Samanaikainen vs. peräkkäinen fraktiaalinen CO2-laser ja subcision yhdistelmä aknen jälkeisten atrofisten arpien hoitoon: Halkeamien kasvojen vertaileva tutkimus.

TAUSTA

Acne vulgaris ja aknen jälkeinen atrofinen arpi:

Acne vulgaris, erittäin yleinen, monitekijäinen pilosebaceous-yksikön häiriö, on tunnusomaista oireenmukaisesta epämukavuudesta, arpeutumisesta, emotionaalisesta ja psykologisesta kärsimyksestä, ammatillisista seurauksista ja psykiatristen häiriöiden, kuten masennuksen ja itsemurhan, mahdollisuus. Global Burden of Disease Projectin mukaan aknen esiintyvyys on 9,4 %, joten se on kolmanneksi merkittävin ja kahdeksanneksi yleisin sairaus maailmanlaajuisesti.

Aknen jälkeinen arpeutuminen on pysyvä, merkittävä seuraus akne vulgarisista, ja se vaikuttaa 90–95 prosenttiin aknepotilaista vakavuudesta riippumatta, ja 30 prosenttia kärsii vakavista arpeutumisesta. Atrofinen arpeutuminen on usein epätyydyttävää esteettisestä näkökulmasta, mikä myötävaikuttaa vakavaan emotionaaliseen ahdistukseen, jota on raportoitu akne vulgaris -potilailla. Yksi tärkeimmistä aknen hoitoa hakevien tekijöistä on huoli arpeutumisesta.

Aknen jälkeisten atrofisten arpien vakavuuden arviointi on olennaista potilaiden neuvonnassa, asianmukaisten hoitomenetelmien valinnassa, hoidon tehokkuuden arvioinnissa ja tieteellisessä tutkimuksessa. Nykyiset aknen jälkeisen atrofisen arpeutumisen vakavuuden arviointimenetelmät sisältävät kliiniset arvosanat, kuten ECCA-pisteet (echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) ja objektiiviset kuvantamistekniikat, kuten korkeataajuinen ultraääni.

Aknen jälkeisten atrofisten arpien hoitoon liittyy usein eri menetelmien yhdistelmiä, koska mikään yksittäinen hoitomenetelmä ei voi tehokkaasti hoitaa kaikenlaisia ​​arpia jokaisessa potilaassa. Lopputulokseen vaikuttavat kuitenkin haitallisesti useat tekijät, kuten yksilön tila, esiintyvien arpien tyypit, valitut hoitomenetelmät ja näiden hoitomenetelmien yhdistämisen paradigma. Tähän mennessä kirjallisuudessa ei ole ollut tutkimusta tai yksimielisyyttä näiden kahden intervention välisestä aikavälistä.

Fraktionaalinen CO2 laser

Yli 20 vuoden ajan CO2-laserpinnoitusta on käytetty ihosairauksien hoitoon. Aluksi niitä käytettiin valovanhenemisen parantamiseen, mutta nyt niitä käytetään korjaamaan trauman, leikkauksen, palovammojen ja aknen aiheuttamia arpia. Ablatiivisessa pinnoituksessa käytetään valopohjaista energiaa ihokerrosten tuhoamiseen. Ablatiivista vyöhykettä ympäröivä kudos koaguloituu termisesti. Vamman jälkeen korjaava mekanismi tuottaa uutta kollageenia, elastisia kuituja ja orvaskettä. CO2:n uudemmat versiot käyttävät fraktioituja lasersäteitä fraktioimattomien laitteiden sijaan. Näin solupylväät säilyvät, ja nämä käsittelemättömät auttavat ihon nuorentumisessa. Uuden kollageenin ja epiteelin kehittäminen voi parantaa aknearpien ulkonäköä, kun sitä käytetään fraktiolasereilla. Useita edistysaskeleita on tehty lasereiden käytössä aknen arpien hoidossa viime vuosien aikana. Aknen arpien hoito on parantunut merkittävästi käyttämällä eri menetelmien yhdistelmiä.

Erityyppiset atrofiset arvet reagoivat epäjohdonmukaisesti fraktionaaliseen CO2-lasereihin. Jääpiippuarvet, jotka ovat kapeat ja syvät syvälle dermikseen tai hypodermikseen, reagoivat huonosti fraktioituun CO2-laserin. Sitä vastoin vieriviä arpia ja matalia vaunun arpia voidaan käsitellä tehokkaasti fraktio-CO2-laserilla. Lisäksi fraktionaalisen CO2-laserin hoitovaikutus on vakaa ja pitkäkestoinen, ja todisteiden on osoitettu kestävän kolme vuotta hoidon jälkeen. Yleisiä sivuvaikutuksia ovat punoitus, turvotus, tulehduksen jälkeinen hyperpigmentaatio (PIH), kipu, kuoriutuminen ja hilseily.

Subcision Orentreich kehitti subcision vuonna 1995 hoitaakseen vierivän aknen arpien taustalla olevaa patofysiologiaa. Näillä arpeilla on leveä, aaltoileva ulkonäkö ihon pinnalla, ja niistä puuttuu selkeästi rajatut vaunu- ja jäähaaraarpien reunat. Pyörivät arvet, huolimatta niiden pinnallisesta ulkonäöstä, johtuvat syvistä kuituliittymistä, jotka yhdistävät orvaskeden ihonalaiseen. Subcision on tarkoitettu katkaisemaan nämä kuitunauhat mahdollisimman vähän vahingoittaen ihon pintaa. Tyypillisesti tämä toimenpide nostaa masentuneen arven samalle tasolle kuin ympäröivä iho. Tämän tekniikan keksijät David ja Norman Orentreich ehdottavat, että alaleikkauksen jälkeen havaittu tehostava vaikutus on kahden erillisen prosessin tulos. Heti kun arpipohja vapautuu sidoksistaan, tapahtuu välitön, osittainen kohoaminen. Leikkausta seuraavien viikkojen aikana on tyypillistä havaita masentuneen vaurion lisääntyminen edelleen. Tämän seuraavan kohoamisen uskotaan olevan seurausta haavan paranemisreaktiosta, joka huipentuu uuden sidekudoksen laskeutumiseen arven pinnan alle.

Subcision voi luoda pitkäkestoisen parannuksen vierivien aknearpien rakenteeseen samalla kun se vahingoittaa mahdollisimman vähän ihon pintaa. Tekniikka on yksinkertainen suorittaa ja tyypillisesti hyvin siedetty. Mustelmien ja turvotuksen mahdollisuudesta huolimatta toipumisaika on lyhyt. Lisäksi tarvittavat materiaalit ovat edullisia ja yleisesti saatavilla.

Ei ole varmuutta siitä, että yksittäinen hakemusmenettely johtaa merkittävään parannukseen. Koska prosessin lopputulos riippuu yksilön ainutlaatuisesta haavan paranemisreaktiosta, on joskus vaikea ennakoida alkuhoidon lopputulosta. Jotkut henkilöt tarvitsevat useita hoitokertoja tai lisätoimenpiteitä, kuten muita atrofisten arpien hoitomenetelmiä, kuten pintakäsittelyä tai täyteaineinjektiota saadakseen optimaaliset tulokset.

Punoitus, mustelmat, turvotus ja epämukavuus ovat tyypillisiä leikkauksen jälkeen ja voivat kestää 1-2 viikkoa. Muita harvinaisia ​​haittavaikutuksia ovat kystisten aknetyyppisten leesioiden syntyminen ja hypertrofiset tai liioitellut vasteet.

Nykyiset paradigmat fraktionaalisen CO2-laserin ja alaleikkauksen yhdistämisessä

Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että aknen jälkeisten atrofisten arpien hoidossa ostetun CO2-laserin ja alaleikkauksen yhdistelmä on tehokkaampi kuin kumpikaan hoito yksinään. Suurimmassa osassa tutkimuksia leikkaus tehtiin ennen laserhoitoja, ja näiden kahden toimenpiteen välinen aika vaihteli samanaikaisesta päivästä kahteen tai kolmeen viikkoon. Tietoa eri toimenpiteiden välisten hoitoyhdistelmien tehokkuudesta ja turvallisuudesta on vähän. Ei tiedetä, ovatko samanaikaiset toiminnot tehokkaampia kuin peräkkäiset. Useissa julkaisuissa on havaittu lukuisia haitallisia tapahtumia, jotka liittyvät fraktio-CO2-laserin ja alaleikkaukseen. Kuitenkin vain vähän tiedetään eroista näiden kahden yhdistelmäparadigman välillä sivuvaikutusten suhteen.

Hypoteesi ja tavoitteet

Perustuen nykyiseen tietämykseen haavan paranemisprosessista ja fraktionaalisen CO2-laserin ja alaleikkauksen mekaniikasta aknen jälkeisten atrofisten arpien hoidossa, tutkijat olettavat, että murto-CO2-laserin ja alaleikkauksen samanaikainen yhdistelmä on tehokkaampi kuin peräkkäinen yhdistelmä haavan hoitoon. aknen jälkeiset atrofiset arvet. Haavan paraneminen on dynaaminen prosessi, jolle on tunnusomaista neljä erillistä, mutta päällekkäistä vaihetta: hemostaasi, tulehdus, proliferaatio ja uudelleenmuotoilu. Proliferaatiovaihe, jonka aikana kollageenin, elastiinin, glykosaminoglykaanien ja muiden kuituproteiinien matriisi tuottaa uutta kudosta, alkaa neljästä 21 päivään vamman jälkeen. Jos peräkkäiset menetelmät häiritsevät toistensa proliferatiivista toimintaa, haavan paranemisprosessi saattaa pysähtyä tai edetä riittämättömästi. Lisäksi tutkijat eivät odota merkittävää eroa kummankin lähestymistavan välillä sivuvaikutusten ilmaantuvuuden ja vakavuuden suhteen; kuitenkin seisokkiaika peräkkäisessä yhdistelmäryhmässä voi olla suurempi kuin samanaikaisen yhdistelmäryhmän. Tämä tutkimus on suunniteltu testaamaan yllä olevaa hypoteesia seuraaviin erityisiin tavoitteisiin pyrkimällä:

Tavoite 1: verrata tehokkuutta ja potilastyytyväisyyttä samanaikaisen vs. peräkkäisen fraktionaalisen CO2-laserin ja alaleikkauksen kanssa. Tässä tarkoituksessa tutkijat tekevät pitkittäisen tutkimuksen aknen jälkeisistä atrofisista arpipotilaista kliinisen parantumisen ja potilaiden tyytyväisyyden tunnistamiseksi molemmissa hoitoryhmissä. Tulokset arvioidaan kliinisen arvioinnin avulla, joka perustuu ECCA-pisteisiin ja biometriikkaan käyttämällä HFUS:a.

Tavoite 2: verrata samanaikaisen ja peräkkäisen fraktionaalisen CO2-laserin ja alaleikkauksen turvallisuutta. Tässä tarkoituksessa tutkijat hyödyntävät tavoitteen 1 potilaspopulaatiota haittatapahtumien tunnistamiseen ja vertailuun molemmissa hoitoryhmissä.

Hoitoprotokolla

Jokaiselle potilaalle tehdään kolme jatkoleikkauskertaa yhdistettynä fraktionaalisella CO2-laserilla 1 kuukauden välein. Kasvojen vasen puoli hoidetaan samanaikaisella yhdistelmähoidolla, jossa CO2-fraktiolaser tehdään välittömästi alaleikkauksen jälkeen. Kasvojen oikea puoli saa peräkkäistä yhdistelmähoitoa jakeellisella CO2-laserilla, joka suoritetaan kaksi viikkoa alaleikkauksen jälkeen.

Ennen menettelyä

Osallistujille, joilla on ollut herpes simplex -infektio, määrätään oraalisia antiviraalisia tabletteja, jotka sisältävät 400 mg asykloviiria kahdesti päivässä viiden päivän ajan alkaen kaksi päivää ennen toimenpidettä. Ennen leikkausta, lidokaiinia 2,5 % ja prilokaiinia 2,5 % voidetta (EMLA, eutektinen paikallispuudutusaineseos; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, USA) levitetään okkluusiossa 60 minuutin ajan ennen paikallispuudutusaineiden poistamista. Juuri ennen toimenpidettä annetaan 500 mg parasetamolipohjaista kipulääkettä.

Subcision

Subcision suoritetaan kaikille osallistujille 181/2G Nokor-neulalla (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, Yhdysvallat). Leikkauskohdat steriloidaan alkoholityynyillä ja injektoidaan intradermaalisesti 2-prosenttisella lidokaiiniliuoksella. Kun sopiva anestesia on saatu, Nokor-neula työnnetään ihoon lähelle masentuneita arpia ja edetään, kunnes se on tarkasti arven alla. Asennussyvyys on dermaali-hypodermaalisessa liitoksessa. Aluksi leikkausneulaa viedään eteenpäin ja vedetään sisään tunnelointiliikkeellä fibroottisen arpikudoksen tunkeutumiseksi. Kun kuitumassa on murtunut riittävästi, neulaa liu'utetaan ihon pinnan suuntaisesti arven irrottamiseksi köysistä. Tiheäkuituisten arpien kohdalla käytetään useita neulan sisäänvientikohtia vian heikentämiseksi eri kulmista.

Laser CO2 jakeellinen

Kaikille osallistujille suoritetaan FrCO2-laser (10 600 nm:n eCO2-laser, Lutronic Corporation, Goyang, Korea) kasvojen molemmille puolille peräkkäin kahden viikon välein yhden lääkärin suorittamien hoitokertojen välillä kummankin kasvojen puolella ehdotettujen parametrien mukaisesti. hoito staattisessa tilassa: 120 μm säteen koko, 30 W huipputeho, 30 - 120 mJ pulssienergia, 50-75 täplää/cm2, kahdella läpikäynnillä. Ensimmäisellä ajokerralla vain atrofiset arvet käsitellään käyttämällä 4 mm:n neliö- tai ympyräkuviota, 100-120 mJ pulssienergiaa ja 50 täplää/cm2 tiheydellä staattisessa toimintatilassa. Toisella läpikäynnillä kasvojen koko puolipuoli käsitellään 12 mm:n neliömäisellä kuviolla, 30-40 mJ pulssienergialla ja 75 täplä/cm2 tiheydellä staattisessa käyttötilassa alle 10 % päällekkäisyydellä.

Toimenpiteen jälkeen

Heti toimenpiteen jälkeen osallistujien kasvoja jäähdytetään kosteilla sidoksilla, joissa on 0,9 % NaCl, ja steriloitu sideharso peitetään käsitellylle alueelle. Leikkauksen jälkeen voidaan määrätä antibioottivoidetta ja oraalisia antibiootteja.

Tilastollinen menetelmä

Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä R 4.2.2 -binaaria macOS:lle (Big Sur), Apple Silicon Macille (M1). Jatkuvat muuttujat, joilla on normaalijakauma, esitetään keskiarvona (keskihajonta) ja mediaanina (minimi-maksimi) niille, joilla on epänormaali jakautuminen. Kategoriaaliset muuttujat on koottu frekvensseiksi ja prosenttiosuuksiksi. Studentin t-testiä tai Mann-Whitney-Wilcoxonin testiä käytetään osoittamaan erot riippuvaisten numeeristen ryhmien välillä normaalijakauman kanssa ja vastaavasti ilman. Paritettua t-testiä tai Wilcoxon Signed Rankia käytetään vertaamaan jatkuvia muuttujia samassa ryhmässä. Dikotomisille muuttujille käytetään Chi-neliötestiä tai Fisher-testiä tarpeen mukaan. Alle 0,05 p-arvoa pidetään merkittävänä.

INNOVAATIO- JA LUOVUSLAUSUNTO

Aknen jälkeisten atrofisten arpien hoito, joko yksittäinen tai yhdistetty toimenpide, on suuri haaste lääkäreille. Vielä tärkeämpää on, että pitkittyneet seisokit ja ärsyttävät haittatapahtumat estävät potilaita noudattamasta pitkäkestoista hoitoa. Tämä projekti ja sen metodologia edustavat olennaista muutosta strategiassa, jossa yhdistetään erilaisia ​​menetelmiä aknen jälkeisten atrofisten arpien hoitoon, mikä edistää parempaa hoitoa ja vähentää haittatapahtumia.

Selvennys paradigmaan

Tällä hetkellä on olemassa kaksi lähestymistapaa fraktionaalisen CO2-laserin ja alaleikkauksen yhdistämiseen: peräkkäinen yhdistelmä (jossa kaksi toimenpidettä suoritetaan päivien tai viikkojen välein) ja samanaikainen yhdistelmä. Jokaisella näistä strategioista on suuria haittoja. Hoidon peräkkäinen seisokkiaika pitenee ja hoitoon sitoutuminen on huono, koska potilaiden on tehtävä useita aikaa vieviä käyntejä sen toteuttamiseksi. Koska samanaikaisen hoidon oletetaan liittyvän vakavampiin ihovaurioihin ja sivuvaikutuksiin, kuten kipuun ja turvotukseen, samanaikainen yhdistelmä on rajoitettu rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä. Toistaiseksi ei ole ollut tutkimusta tai yksimielisyyttä näiden kahden intervention välisestä aikavälistä.

Projektimme edustaa radikaalia selvennystä nykyiseen paradigmaan. Vertaamalla eri yhdistelmästrategioiden tehokkuutta ja turvallisuutta tutkijat voivat tunnistaa paremman yhdistelmämenetelmän aknen jälkeisten atrofisten arpien tehokkaaseen hoitoon.

Edistyksellinen menetelmä objektiiviseen arviointiin

Valokuviin perustuvan kliinisillä pisteytysasteikoilla (ECCA score) tehdyn hoidon arvioinnin lisäksi projektimme arvioi hoidon tehokkuutta mittaamalla biometriikkaa korkeataajuisella ultraäänitutkimuksella.

Tähän mennessä suurin osa julkaisuista on hyödyntänyt valokuvia ja haastatellut hoitoa saavia potilaita heidän tyytyväisyydestään terapeuttisiin vaikutuksiin arvioidakseen aknen arpia ja hoitotuloksia. Tämä lähestymistapa antaa alustavan arvion hoidosta, vaikka se on subjektiivinen ja puutteellinen. Histologisista tutkimuksista on raportoitu muutamia, mutta ne ovat invasiivisia. Tämä diagnostinen aukko voidaan täyttää korkeataajuisella ultraäänitutkimuksella (HFUS). Sitä on käytetty dermatologiassa yli 20 vuoden ajan eri sairauksiin liittyvien ihomuutosten tutkimiseen ja kvantifiointiin. Tämä kuvantamistekniikka mahdollistaa ihon paksuuden tarkan mittauksen. On osoitettu, että HFUS on objektiivinen, luotettava ja turvallinen potilaalle useilla dermatologian, kosmetologian ja esteettisen lääketieteen aloilla.

MERKITTÄVÄ LAUSUNTO

Projektillamme on kliininen merkitys, koska se vastaa tyydyttämättömään tarpeeseen ja mahdollistaa paremman hoitoparadigman tehokkuudella, turvallisuudella ja mukavuudella.

Ratkaistava kliininen tarve

Acne vulgaris on kolmanneksi raskain sairaus, ja aknen jälkeiset atrofiset arvet aiheuttavat yli 95 % aknepotilaista. Huolimatta viimeaikaisesta hoidon edistymisestä aknen atrofisen arven potilaiden tulokset ovat edelleen huonoja. Aknen jälkeisten atrofisten arpien hoitoon on olemassa useita menetelmiä, jotka perustuvat sellaisiin näkökohtiin kuin henkilön tila, läsnä olevat arpityypit ja niihin liittyvät kulut. Atrofisten aknen arpien hoito on kuitenkin edelleen vaikeaa, koska tähän sairauteen ei ole parasta hoitoa. Tämän seurauksena interventioiden yhdistelmistä on tulossa uusi olennainen suuntaus ja niitä käytetään yhä enemmän. Nämä käytännön tarpeet ovat herättäneet kysymyksiä yhdistelmäparadigman näkökohdista, kuten interventioiden ajoituksesta, tehokkuudesta ja turvallisuudesta.

Hoitoparadigman parantaminen

Teho ja turvallisuus asettavat suuria haasteita post-aknen atrofisen arpipotilaiden hoidolle, koska kliiniset parannukset vaativat useita hoitokertoja ja pitkän seuranta-ajan. Lisäksi usein esiintyy sivuvaikutuksia, joiden toipuminen kestää pitkiä aikoja. Ne ovat ärsyttäviä tai joita ei voida hyväksyä joillekin potilaille. Arpien ulkonäön parannukset ovat kuitenkin joskus vaatimattomia. Koska interventioiden ajoituksella on olennainen rooli eri hoitomuotojen yhdistämisessä, samanaikaisten ja peräkkäisten yhdistelmien vertailu auttaa lääkäreitä valitsemaan tehokkaamman terapeuttisen paradigman ja siten parantamaan hoitotuloksia.