da eseguire e generalmente ben tollerata. Nonostante la possibilità di lividi e gonfiore, il tempo di recupero è breve. Inoltre, i materiali necessari sono convenienti e generalmente disponibili.

Non vi è alcuna garanzia che un'unica procedura di subiscizione comporterà un miglioramento significativo. Poiché l'esito finale del processo dipende dalla reazione di guarigione della ferita unica dell'individuo, a volte è difficile prevedere l'esito della terapia iniziale. Alcuni individui richiedono molte sessioni di trattamento o procedure aggiuntive, come altri metodi per cicatrici atrofiche, come resurfacing o iniezioni di filler, per ottenere risultati ottimali.

Eritema, lividi, edema e disagio sono tipici dopo la subcisione e possono durare per 1-2 settimane. Altri eventi avversi non comuni sono la creazione di lesioni acneiformi cistiche e risposte ipertrofiche o esagerate.

Paradigmi attuali nella combinazione di laser a CO2 frazionato e subcisione

Numerosi studi hanno dimostrato che la combinazione di laser CO2 frazionato e subcision è più efficace di entrambi i trattamenti da soli nel trattamento delle cicatrici atrofiche post-acne. Nella maggior parte degli studi, la subcisione è stata eseguita prima dei trattamenti laser, con un intervallo tra le due procedure che variava da un giorno simultaneo a due o tre settimane. Vi è una scarsità di dati riguardanti l'efficacia e la sicurezza delle combinazioni terapeutiche con diversi intervalli tra le procedure. Non è noto se le operazioni simultanee siano più efficaci di quelle sequenziali. Numerosi eventi avversi del laser CO2 frazionato più subcision sono stati trovati in diverse pubblicazioni. Tuttavia, si sa poco delle differenze tra i due paradigmi di combinazione in termini di effetti collaterali.

Ipotesi e finalità

Sulla base delle attuali conoscenze del processo di guarigione delle ferite e dei meccanismi del laser CO2 frazionato e della subcisione nel trattamento delle cicatrici atrofiche post-acneiche, i ricercatori ipotizzano che la combinazione simultanea del laser CO2 frazionato più la subcisione sia più efficace della combinazione sequenziale per il trattamento di cicatrici atrofiche post-acne. La guarigione delle ferite è un processo dinamico caratterizzato da quattro fasi distinte ma sovrapposte: emostasi, infiammazione, proliferazione e rimodellamento. La fase di proliferazione, durante la quale una matrice di collagene, elastina, glicosaminoglicani e altre proteine ​​fibrose produce nuovo tessuto, inizia da quattro a ventuno giorni dopo una lesione. Se modalità consecutive interferiscono con le reciproche attività proliferative, il processo di guarigione della ferita può essere interrotto o progredire in modo insufficiente. Inoltre, i ricercatori non si aspettano una differenza sostanziale tra i due approcci in termini di incidenza e gravità degli effetti collaterali; tuttavia, il tempo di inattività nel gruppo di combinazione sequenziale può essere maggiore di quello del gruppo di combinazione simultanea. Il presente studio ha lo scopo di testare l'ipotesi di cui sopra perseguendo i seguenti obiettivi specifici:

Obiettivo 1: confrontare l'efficacia e la soddisfazione del paziente del laser CO2 frazionato simultaneo rispetto a quello sequenziale più subcision. A questo scopo, i ricercatori condurranno uno studio longitudinale sui pazienti con cicatrici atrofiche post-acne per identificare i miglioramenti clinici e la soddisfazione del paziente in entrambi i gruppi di trattamento. I risultati vengono valutati tramite valutazione clinica basata sul punteggio ECCA e dati biometrici utilizzando HFUS.

Obiettivo 2: confrontare la sicurezza del laser a CO2 frazionato simultaneo rispetto a quello sequenziale più subcision. A questo scopo, i ricercatori utilizzeranno la popolazione di pazienti nell'obiettivo 1 per identificare e confrontare gli eventi avversi in entrambi i gruppi di trattamento.

Protocollo di trattamento

Ogni paziente sarà sottoposto a tre sessioni di subcision combinate con laser CO2 frazionato con un intervallo di 1 mese tra le sessioni. Il lato sinistro del viso viene trattato con una terapia combinata simultanea, in cui il laser CO2 frazionato viene eseguito immediatamente dopo la subcisione. Il lato destro del viso riceve una terapia di combinazione sequenziale con laser CO2 frazionato condotta due settimane dopo la subcisione.

Prima della procedura

Ai partecipanti con una storia di infezione da herpes simplex vengono prescritte compresse antivirali orali contenenti 400 mg di Acyclovir due volte al giorno per cinque giorni, iniziando due giorni prima della procedura. Preoperatorio, la crema di lidocaina 2,5% e prilocaina 2,5% (EMLA, miscela eutettica di anestetico locale; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, USA) viene applicata sotto occlusione per 60 minuti prima della rimozione degli anestetici locali. Subito prima della procedura viene somministrato un analgesico orale a base di paracetamolo da 500 mg.

Subcisione

La subcisione è operata in tutti i partecipanti utilizzando un ago Nokor 181/2G (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, Stati Uniti). I siti operativi vengono sterilizzati con tamponi imbevuti di alcol e iniettati per via intradermica con una soluzione di lidocaina al 2%. Dopo aver ottenuto un'adeguata anestesia, un ago Nokor viene inserito nella pelle vicino alle cicatrici depresse e fatto progredire fino a quando non si trova esattamente sotto la cicatrice. La profondità di inserimento è alla giunzione dermo-ipodermica. Inizialmente, l'ago per subcisione viene fatto avanzare e retratto con un movimento di tunneling per penetrare nel tessuto cicatriziale fibrotico. Una volta che la massa fibrosa è stata sufficientemente fratturata, l'ago viene fatto scorrere in direzione parallela alla superficie della pelle per staccare la cicatrice dai suoi lacci. Per le cicatrici densamente fibrose, vengono utilizzati diversi siti di inserimento dell'ago per indebolire il difetto da varie angolazioni.

Laser CO2 frazionato

Tutti i partecipanti vengono sottoposti a laser FrCO2 (laser eCO2 da 10 600 nm, Lutronic Corporation, Goyang, Corea) su entrambi i lati del viso in sequenza con un intervallo di due settimane tra le sessioni per ciascun lato del viso da parte di un singolo medico, con i parametri che seguono il suggerito regime in modalità statica: dimensione del fascio 120 μm, potenza di picco 30 W, energia dell'impulso 30 - 120 mJ, densità 50-75 spot/cm2, con due passaggi. Al primo passaggio, vengono trattate solo le cicatrici atrofiche utilizzando uno schema quadrato o circolare di 4 mm, un'energia dell'impulso di 100-120 mJ e una densità di 50 spot/cm2 nella modalità operativa statica. Al secondo passaggio, viene trattata l'intera metà del viso utilizzando uno schema quadrato di 12 mm, un'energia dell'impulso di 30-40 mJ e una densità di 75 spot/cm2 nella modalità operativa statica con meno del 10% di sovrapposizione.

Dopo la procedura

Subito dopo la procedura, i volti dei partecipanti vengono raffreddati da medicazioni umide con NaCl 0,9% e viene applicata una garza sterilizzata per coprire l'area trattata. Dopo la subcisione, possono essere prescritti pomate antibiotiche e antibiotici orali.

Metodo statistico

Le analisi statistiche vengono eseguite utilizzando il binario R 4.2.2 per macOS (Big Sur), Apple Silicon Mac (M1). Le variabili continue con distribuzioni normali sono presentate come media (deviazione standard) e mediana (minimo-massimo) per quelle con distribuzioni anomale. Le variabili categoriali sono riassunte come frequenze e percentuali. Il test t di Student o il test di Mann-Whitney-Wilcoxon vengono utilizzati per mostrare le differenze tra gruppi numerici dipendenti con e senza distribuzione normale, rispettivamente. Il t-test accoppiato o Wilcoxon Signed Rank viene utilizzato per confrontare le variabili continue nello stesso gruppo. Per le variabili dicotomiche, il test Chi-quadrato o Fisher viene utilizzato a seconda dei casi. Un valore p inferiore a 0,05 è considerato significativo.

DICHIARAZIONE DI INNOVAZIONE E CREATIVITÀ

Il trattamento delle cicatrici atrofiche post-acne, intervento singolo o combinato, rappresenta una sfida importante per i medici. Ancora più importante, i tempi di inattività prolungati e gli eventi avversi irritanti impediscono ai pazienti di aderire al trattamento a lungo termine. Questo progetto e la sua metodologia rappresentano un cambiamento essenziale nella strategia di combinare diversi metodi per il trattamento delle cicatrici atrofiche post-acne, contribuendo così a un trattamento migliore e riducendo gli eventi avversi.

Una precisazione in paradigma

Attualmente, esistono due approcci di combinazione tra laser a CO2 frazionato e subcisione: combinazione sequenziale (in cui due interventi vengono eseguiti a distanza di giorni o settimane) e combinazione simultanea. Ognuna di queste strategie ha grossi svantaggi. Il tempo di inattività del trattamento sequenziale è prolungato e la sua aderenza è scarsa poiché i pazienti devono pagare più visite che richiedono tempo per perseguirlo. Poiché si presume che il trattamento simultaneo si associ a danni cutanei più gravi ed effetti collaterali come dolore e gonfiore, la combinazione simultanea rimane limitata nella pratica clinica di routine. Fino ad ora, non c'è stato studio o consenso sull'intervallo tra i due interventi.

Il nostro progetto rappresenta una radicale chiarificazione del paradigma attuale. Confrontando l'efficacia e la sicurezza di diverse strategie di combinazione, i ricercatori possono identificare un metodo di combinazione migliore per trattare efficacemente le cicatrici atrofiche post-acne.

Metodo avanzato per la valutazione obiettiva

Oltre alla valutazione del trattamento utilizzando scale di punteggio clinico (punteggio ECCA) basate su fotografie, il nostro progetto valuta l'efficacia del trattamento misurando la biometria utilizzando l'ecografia ad alta frequenza.

Finora, la maggior parte delle pubblicazioni ha utilizzato fotografie e intervistato i pazienti sottoposti a trattamento sulla loro soddisfazione per gli effetti terapeutici per valutare le cicatrici da acne e i risultati del trattamento. Questo approccio fornisce una valutazione preliminare del trattamento, sebbene sia soggettiva e manchi di precisione. Ci sono stati alcuni rapporti di ricerca istologica, ma sono invasivi. Questa lacuna diagnostica può essere colmata dall'ecografia ad alta frequenza (HFUS). È stato utilizzato in dermatologia per più di 20 anni per studiare e quantificare i cambiamenti della pelle associati a varie malattie. Questa tecnologia di imaging consente misurazioni precise dello spessore della pelle. È stato dimostrato che l'HFUS è obiettivo, affidabile e sicuro per il paziente in diversi campi della dermatologia, cosmetologia e medicina estetica.

DICHIARAZIONE SIGNIFICATIVA

Il nostro progetto ha un significato clinico in quanto affronterà un'esigenza insoddisfatta e consentirà un migliore paradigma di trattamento con maggiore efficacia, sicurezza e convenienza.

Affrontare un bisogno clinico insoddisfatto

L'acne vulgaris è la terza malattia più grave e le cicatrici atrofiche post-acne infliggono oltre il 95% dei pazienti affetti da acne. Nonostante i recenti progressi nel trattamento, i pazienti con cicatrici atrofiche post-acne hanno ancora scarsi risultati. Esistono diversi metodi per il trattamento delle cicatrici atrofiche post-acne basate su considerazioni quali le condizioni dell'individuo, i tipi di cicatrici presenti e le spese associate. Tuttavia, il trattamento delle cicatrici da acne atrofica rimane difficile perché non esiste una terapia migliore per questa condizione. Di conseguenza, le combinazioni di interventi stanno diventando una nuova tendenza essenziale e sono più ampiamente utilizzate. Queste esigenze pratiche hanno sollevato interrogativi sugli aspetti del paradigma della combinazione, come la tempistica dell'intervento, l'efficacia e la sicurezza.

Migliorare il paradigma del trattamento

L'efficacia e la sicurezza presentano sfide importanti per il trattamento dei pazienti con cicatrici atrofiche post-acne poiché i miglioramenti clinici richiedono più sessioni di trattamento e un lungo tempo di follow-up per essere osservati. Inoltre, spesso si verificano effetti collaterali e richiedono tempi di inattività prolungati per riprendersi, che sono irritabili o inaccettabili per alcuni pazienti. Tuttavia, i miglioramenti nell'aspetto della cicatrice sono talvolta modesti. Poiché la tempistica interventistica gioca un ruolo essenziale nella combinazione di diverse modalità terapeutiche, il confronto di combinazioni simultanee e sequenziali aiuta i medici a selezionare un paradigma terapeutico più efficace e quindi a migliorare i risultati del trattamento.