Комбинация одновременного и последовательного фракционного CO2-лазера и субцизионной терапии атрофических рубцов после акне: сравнительное исследование разделенного лица.

ЗАДНИЙ ПЛАН

Acne vulgaris и атрофический рубец постакне:

Acne vulgaris, широко распространенное многофакторное заболевание сально-волосяной единицы, характеризуется симптоматическим дискомфортом, рубцеванием, эмоциональными и психологическими страданиями, профессиональными последствиями и возможностью психических расстройств, таких как депрессия и самоубийство. По данным проекта Global Burden of Disease Project, распространенность акне составляет 9,4%, что делает его третьим по значимости и восьмым по распространенности заболеванием в мире.

Рубцевание постакне является необратимым значительным последствием вульгарных угрей, поражающим от 90 до 95 процентов пациентов с угревой сыпью независимо от тяжести, причем 30 процентов страдают от тяжелых рубцов. Атрофические рубцы часто неудовлетворительны с эстетической точки зрения, способствуя тяжелому эмоциональному дистрессу у пациентов с вульгарными угрями. Одним из основных движущих факторов для людей, обращающихся за лечением акне, является беспокойство по поводу рубцевания.

Оценка тяжести атрофических рубцов постакне имеет основополагающее значение для консультирования пациентов, выбора соответствующих методов лечения, оценки эффективности лечения и проведения научных исследований. Современные методы оценки тяжести атрофических рубцов после акне включают шкалы клинической оценки, такие как шкала ECCA (echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) и методы объективной визуализации, такие как высокочастотное ультразвуковое исследование.

Лечение атрофических рубцов постакне часто включает комбинацию методов, поскольку ни один метод лечения не может эффективно лечить все виды рубцов у каждого пациента. Однако на результат отрицательно влияют различные факторы, такие как состояние человека, типы имеющихся рубцов, выбранные методы лечения и парадигма сочетания этих лечебных процедур. До сих пор в литературе не было исследований или единого мнения относительно интервала между двумя вмешательствами.

Фракционный CO2-лазер

Более 20 лет лазерная шлифовка CO2 используется для лечения кожных заболеваний. Первоначально они использовались для лечения фотостарения, но теперь они используются для восстановления шрамов, вызванных травмами, операциями, ожогами и прыщами. Абляционная шлифовка предполагает использование энергии света для разрушения слоев кожи. Ткани, окружающие абляционную зону, термически коагулируют. После травмы репаративный механизм генерирует новый коллаген, эластические волокна и эпидермис. В более новых версиях CO2 используются фракционированные лазерные лучи, а не нефракционированные устройства. При этом столбцы клеток сохраняются, и эти необработанные столбцы способствуют омоложению кожи. Развитие нового коллагена и эпителия может улучшить внешний вид шрамов от угревой сыпи при применении фракционных лазеров. За последние несколько лет было сделано несколько достижений в использовании лазеров для лечения шрамов от угревой сыпи. Лечение шрамов от угревой сыпи значительно улучшилось за счет использования комбинаций методов.

Различные типы атрофических рубцов неодинаково реагируют на фракционный СО2-лазер. Шрамы от ледоруба, которые являются узкими и глубокими до глубоких слоев дермы или гиподермы, плохо реагируют на фракционный CO2-лазер. Напротив, прокатывающиеся рубцы и неглубокие рубцы коробчатого типа можно эффективно лечить с помощью фракционного CO2-лазера. Кроме того, лечебный эффект фракционного CO2-лазера является стабильным и длительным, и доказано, что он длится до трех лет после лечения. Общие побочные эффекты включают эритему, отек, поствоспалительную гиперпигментацию (PIH), боль, образование корок и шелушение.

Субцизия Orentreich разработала методику субцизии в 1995 году для лечения патофизиологии, лежащей в основе катящихся шрамов от угревой сыпи. Эти рубцы имеют широкий, волнообразный вид на поверхности кожи и не имеют четко очерченных краев рубцов товарного вагона и рубцов для колки льда. Роллинговые рубцы, несмотря на их поверхностный вид, являются результатом глубоких волокнистых прикреплений, соединяющих эпидермис с подкожным слоем. Субцизия предназначена для отделения этих волокнистых тяжей с минимальным повреждением поверхности кожи. Как правило, эта процедура поднимает вдавленный рубец до уровня окружающей кожи. Дэвид и Норман Орентрейх, изобретатели этой технологии, предполагают, что усиливающий эффект, наблюдаемый после субцизии, является продуктом двух отдельных процессов. Как только основание рубца освобождается от привязей, происходит мгновенное частичное возвышение. В течение нескольких недель после субцизии обычно обнаруживают дальнейшее увеличение вдавленного дефекта. Это последующее возвышение считается следствием реакции заживления раны, которая завершается отложением новой соединительной ткани под поверхностью рубца.

Subcision может обеспечить длительное улучшение текстуры шрамов от угревой сыпи, нанося минимальный ущерб поверхности кожи. Техника проста в исполнении и обычно хорошо переносится. Несмотря на возможность синяков и отеков, время восстановления короткое. Кроме того, необходимые материалы доступны по цене и общедоступны.

Нет никакой гарантии, что одна процедура субцикции приведет к значительному улучшению. Поскольку окончательный результат процесса зависит от индивидуальной индивидуальной реакции на заживление ран, иногда бывает трудно предугадать исход начальной терапии. Некоторым людям требуется много сеансов лечения или дополнительных процедур, таких как другие методы лечения атрофических рубцов, такие как шлифовка или инъекции наполнителей, для достижения оптимальных результатов.

Эритема, кровоподтеки, отек и дискомфорт являются типичными после субцизии и могут сохраняться в течение 1-2 недель. Другими необычными побочными эффектами являются образование кистозно-угревых поражений и гипертрофических или преувеличенных реакций.

Современные парадигмы в сочетании фракционного CO2-лазера и субцизионного лазера

Многочисленные исследования показали, что комбинация фракционного СО2-лазера и субцизии более эффективна, чем любое лечение по отдельности, при лечении атрофических рубцов постакне. В большинстве исследований субцизия выполнялась до лазерного лечения, при этом интервал между двумя процедурами варьировался от одновременного в один день до двух или трех недель. Недостаточно данных об эффективности и безопасности комбинаций терапии с различными интервалами между процедурами. Неизвестно, являются ли параллельные операции более эффективными, чем последовательные. Многочисленные побочные эффекты фракционного CO2-лазера в сочетании с субцизией были обнаружены в нескольких публикациях. Однако мало что известно о различиях между двумя комбинированными парадигмами с точки зрения побочных эффектов.

Гипотеза и цели

Основываясь на современных знаниях о процессе заживления ран и механизмах фракционного СО2-лазера и субцизии при лечении атрофических рубцов постакне, исследователи предполагают, что одновременная комбинация фракционного СО2-лазера и субцизии более эффективна, чем последовательная комбинация для лечения атрофических рубцов постакне. атрофические рубцы постакне. Заживление ран представляет собой динамический процесс, характеризующийся четырьмя отдельными, но перекрывающимися фазами: гемостаз, воспаление, пролиферация и ремоделирование. Фаза пролиферации, во время которой матрица из коллагена, эластина, гликозаминогликанов и других волокнистых белков продуцирует новую ткань, начинается через 4–21 день после травмы. Если последовательные модальности мешают пролиферативной активности друг друга, процесс заживления ран может быть остановлен или прогрессировать недостаточно. Кроме того, исследователи не ожидают существенной разницы между обоими подходами с точки зрения частоты и тяжести побочных эффектов; однако время простоя в группе последовательного комбинирования может быть больше, чем в группе одновременного комбинирования. Настоящее исследование предназначено для проверки вышеуказанной гипотезы, преследуя следующие конкретные цели:

Цель 1: сравнить эффективность и удовлетворенность пациентов одновременным и последовательным фракционным лазером CO2 плюс субцизия. С этой целью исследователи проведут лонгитюдное исследование пациентов с атрофическим рубцом постакне, чтобы выявить клинические улучшения и удовлетворенность пациентов в обеих группах лечения. Исходы оцениваются с помощью клинической оценки на основе оценки ECCA и биометрических данных с использованием HFUS.

Цель 2: сравнить безопасность одновременного и последовательного фракционного CO2-лазера плюс субцизия. С этой целью исследователи будут использовать популяцию пациентов в Задаче 1 для выявления и сравнения нежелательных явлений в обеих группах лечения.

Протокол лечения

Каждому пациенту будет проведено три сеанса субцизии в сочетании с фракционным СО2-лазером с интервалом между сеансами в 1 месяц. Левая сторона лица лечится одновременной комбинированной терапией, при которой фракционный СО2-лазер проводится сразу после субцизии. Правая сторона лица получает последовательную комбинированную терапию фракционным СО2-лазером через две недели после субцизии.

Перед процедурой

Участникам, имеющим в анамнезе инфекцию простого герпеса, назначают пероральные противовирусные таблетки, содержащие 400 мг ацикловира, два раза в день в течение пяти дней, начиная с двух дней до процедуры. Перед операцией крем с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином (EMLA, эвтектическая смесь местных анестетиков; AstraZeneca LP, Уилмингтон, Делавэр, США) наносят под окклюзию на 60 минут до удаления местных анестетиков. Непосредственно перед процедурой вводят пероральный анальгетик на основе парацетамола в дозе 500 мг.

субцизия

Субцизия проводится у всех участников с использованием иглы Nokor 181/2G (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, Нью-Джерси, США). Места операции стерилизуют спиртовыми салфетками и внутрикожно вводят 2% раствор лидокаина. После получения соответствующей анестезии игла Nokor вводится в кожу рядом с вдавленными рубцами и продвигается до тех пор, пока она не окажется точно под рубцом. Глубина введения находится на границе дермы и гиподермы. Сначала субцизионную иглу продвигают и отводят туннельным движением, чтобы проникнуть в фиброзную рубцовую ткань. Как только волокнистая масса достаточно раздроблена, игла скользит в направлении, параллельном поверхности кожи, чтобы отделить рубец от его привязей. При густоволокнистых рубцах используют несколько мест введения иглы, чтобы подрезать дефект под разными углами.

Лазер CO2 фракционный

Всем участникам проводят лазер FrCO2 (лазер eCO2 10 600 нм, Lutronic Corporation, Коян, Корея) на обеих сторонах лица последовательно с двухнедельным интервалом между сеансами для каждой стороны лица одним врачом, с параметрами в соответствии с предложенными режим в статическом режиме: размер пучка 120 мкм, пиковая мощность 30 Вт, энергия импульса 30-120 мДж, плотность 50-75 пятен/см2, за два прохода. При первом проходе обрабатывают только атрофические рубцы, используя схему квадрата или круга 4 мм, энергию импульса 100-120 мДж и плотность 50 пятен/см2 в статическом режиме работы. На втором проходе обрабатывается вся половина лица с использованием квадратного шаблона 12 мм, энергии импульса 30-40 мДж и плотности 75 точек/см2 в статическом режиме работы с перекрытием менее 10%.

После процедуры

Сразу после процедуры лица участников охлаждают влажными повязками с 0,9% раствором NaCl, а обработанную область накладывают стерильной марлей. После субцизии могут быть назначены мази с антибиотиками и пероральные антибиотики.

Статистический метод

Статистический анализ выполнен с использованием двоичного кода R 4.2.2 для macOS (Big Sur), Apple Silicon Mac (M1). Непрерывные переменные с нормальным распределением представлены как среднее (стандартное отклонение) и медиана (минимум-максимум) для переменных с аномальным распределением. Категориальные переменные резюмируются как частоты и проценты. Критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни-Уилкоксона используются, чтобы показать различия между зависимыми числовыми группами с нормальным распределением и без него соответственно. Парный t-критерий или знаковый ранг Уилкоксона используется для сравнения непрерывных переменных в одной и той же группе. Для дихотомических переменных при необходимости используется критерий хи-квадрат или критерий Фишера. Значение р менее 0,05 считается значимым.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИННОВАЦИЯХ И ТВОРЧЕСТВЕ

Лечение атрофических рубцов постакне как монотерапией, так и комплексным вмешательством представляет серьезную проблему для врачей. Что еще более важно, длительное время простоя и раздражающие нежелательные явления не позволяют пациентам соблюдать режим лечения в течение длительного времени. Этот проект и его методология представляют собой существенный сдвиг в стратегии комбинирования различных методов лечения атрофических рубцов постакне, что способствует повышению качества лечения и уменьшению побочных эффектов.

Уточнение в парадигме

В настоящее время существует два подхода к сочетанию фракционного СО2-лазера и субцизии: последовательная комбинация (при которой два вмешательства выполняются с интервалом от нескольких дней до нескольких недель) и одновременная комбинация. Каждая из этих стратегий имеет существенные недостатки. Период простоя после последовательного лечения продлевается, и его приверженность неудовлетворительна, поскольку пациенты должны совершать многократные визиты, отнимающие много времени, чтобы продолжить его. Поскольку предполагается, что одновременное лечение связано с более серьезным повреждением кожи и побочными эффектами, такими как боль и отек, одновременная комбинация остается ограниченной в обычной клинической практике. До сих пор не было исследований или консенсуса относительно интервала между двумя вмешательствами.

Наш проект представляет собой радикальное уточнение существующей парадигмы. Сравнивая эффективность и безопасность различных комбинированных стратегий, исследователи могут определить лучший комбинированный метод для эффективного лечения атрофических рубцов постакне.

Усовершенствованный метод объективной оценки

Помимо оценки лечения с использованием клинических шкал оценки (оценка ECCA) на основе фотографий, наш проект оценивает эффективность лечения путем измерения биометрических данных с использованием высокочастотного ультразвукового исследования.

До сих пор в большинстве публикаций использовались фотографии и интервью пациентов, получающих лечение, об их удовлетворенности терапевтическим эффектом для оценки шрамов от угревой сыпи и результатов лечения. Этот подход дает предварительную оценку лечения, хотя он субъективен и неточен. Было несколько отчетов о гистологических исследованиях, но они инвазивны. Этот диагностический пробел может быть заполнен высокочастотным ультразвуковым исследованием (ВЧУЗИ). Он используется в дерматологии более 20 лет для изучения и количественной оценки изменений кожи, связанных с различными заболеваниями. Эта технология визуализации позволяет точно измерить толщину кожи. Доказано, что ВЧУЗИ объективна, надежна и безопасна для пациента в ряде областей дерматологии, косметологии и эстетической медицины.

ВАЖНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

Наш проект имеет клиническое значение, поскольку он направлен на удовлетворение неудовлетворенных потребностей и позволит улучшить парадигму лечения с большей эффективностью, безопасностью и удобством.

Удовлетворение неудовлетворенной клинической потребности

Вульгарные угри являются третьим по тяжести заболеванием, а атрофические рубцы постакне поражают более 95% больных акне. Несмотря на недавний прогресс в лечении, у пациентов с атрофическим рубцом после акне исходы остаются неудовлетворительными. Существует несколько методов лечения атрофических рубцов постакне, основанных на таких соображениях, как состояние человека, имеющиеся типы рубцов и связанные с этим расходы. Тем не менее, лечение атрофических рубцов от угревой сыпи остается сложной задачей, поскольку для этого состояния не существует лучшей терапии. Следовательно, комбинации вмешательств становятся новой важной тенденцией и находят более широкое применение. Эти практические потребности подняли вопросы об аспектах комбинированной парадигмы, таких как сроки вмешательства, эффективность и безопасность.

Улучшение парадигмы лечения

Эффективность и безопасность представляют собой серьезные проблемы для лечения пациентов с атрофическими рубцами после акне, поскольку клинические улучшения требуют нескольких сеансов лечения и длительного периода наблюдения. Кроме того, часто возникают побочные эффекты, требующие длительного периода восстановления, которые вызывают раздражение или неприемлемы для некоторых пациентов. Однако улучшение внешнего вида рубцов иногда бывает скромным. Поскольку время вмешательства играет важную роль в сочетании различных терапевтических методов, сравнение одновременных и последовательных комбинаций помогает врачам выбрать более эффективную терапевтическую парадигму и, следовательно, улучшить результаты лечения.